鄭宏 秦志華 陳曉麗 明湘虹 袁瑛

作者簡介：鄭宏，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：結(jié)核病的診治與預(yù)防。

通信作者：袁瑛，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：結(jié)核病的診治與預(yù)防。E-mail：x1986zq@163.com

【摘要】目的 探究肺結(jié)核合并乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性患者進(jìn)行抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的影響因素，以期為臨床預(yù)防抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷提供參考。方法 回顧性分析2020年9月至2023年6月南通市第六人民醫(yī)院收治的80例肺結(jié)核合并HBsAg陽性并進(jìn)行抗結(jié)核治療患者的臨床資料，根據(jù)治療1個月后有無發(fā)生藥物性肝損傷可分為損傷組（32例，有肝損傷）和未損傷組

（48例，無肝損傷）。將所有患者的臨床基線資料進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，篩選出肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者進(jìn)行抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的影響因素。結(jié)果 損傷組患者中年齡≥ 40歲、有糖尿病史、有肝臟病史及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、乙肝病毒脫氧核糖苷酸（HBV-DNA）水平過高的患者占比均高于無損傷組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥ 40歲、有糖尿病史、有肝臟病史及血清AST、ALT、TBiL、HBV-DNA水平過高均是肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的危險因素（均P<0.05）。結(jié)論 針對肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的危險因素包括年齡≥ 40歲、有糖尿病史、有肝臟病史及血清AST、ALT、TBiL、HBV-DNA水平過高，可根據(jù)上述因素及時評估患者病情及身體狀態(tài)，早發(fā)現(xiàn)及早預(yù)防，精準(zhǔn)預(yù)測以采取相應(yīng)治療措施，降低藥物性肝損傷對患者影響。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核 ; 乙型肝炎病毒表面抗原 ; 抗結(jié)核藥物 ; 肝損傷 ; 影響因素

【中圖分類號】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0109.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.035

肺結(jié)核是臨床較常見的結(jié)核分枝桿菌感染所致的一種呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，具有傳染性，其發(fā)病率較高。肺結(jié)核早期治療可取得滿意預(yù)后，疾病發(fā)展可對周圍組織造成損傷，增加肺部繼發(fā)感染、肺源性心臟病、胸腔積液、氣胸等，如未及時進(jìn)行治療，可嚴(yán)重威脅患者的正常生活及健康[1]。乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性表示患者體內(nèi)存在乙型肝炎病毒，患病后患者肝臟部位存在炎癥，且合并肺結(jié)核會增加治療難度，并進(jìn)一步影響患者健康[2]。針對肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者提供抗結(jié)核藥物治療時，常用的治療藥物包括吡嗪酰胺、異煙肼、利福平等，雖然藥物能夠準(zhǔn)確針對疾病進(jìn)行治療，但有部分患者治療后存在藥物性肝損傷情況，故而對其影響因素進(jìn)行分析，有利于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)來降低藥物性肝損傷風(fēng)險，確保患者健康及治療有效性[3]。鑒于此，本研究旨在對肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月至2023年6月南通市第六人民醫(yī)院收治的80例肺結(jié)核合并HBsAg陽性并進(jìn)行抗結(jié)核治療患者的臨床資料，根據(jù)治療后有無發(fā)生藥物性肝損傷可分為損傷組（32例，有肝損傷）和未損傷組（48例，無肝損傷）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018年）》 [4]中關(guān)于肺結(jié)核的相關(guān)診斷，經(jīng)HBsAg檢測結(jié)果呈現(xiàn)陽性；⑵藥物性肝損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)：單次檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>2×正常值上限（ULN）或血清總膽紅素（TBiL）>2×ULN為肝損傷[5]；⑶患者認(rèn)知及神經(jīng)功能正常，可自主表述自身意愿及控制活動；⑷病歷資料完整無遺漏缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷或精神疾病；⑵經(jīng)檢查確診惡性腫瘤疾病，且腫瘤組織存在擴(kuò)散表現(xiàn)；⑶妊娠期或哺乳期女性；⑷合并前列腺疾病的男性。本研究經(jīng)南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)實施。

1.2 檢測方法 采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min），取上層血清備用，采用自動生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，桂械注準(zhǔn)20172220142，型號：URIT-8036）測定血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、ALT及TBiL水平，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測乙肝病毒脫氧核糖苷酸（HBV-DNA）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。分析比較兩組患者性別、年齡、疾病史、治療情況（初次藥物治療、復(fù)次藥物治療和耐多藥結(jié)核治療）及血清AST、ALT、TBiL、HBV-DNA水平。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的單因素分析 損傷組患者中年齡≥40歲、

有糖尿病史、有肝臟病史及血清AST、ALT、TBiL、

HBV-DNA水平過高患者占比均高于無損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的多因素Logistic回歸分析 以肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行賦值，變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥40歲、有糖尿病史、有肝臟病史、血清AST、ALT、TBiL、HBV-DNA水平過高是肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的影響因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

