程藝華 賀愛娟

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性皮膚淀粉樣變病；五味消毒飲；復(fù)方氟米松軟膏；尿素乳膏；封包

[中圖分類號] R597+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）07-0139-03

原發(fā)性皮膚淀粉樣變病（primary cutaneous amyloidosis，PCA）屬于代謝障礙性皮膚病，以淀粉樣蛋白沉積在正常皮膚內(nèi)為特征，皮疹可累及全身多個部位，表現(xiàn)為局限性發(fā)病或全身泛發(fā)[1]。目前，原發(fā)性皮膚淀粉樣變病尚無根治方法，臨床上以對癥治療為主，常規(guī)治療如口服抗組胺藥、外用糖皮質(zhì)激素等，療效欠佳。因臨床上常為慢性及復(fù)發(fā)性表現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量，本文報道原發(fā)性皮膚淀粉樣變病1例，運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，探究其療效，以期為臨床治療該疾病提供思路，并結(jié)合文獻(xiàn)對本病進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者女，29歲，背部及雙上臂密集褐色丘疹15+年。患者15+年前無明顯誘因出現(xiàn)背部及雙上臂褐色斑丘疹，皮損逐漸增多，向雙上肢遠(yuǎn)端、頸項部及腰部蔓延，無瘙癢，壓之不痛，未經(jīng)系統(tǒng)診治，因皮損范圍逐漸擴(kuò)大遂于我院門診就診。就診時癥見：口干，平素畏熱，喜冷飲，小便正常，大便偏干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，舌邊可見芒刺，舌體正常，苔白滑，脈數(shù)。患者既往體健，無過敏史，無相關(guān)家族史。?？茩z查：全身皮膚干燥，皮損區(qū)尤甚，雙上臂外側(cè)針尖至粟米樣褐色丘疹，背部皮膚增厚，可見密集成片的淡褐色、淡紅色丘疹，上覆鱗屑，皮損處均可見色素沉著、苔蘚樣變化，觸診膚質(zhì)稍硬。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見異常。病理組織示：（左側(cè)手臂）表皮籃網(wǎng)狀角化過度，棘層局部輕度海綿水腫，真皮乳頭見均質(zhì)紅染物質(zhì)，考慮淀粉樣物質(zhì)沉積，見圖1。

中醫(yī)診斷：松皮癬，濕熱蘊(yùn)膚證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性皮膚淀粉樣變病。

治療：給予患者復(fù)方氟米松軟膏（澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號HC20140031，規(guī)格：每克含匹伐酸氟米松0.2 mg，水楊酸30 mg）聯(lián)合尿素乳膏（上海世康特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083924，規(guī)格：10 g）封包。使用方法：溫水清潔濕潤患者皮膚，將上述兩種藥膏1∶1混合后均勻適量涂于皮疹上，使用一次性塑料保鮮膜覆蓋封包，2次/d，40 min/次。中藥內(nèi)服予五味消毒飲加減（免煎劑，廣東一方制藥公司），組方：連翹15 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，茯苓15 g，醋鱉甲10 g，半夏15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g。服用方法：熱水100 ml沖服，1劑/d，早晚分2次服用?；颊咧委?周后背部及雙上肢皮損顏色較前變淺，厚度變薄，患者自述無明顯口干，大便正常。目前仍在隨訪中?；颊咧委熐凹爸委熀?周背部皮損情況見圖2。

2 討論

原發(fā)性皮膚淀粉樣變以無內(nèi)臟受累區(qū)別于系統(tǒng)性的淀粉樣變病，僅表現(xiàn)為皮膚的病變，其病因尚不明確。國內(nèi)一項研究[2]對52例原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行分析，顯示與日光暴曬、搔抓、過敏相關(guān)，且原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者常合并有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎。一項研究表明[3]，原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者的特應(yīng)性皮炎患病率顯著升高，但這兩種疾病的內(nèi)在聯(lián)系尚不清楚。此外其發(fā)病可能與創(chuàng)傷、免疫及遺傳因素相關(guān)，張玉玲等[4]收集原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者與正常對照組外周血進(jìn)行OSMR基因測序，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析提示，該基因突變與原發(fā)性皮膚淀粉樣變患病有相關(guān)性，特別是p.Gly512Asp純合位點。原發(fā)性皮膚淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，學(xué)術(shù)界提出凋亡學(xué)說[5]及分泌理論[6]，但均不能完全闡明其發(fā)病機(jī)制。家族性發(fā)病的基因研究中，有報道顯示[7]，OSMRβ蛋白內(nèi)基因突變可能使OSMII型和IL-31R信號傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致基底層角質(zhì)形成細(xì)胞分化及半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶激活，并最終誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和淀粉樣蛋白沉積。在臨床表現(xiàn)上，不同分型的原發(fā)性皮膚淀粉樣變也存在一定差異，本例患者背部皮疹為1～3 mm的淡褐色、淡紅色丘疹，上覆鱗屑，融合成網(wǎng)狀，雙上臂外側(cè)皮疹為半球形深褐色丘疹，觸質(zhì)硬，密集成片，同時符合苔蘚樣淀粉變病和斑狀淀粉樣變病表現(xiàn)。診斷上，通過Nomland試驗陽性或組織病理上證實有淀粉樣蛋白沉積即可。綜合皮疹表現(xiàn)及病理結(jié)果，本例患者診斷明確。在預(yù)后上，原發(fā)性皮膚淀粉樣變有小概率向系統(tǒng)性淀粉樣變發(fā)展的可能[8]，故應(yīng)長期隨訪。

原發(fā)性皮膚淀粉樣變在西醫(yī)治療上一般選用對癥治療及美容方法，尚無根治手段。伴有瘙癢的患者可口服抗組胺藥物；局限型患者可選用手術(shù)、冷凍及CO2激光等；輕癥患者除上述方法，可加強(qiáng)外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素、維生素D3類衍生物等，也可聯(lián)合窄譜中波紫外線等光療；重癥患者可系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物及部分免疫抑制劑。隨著生物制劑在皮膚科疾病的應(yīng)用和發(fā)展，有報道[9]使用枸櫞酸托法替布治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變?nèi)〉昧肆己眯Ч?。也有研究[10，11]運用度普利尤單抗治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變，顯示效果較佳。但上述研究均屬于個案報告，其治療的作用機(jī)制和有效性還需進(jìn)一步驗證。本例患者皮疹面積較大，其皮膚干燥、增厚、質(zhì)硬，無明顯瘙癢，同時結(jié)合患者本人意愿，選用復(fù)方氟米松軟膏聯(lián)合尿素乳膏外用封包治療。復(fù)方氟米松軟膏屬于強(qiáng)效激素，有抗炎作用，同時包含促角化形成和角質(zhì)層松解的水楊酸，與尿素乳膏聯(lián)合使用，兩者協(xié)同促進(jìn)患者角質(zhì)層脫落，尿素乳膏中的凡士林、甘油等保濕成分也可以改善皮膚干燥癥狀。最后通過封包加強(qiáng)皮膚水合程度，促進(jìn)藥物吸收和滲透，加強(qiáng)藥效。