黃 娟，汪渝婷，彭 穎，張 靜，李 旭，曾明輝△，楊 勇

（1. 四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川 成都 611530； 2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

目前監(jiān)測藥品不良反應(yīng)（ADR）的方式包括自愿報(bào)告和主動監(jiān)測。后者常用的有直接觀察法、病歷審查法和觸發(fā)工具法。美國健康促進(jìn)研究所于2009年推出全面觸發(fā)工具（GTT，第二版），GTT 為監(jiān)測藥品不良事件（ADE）的方法，可提高護(hù)理過程的安全性。觸發(fā)工具法是在病歷審查法的基礎(chǔ)上衍化發(fā)展而來的新型ADE 監(jiān)測方法。首先建立一套和ADE 相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)體系，包括ADE 相關(guān)的臨床表現(xiàn)、對癥治療措施或特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。審查者（醫(yī)師、護(hù)士、藥師）通過識別隨機(jī)病例中的相關(guān)指標(biāo)，再和ADE 進(jìn)行關(guān)聯(lián)，最終確認(rèn)ADE是否發(fā)生，從而獲得其真實(shí)發(fā)生率。觸發(fā)器是檢測ADE的線索。如觸發(fā)器“腎上腺素”，提示患者可能發(fā)生了過敏性休克，然后對病歷相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行審查，以確認(rèn)是否發(fā)生了ADE。運(yùn)用觸發(fā)管理工具對患者病歷進(jìn)行回顧性審查，確定可能的ADE，以提高審查效率和準(zhǔn)確率［1-2］。四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院（下文以“我院”代指）為省、市ADR 監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院，為尋找行之有效的ADR 上報(bào)機(jī)制，我院以改善ADR 報(bào)告上報(bào)工作為切入點(diǎn)，利用質(zhì)量管理工具和觸發(fā)管理工具，各進(jìn)行了1 輪持續(xù)改進(jìn)工作，探討了2 種管理工具在醫(yī)院ADR 上報(bào)工作改進(jìn)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 第1 輪改進(jìn)

基于PDSA［計(jì)劃（P）-實(shí)施（D）-學(xué)習(xí)（S）-處理（A）］循環(huán)并采用魚骨圖、甘特圖等質(zhì)量管理工具對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)與分析。其中采用魚骨圖進(jìn)行原因分析后，選擇評分大于80%的條目為主要原因。第1輪改進(jìn)時(shí)間為2017年1月至2019年12月。

原因分析：全面分析2016年醫(yī)院ADR 上報(bào)情況后，發(fā)現(xiàn)存在的問題主要為ADR 整體上報(bào)數(shù)量少，針對該問題，醫(yī)院組織相關(guān)人員從人員、機(jī)器設(shè)備、方法等多方面進(jìn)行分析［3］，統(tǒng)計(jì)出可能導(dǎo)致醫(yī)院ADR 報(bào)告數(shù)量少的原因（見圖1）。篩選出的主要原因?yàn)榕R床藥師參與度不足，醫(yī)師對ADR 認(rèn)識不到位，醫(yī)院無ADR 上報(bào)平臺。

圖1 我院ADR上報(bào)數(shù)量少原因魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of reason analysis for the small quantity of ADR reports in our hospital

計(jì)劃制訂：針對以上主要原因進(jìn)行對策擬訂，藥學(xué)部工作人員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等方面對項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)，并提出改進(jìn)措施，主要措施有將指標(biāo)分配到病區(qū)、每季度公布ADR 上報(bào)數(shù)量、完善ADR 上報(bào)流程等。利用甘特圖制訂計(jì)劃時(shí)間表，確定各部分責(zé)任人，按計(jì)劃實(shí)施。

