孫 靜,劉玉婷

(首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系, 北京 100069; △通訊作者)

病理學(xué)是一門理論性和實踐性都很強的形態(tài)學(xué)學(xué)科,也是聯(lián)絡(luò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科?；A(chǔ)病理學(xué)教學(xué)分為總論和各論兩部分,總論闡述疾病的共同規(guī)律,各論講述各系統(tǒng)疾病的特殊規(guī)律[1]。由于教學(xué)學(xué)時的限制,教師通常不能講授所有系統(tǒng)的疾病。首都醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系在近幾年的教學(xué)中盡量做到全系統(tǒng)、廣覆蓋,并在近兩年擴(kuò)展了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的教學(xué)內(nèi)容。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是病理學(xué)課程中教學(xué)難度較大的章節(jié)之一,除了疾病種類較多、形態(tài)復(fù)雜外,疾病的發(fā)生還與其特殊的解剖位置和生理機(jī)能相關(guān)[2]。比如相同的病變發(fā)生在不同的部位,可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和后果;不同性質(zhì)的病變可導(dǎo)致相同的后果;病變定位和功能障礙之間密切相關(guān);除了一些共性的病變外,常見一些顱外器官所不具備的特殊病變表現(xiàn)等。鑒于其內(nèi)容的復(fù)雜性,在不同專業(yè)的學(xué)生中選擇不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式是很有必要的。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1.1 大班授課的長學(xué)制和五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

我校本科生中人數(shù)占比最多的是長學(xué)制和五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生。神經(jīng)系統(tǒng)疾病在該層次病理學(xué)教學(xué)大綱中占3學(xué)時(總學(xué)時45學(xué)時),講授內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)的基本病理變化;感染性疾病,如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎等;血管性疾病,如阻塞性腦血管病、腦出血等;變性疾病,如阿爾茨海默病、帕金森病等;神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等。教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生掌握常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸。教師在授課過程中需要拓展分子病理診斷在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷中的應(yīng)用,例如WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),讓學(xué)生認(rèn)識到現(xiàn)代病理學(xué)的發(fā)展已經(jīng)從器官、組織、細(xì)胞水平,深入亞細(xì)胞、蛋白、基因改變的層面[3]。此外,教師還需要結(jié)合病理學(xué)總論的炎癥、局部血液循環(huán)障礙、腫瘤等內(nèi)容進(jìn)行相互對應(yīng)的展開。以神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤膠質(zhì)瘤為例,學(xué)生通過對腫瘤章節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和實踐大概了解膠質(zhì)瘤固有的腫瘤共性特點,如異型性、浸潤性生長、難根治、易復(fù)發(fā)等。同時由于腫瘤的占位效應(yīng),患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、癲癇等癥狀,而且特定部位的腫瘤如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤可使患者視覺喪失,脊髓膠質(zhì)瘤導(dǎo)致患者肢體的疼痛、麻木以及肌力弱等,語言區(qū)膠質(zhì)瘤引起患者語言表達(dá)和理解的困難等。膠質(zhì)瘤分為WHO Ⅰ-Ⅳ級,不同級別的膠質(zhì)瘤預(yù)后差異顯著。彌漫星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級)患者的5年生存率約為51.6%,而高級別的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO Ⅳ級)患者的5年生存率僅約為6.8%。如果未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過不同級別膠質(zhì)瘤的病理變化特點,學(xué)生進(jìn)入臨床后就無法很好理解其臨床生物學(xué)行為。

病理學(xué)是我校長學(xué)制和五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課,每一屆學(xué)生的總?cè)藬?shù)在600人以上。每個專業(yè)授課分兩個教學(xué)班進(jìn)行,一個教室上課的學(xué)生人數(shù)100-300人不等。因此,病理學(xué)理論課基本上還是以大班授課方式為主,輔以多媒體課件、圖片、動畫等。教師在課堂上盡量多與學(xué)生互動,以幫助學(xué)生更好地理解課本知識。而實驗課是以每一個行政班為基礎(chǔ)上課,教師在課上多注重培養(yǎng)學(xué)生自主觀察神經(jīng)系統(tǒng)疾病的器官標(biāo)本和組織切片標(biāo)本的能力。除此以外,通常會在實驗課中開展CBL(case-based learning)教學(xué)方法,通過典型的臨床病例,結(jié)合臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學(xué)、病理學(xué)等輔助檢查資料,討論疾病的診斷、鑒別診斷以及臨床病理聯(lián)系等內(nèi)容。課堂中,教師注意調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和提升學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力,加深其對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展以及病理變化的深刻理解,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。學(xué)生還可以通過形態(tài)學(xué)數(shù)字虛擬平臺、BB平臺等網(wǎng)絡(luò)資源,拓寬理論課和實驗課的學(xué)習(xí)內(nèi)容,使其進(jìn)入臨床之前,對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理變化特點有更直觀、感性和全面的認(rèn)知。