肺結(jié)核是臨床感染科及呼吸內(nèi)科常見疾病，主要由肺部感染結(jié)核桿菌導(dǎo)致。肺結(jié)核疾病形成后患者可出現(xiàn)不同程度咳嗽、咳痰、痰中帶血或咳血等癥狀，疾病進(jìn)展下可出現(xiàn)低熱、乏力等癥狀，且由于疾病可通過患者咳嗽或打噴嚏進(jìn)行傳播，對其家庭及公共衛(wèi)生均會造成一定影響，因此，針對肺結(jié)核患者需要盡快隔離并給予相應(yīng)治療[6]。肺結(jié)核患者合并HBsAg陽性患者除了有肺結(jié)核癥狀以外，也會存在不同程度的肝細(xì)胞病理損害，缺乏有效干預(yù)情況下則會誘發(fā)慢性肝炎及肝硬化等疾病，嚴(yán)重威脅患者健康[7]。目前臨床針對肺結(jié)核患者多采用抗結(jié)核藥物治療，通過藥物作用針對結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行抑制和滅殺。而在針對肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者治療過程中，因治療周期較長，藥物或化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后會對肝臟造成一定的損傷情況，可增加治療難度并在一定程度上影響患者治療效果[8]。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥ 40歲、有糖尿病史、有肝臟病史及血清AST、ALT、TBiL、HBV-DNA過高是肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的獨立影響因素。年齡≥ 40歲的患者，其各項身體機(jī)能及狀態(tài)均會處于一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，身體機(jī)能、肝臟代謝及解毒功能明顯較青壯年弱，在處于疾病狀態(tài)下，各代謝臟器壓力驟增，從而發(fā)生藥物性肝損傷的概率相對較高[9]。臨床在制定化療方案時需要非常謹(jǐn)慎，選擇那些肝毒性較小的藥物，在治療過程中也密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能指標(biāo)，一旦出現(xiàn)輕微異常則及時處理；另外，應(yīng)指導(dǎo)患者健康飲食，多吃清淡的蔬菜和水果，增強(qiáng)運動，提高心肺功能，增強(qiáng)免疫功能。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，已經(jīng)累及各個器官，各個功能受到影響，且用藥時間較長，多種藥物聯(lián)合治療更易導(dǎo)致藥物性肝損傷，應(yīng)定時進(jìn)行糖化血紅蛋白、肝功能的檢測，并培養(yǎng)健康的運動習(xí)慣、調(diào)節(jié)飲食方案、控制體質(zhì)量，及時糾正血脂異常，應(yīng)根據(jù)患者情況給予對肝損傷較小的降血糖藥物進(jìn)行干預(yù)[10]。既往患脂肪肝或者病毒性肝炎患者的肝臟通常存在一定程度的損傷，可影響肝臟血流灌注，降低肝藥酶活性，導(dǎo)致藥物清除率較低，容易增高藥物性肝損傷的發(fā)生風(fēng)險。AST、ALT是肝細(xì)胞中的一種酶，當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷時，AST、ALT會釋放到血液中，導(dǎo)致AST、ALT水平上升；TBiL是肝損傷的主要實驗室指標(biāo)之一，TBiL的升高可能提示肝細(xì)胞損傷、肝細(xì)胞壞死或者肝細(xì)胞破壞，以及肝細(xì)胞外膽紅素的排泄障礙。因此臨床對該類人群進(jìn)行抗結(jié)核治療前應(yīng)檢查患者肝功能情況，并定期進(jìn)行肝功能檢查，應(yīng)在密切監(jiān)測下選擇對肝臟損傷較小的保肝藥物進(jìn)行治療，及時發(fā)現(xiàn)AST、ALT、TBiL等指標(biāo)的異常變化，及時停用對肝臟損害較大的藥物[11]。

HBV-DNA ≥ 1×103 IU/mL表明乙肝病毒（HBV）處于復(fù)制狀態(tài)，持續(xù)復(fù)制的HBV可促進(jìn)肝臟炎癥環(huán)境的形成，且慢性病毒感染可增加炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子及細(xì)胞表面標(biāo)志物水平，上調(diào)刺激分子的表達(dá)并觸發(fā)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致藥物超敏反應(yīng)的發(fā)生。因此，對于肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者在抗結(jié)核治療前，常規(guī)檢查HBV-DNA載量，當(dāng)HBV-DNA ≥ 1×103 IU/mL時，應(yīng)加用抗HBV的藥物來預(yù)防HBV-DNA載量過高，同時避免使用對肝損傷較大的藥品，避免接觸乙肝患者的血液和體液等，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不與他人共用個人衛(wèi)生用品。

綜上，肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后致藥物性肝損傷的影響因素包括年齡較大、有肝臟病史、血清AST、ALT、TBiL、HBV-DNA水平過高，及時做出相應(yīng)處理以規(guī)避藥物肝損傷風(fēng)險，可提高治療效果并為患者健康提供保障。但本研究中此類患者樣本量較少，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗證肺結(jié)核合并HBsAg陽性患者抗結(jié)核治療后藥物性肝損傷的影響因素。

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