實(shí)施與總結(jié)：2017年2月完成組織構(gòu)架和制度的建設(shè)工作，主要為整理、統(tǒng)計(jì)和分析2016年我院ADR 上報(bào)情況。2017年3月至11月，按甘特圖擬訂計(jì)劃（見表1）完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。其中，臨床藥師加強(qiáng)與臨床科室的溝通，主要為督促臨床科室主動、及時(shí)上報(bào)ADR，并給予必要的技術(shù)指導(dǎo)；多條途徑收集ADR，主要指通過開放獲?。∣A）平臺、微信群、QQ 群、電話等多條途徑收集；每季度定期在藥事管理會議上通報(bào)ADR 上報(bào)情況；召開專題講座和舉辦宣傳活動。2017年12月，總結(jié)ADR上報(bào)改進(jìn)效果，建立標(biāo)準(zhǔn)化上報(bào)流程（見圖2）。

表1 計(jì)劃制訂與實(shí)施甘特圖Tab.1 Gantt chart of plan formulation and implementation

圖2 ADR監(jiān)測和報(bào)告流程圖Fig.2 Flowchart of ADR monitoring and reporting

1.2 第2 輪改進(jìn)

與2016年相比，醫(yī)院2017年、2018年、2019年的ADR報(bào)告數(shù)量增多，但新的、嚴(yán)重ADR報(bào)告上報(bào)數(shù)量較少。藥學(xué)部工作人員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，查閱相關(guān)資料，運(yùn)用觸發(fā)管理工具進(jìn)行第2 輪改進(jìn)。第2 輪改進(jìn)的目標(biāo)為提高新的、嚴(yán)重ADR 上報(bào)數(shù)量，改進(jìn)時(shí)間為2020年1月至2022年12月。

觸發(fā)器：參考首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院研制的觸發(fā)器［4］，結(jié)合我院2016年至2019年的ADR 上報(bào)情況，得到14 條與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及用藥相關(guān)的觸發(fā)器［5］，詳見表2。

表2 觸發(fā)器及其陽性頻次Tab.2 Triggers and corresponding positive frequency

收集上報(bào)方式：各臨床科室均配備專職臨床藥師1 名，負(fù)責(zé)合理用藥及ADR 的監(jiān)管。臨床藥師在進(jìn)行臨床科室審方、查房、會診等藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)觸發(fā)器陽性時(shí)及時(shí)查看病歷，并與責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士溝通，若確定為ADR，則及時(shí)上報(bào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 7.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及兩因素方差分析法（Two-way ANOVA）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2021年、2022年觸發(fā)器陽性頻次均較2020年提升，詳見表2。［其中2022年與2021年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）］。表2中，WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLT為血小板計(jì)數(shù)，BUN 為血尿素氮，SCr為血清肌酐，ULN 為正常值上限，ALT 為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST 為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP 為堿性磷酸酶，TBiL 為總膽紅素，PG 為隨機(jī)血糖，GS 為葡萄糖注射液。2016年1月至2022年12月ADR 上報(bào)情況見表3，其中新的+ 嚴(yán)重ADR占比總體呈上升趨勢。

表3 2016年至2022年醫(yī)院ADR上報(bào)情況Tab.3 ADR reporting in the hospital from 2016 to 2022

3 討論

3.1 觸發(fā)器的應(yīng)用

2020年至2022年觸發(fā)器“使用魚精蛋白”和“使用納洛酮”未觸發(fā)。通過查找這2種藥品的使用情況，發(fā)現(xiàn)其在我院的使用量均較低，主要為介入科和急診科使用。介入科是在介入手術(shù)中使用魚精蛋白［6］，不易觸發(fā)觸發(fā)器。急診科使用納洛酮主要用于急性乙醇中毒［7］，非藥品所致，不會觸發(fā)觸發(fā)器。根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)院在2023年ADR 收集實(shí)踐中已刪除這2 個(gè)觸發(fā)器。在上報(bào)ADR 中除降糖藥引起的低血糖反應(yīng)外，也需關(guān)注非降糖藥（糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物等）引起的低血糖反應(yīng)［8］。觸發(fā)器中“使用甲硝唑/口服萬古霉素/蒙脫石散/雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌劑”可能治療抗菌藥物引起的相關(guān)性腹瀉，若此觸發(fā)器觸發(fā)，臨床藥師需查看患者是否發(fā)生抗菌藥物相關(guān)性腹瀉［9］。觸發(fā)器的應(yīng)用不僅有利于收集ADR，亦可加強(qiáng)抗菌藥物合理使用點(diǎn)評工作，促進(jìn)其合理使用［10］。