1.2 小班授課的“階平班”專業(yè)

“階平班”是我校近兩年設(shè)置的一個新專業(yè),學(xué)制八年,本科直博。目標(biāo)是將學(xué)生培養(yǎng)為臨床高端復(fù)合型人才,需具有良好職業(yè)道德、人文素養(yǎng)、國際視野、科學(xué)研究和創(chuàng)新能力。前兩屆招生人數(shù)在20-30人,屬于小班教學(xué)模式。教學(xué)團(tuán)隊在教學(xué)方法上做了很多的探索,如PBL(problem-based learning)教學(xué)、BOPPPS(bridge-in,objective,pre-assessment,participatory learning,post-assessment and summary)教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等,鼓勵學(xué)生獨立思考問題,提升分析問題和解決問題的能力。教師通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料和病理變化之間的特殊關(guān)系,結(jié)合神經(jīng)病理診斷的前沿、分子病理學(xué)報告以及疾病研究的新進(jìn)展來設(shè)置學(xué)習(xí)內(nèi)容,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和科研思維。在傳統(tǒng)的組織形態(tài)學(xué)診斷基礎(chǔ)上,教師結(jié)合分子生物學(xué)檢測是病理學(xué)診斷最合理的模式,使其意識到病理學(xué)科的先進(jìn)性、與其他學(xué)科的交叉性以及病理學(xué)在疾病機(jī)制研究中的重要性。鼓勵學(xué)生自主查閱相關(guān)的文獻(xiàn),利用課余時間掌握病理學(xué)的技術(shù),對于學(xué)生今后課題的研究和論文的完成都大有裨益。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)

面向我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè),病理學(xué)系開設(shè)兩門課程,分別為病理學(xué)和分子病理學(xué)。病理學(xué)在第五學(xué)期開設(shè),授課內(nèi)容和方式等同五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生;在第八學(xué)期開設(shè)分子病理學(xué),神經(jīng)系統(tǒng)疾病占課時3學(xué)時(總學(xué)時18學(xué)時)。我校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)為五年制,旨在培養(yǎng)具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和科學(xué)研究潛能的高素質(zhì)專業(yè)人才,教學(xué)過程中側(cè)重學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和實驗技能的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生科研創(chuàng)新精神。在該課程的神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)教學(xué)中,教研室優(yōu)先推選學(xué)系內(nèi)具有高水平科研能力的神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域著名專家擔(dān)任授課教師。教師講授嚴(yán)重影響人類健康的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(阿爾茨海默病和帕金森病),讓學(xué)生了解變性類神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制、病理變化特點、臨床病理聯(lián)系以及科研領(lǐng)域的前沿?zé)狳c科學(xué)問題;鼓勵學(xué)生攻克醫(yī)學(xué)難題,培養(yǎng)學(xué)生為人類解除病痛,促進(jìn)人類健康的醫(yī)學(xué)科學(xué)家的意識和擔(dān)當(dāng)。由于這個階段的學(xué)生已經(jīng)具備一定的科研思維和能力,任課教師可以結(jié)合自己的科研工作,啟發(fā)學(xué)生,充分發(fā)揮科研反哺教學(xué)的作用,讓學(xué)生了解前沿領(lǐng)域的科研問題、養(yǎng)成學(xué)以致用和不斷開拓創(chuàng)新的綜合素質(zhì)[4,5]。

3 假肢矯形專業(yè)

假肢矯形專業(yè)隸屬于我校生工學(xué)院,為四年制本科學(xué)制。畢業(yè)后學(xué)生的主要就業(yè)單位為醫(yī)院、研究機(jī)構(gòu)、假肢與矯形和康復(fù)器械相關(guān)企業(yè)等。人體與運動系統(tǒng)病理學(xué)是面向該專業(yè)開設(shè)的一門特色病理學(xué)課程,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的內(nèi)容占4學(xué)時(總學(xué)時36學(xué)時)。與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相比,內(nèi)容明顯增多,充分突出了神經(jīng)系統(tǒng)疾病在該專業(yè)中的重要性。

假肢矯形專業(yè)隔年招生,招生人數(shù)基本在20人以下,屬于小班教學(xué)。我們在該專業(yè)中積極開展了PBL教學(xué),并探索了線上改良形式的教學(xué)模式[6]。PBL模式可以充分發(fā)揮問題在學(xué)習(xí)過程中的指導(dǎo)作用,提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性[7]。通過該模式的實踐,學(xué)生在臨床思維的訓(xùn)練中能夠舉一反三,并應(yīng)用到本專業(yè)的學(xué)習(xí)和未來從事的工作中。鑒于該專業(yè)學(xué)生的特點,教師需要講授神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞及其基本病變;脫髓鞘疾病的分類;阻塞性腦血管病、腦出血的病因及病理變化;多發(fā)性硬化癥的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化;神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類、膠質(zhì)瘤的分類及病理變化。增補的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的內(nèi)容重點突出運動系統(tǒng)病理學(xué)的特點,并且與學(xué)生未來工作的銜接更加密切。

以上幾個專業(yè)中,教學(xué)團(tuán)隊都是在大綱允許范圍內(nèi)盡量開展神經(jīng)系統(tǒng)疾病的講授內(nèi)容。而面向衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等專業(yè)的本科學(xué)生,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的內(nèi)容進(jìn)行了大幅縮減,有的專業(yè)只需了解兩種感染性疾病。

4 授課特色及發(fā)展趨勢

4.1 基礎(chǔ)-臨床融合,發(fā)揮我校神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域優(yōu)勢

基礎(chǔ)-臨床融合教學(xué)模式是通過基礎(chǔ)與臨床共同協(xié)作,提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,從而改善教學(xué)質(zhì)量[8,9]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院和附屬北京天壇醫(yī)院是全國乃至世界范圍內(nèi)的高水平神經(jīng)疾病?？漆t(yī)院,豐富的病種和領(lǐng)先的診療手段也決定了臨床病理科在該領(lǐng)域的診斷水平。病理學(xué)系長年進(jìn)行基礎(chǔ)-臨床融合模式的教學(xué)實踐和探索[10],近幾年邀請到宣武醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院臨床病理科的高級職稱師資加入神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)教學(xué)中,充分發(fā)揮我校附屬醫(yī)院優(yōu)勢臨床亞專科的特色,讓學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到更豐富、更典型的教學(xué)素材,更早接觸臨床醫(yī)生。因神經(jīng)系統(tǒng)自身的特殊性,病理學(xué)系尚缺乏更多典型的教學(xué)用肉眼標(biāo)本及鏡下切片。通過與臨床師資的交流協(xié)作,教學(xué)素材不斷完善和補充并應(yīng)用到教學(xué)過程中,切實提高了教學(xué)質(zhì)量。

4.2 科研反哺教學(xué),發(fā)揮我校神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域優(yōu)勢

我校神經(jīng)生物學(xué)是國內(nèi)建設(shè)較早,并在國內(nèi)外有一定影響力的學(xué)科,1998年成為全國首批五個神經(jīng)生物學(xué)博士授權(quán)點之一,擁有國內(nèi)頂級的科學(xué)家,在神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、血管性疾病、抑郁癥等研究領(lǐng)域具備非常強的實力[11]。每一屆的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)都會有學(xué)生選擇神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域的實驗室作為自己科研夢想開始的地方。病理學(xué)系在神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)中也有神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域的專家參與,在教學(xué)過程中結(jié)合自己的科研領(lǐng)域,充分發(fā)揮自己的科研優(yōu)勢,使教學(xué)內(nèi)容具備更強的基礎(chǔ)性、前沿性、時代性、交叉性和引領(lǐng)性。未來我們還計劃與神經(jīng)生物學(xué)的師資進(jìn)行更多的融合,探索多學(xué)科交叉教學(xué)新模式,培養(yǎng)新醫(yī)科背景下的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

4.3 明確教學(xué)目標(biāo),深化神經(jīng)系統(tǒng)疾病分層教學(xué)

分層教學(xué)是指層次教學(xué),是一種因材施教的方式,不僅包括分層的教學(xué)方式、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容,還包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)手段等[12,13]。病理學(xué)理論知識的講授過程通常與實驗課相輔相成。學(xué)生通過實驗課對病變器官標(biāo)本和組織切片標(biāo)本的觀察實踐,加深對病理學(xué)理論知識的理解,培養(yǎng)觀察問題、分析問題和解決問題的能力,構(gòu)建從宏觀到微觀、形態(tài)到功能、基礎(chǔ)到臨床的整體思維。隨著新時期下本科生培養(yǎng)能力目標(biāo)特別是素質(zhì)教育和人文教育目標(biāo)的提出,不同專業(yè)的學(xué)生之間病理學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容上會有不同的側(cè)重。一線教師需要明確不同專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo),對比培養(yǎng)方案,設(shè)置講授內(nèi)容及知識擴(kuò)展。我校學(xué)生專業(yè)層次較多,教師擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)未來的醫(yī)師科學(xué)家、臨床醫(yī)生、基礎(chǔ)科研人員等不同醫(yī)學(xué)人才的任務(wù)。在神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)過程中,我們也深深體會到這一點,通過教學(xué)團(tuán)隊的努力,依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病自身的一些特點,在不同專業(yè)分別設(shè)置學(xué)習(xí)不同疾病的類型,探索講解的難度和深度,達(dá)到分層教學(xué)的目的。

綜上所述,針對不同專業(yè)的學(xué)生,設(shè)置不同的教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容,是為了更好地結(jié)合學(xué)生將來的職業(yè)規(guī)劃,培養(yǎng)學(xué)生建立良好的臨床病理思維與科研思維能力,提升其對臨床實際問題的綜合分析與解決能力,從而加強醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。