除“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”觸發(fā)器和“用藥”觸發(fā)器外，也可將“診斷”作為觸發(fā)器，如診斷為急性上消化道出血，可能使用引起消化道出血藥物；診斷為低血糖反應(yīng)，可能使用胰島素或引起血糖降低的藥物；診斷為骨髓抑制，可能使用致白細(xì)胞減少的藥物；診斷為肝功能異常，可能使用致肝損傷藥物；診斷為腎功能異常，可能使用致腎損傷藥物；診斷為過敏性皮炎，可能是藥品導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。每個(gè)臨床科室的專職臨床藥師在晨交班和醫(yī)囑審核時(shí)，查看該科室患者診斷，根據(jù)診斷作為觸發(fā)器也可提升ADR上報(bào)質(zhì)量，且可能大部分為嚴(yán)重ADR。但“診斷”觸發(fā)器可能與“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”觸發(fā)器、“用藥”觸發(fā)器有重復(fù)，使用50%GS或診斷為低血糖反應(yīng)，可能是使用了胰島素或其他降血糖的藥物?！霸\斷”觸發(fā)器還有待探索和完善。

3.2 PDSA 循環(huán)管理

以改善ADR 報(bào)告的上報(bào)情況為切入點(diǎn)，利用PDSA循環(huán)，通過計(jì)劃的制訂與實(shí)施，完善了ADR 監(jiān)測與報(bào)告的組織架構(gòu)，提高了醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測水平和素質(zhì)，健全了獎(jiǎng)懲機(jī)制，制訂了ADR 監(jiān)測制度和上報(bào)流程。PDSA循環(huán)管理提升了ADR 報(bào)告的上報(bào)數(shù)量；加強(qiáng)了醫(yī)、藥、護(hù)之間的溝通與交流，激發(fā)了藥師學(xué)習(xí)和運(yùn)用質(zhì)量管理工具的熱情，提升了其管理工具的運(yùn)用能力；形成了PDSA 的良性循環(huán)機(jī)制；使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)逐漸成為員工的自覺習(xí)慣和醫(yī)院文化的重要組成部分，也為PDSA 循環(huán)運(yùn)用于醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理奠定了基礎(chǔ)。

3.3 觸發(fā)管理工具

由于第1 輪PDSA 循環(huán)管理后，新的及嚴(yán)重ADR 報(bào)告仍較少，故第2輪運(yùn)用觸發(fā)管理工具改進(jìn)ADR上報(bào)工作。我院觸發(fā)管理工具的選擇和應(yīng)用參考文獻(xiàn)［11-12］并結(jié)合醫(yī)院工作情況，主要從“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”觸發(fā)器和“用藥”觸發(fā)器入手。通過觸發(fā)管理工具的應(yīng)用，我院ADR 上報(bào)數(shù)量和質(zhì)量均有所提升，且2020年至2022年新的和嚴(yán)重ADR 報(bào)告比例均逐年提升。但在上報(bào)過程中仍發(fā)現(xiàn)運(yùn)用觸發(fā)管理工具存在局限性，觸發(fā)器條目數(shù)應(yīng)包括但不限于本研究中的14 條觸發(fā)器，如導(dǎo)致血鉀、甲狀腺激素水平異常的藥物等尚未包括在內(nèi)，還需進(jìn)一步完善。

3.4 實(shí)踐效果

我院以改善ADR 報(bào)告上報(bào)為切入點(diǎn)，利用質(zhì)量管理工具和觸發(fā)管理工具持續(xù)改進(jìn)上報(bào)工作，完善了ADR 監(jiān)測和報(bào)告的相關(guān)制度和流程，將ADR 上報(bào)工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化，全面提高了醫(yī)院對ADR 發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、預(yù)警和分析處理的整體能力。同時(shí)，藥學(xué)相關(guān)人員運(yùn)用2種管理工具的能力得到提升，醫(yī)、藥、護(hù)之間聯(lián)系更緊密，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。