王伯麗,閻錫新,張魯濤,徐海博,晁靈善,曹 敬,婁小平

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450052;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

機(jī)械通氣作為一種生命支持技術(shù),常用于ICU危重患者的輔助通氣,但無論選擇何種機(jī)械通氣模式,患者在機(jī)械通氣后都會發(fā)生呼吸肌功能障礙,部分患者在接受機(jī)械通氣超過18 h后即可出現(xiàn),且隨著機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間的延長,患者的呼吸肌功能障礙會越發(fā)嚴(yán)重,而呼吸肌功能障礙是造成患者呼吸機(jī)依賴的主要原因[1-4]。相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)顯示,約有25%的危重患者會發(fā)生不同程度的呼吸機(jī)依賴,需要進(jìn)行多次自主呼吸試驗(yàn)或需要數(shù)日才能脫離呼吸機(jī)[5-6]。呼吸機(jī)依賴一旦發(fā)生,會導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長,對患者的身心造成極其嚴(yán)重的影響,且可增加 ICU和醫(yī)院病死率等[7-8]。目前研究認(rèn)為,吸氣肌訓(xùn)練使用漸進(jìn)阻力來加載吸氣肌,可有效增強(qiáng)患者的呼吸肌功能,改善患者呼吸肌功能障礙,有助于縮短患者的脫機(jī)時(shí)間,并提高撤機(jī)成功率[9-11],但針對患者吸氣肌訓(xùn)練的理想訓(xùn)練參數(shù)和技術(shù)尚未確定。本研究探討了從低強(qiáng)度的吸氣肌訓(xùn)練開始逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度的吸氣肌訓(xùn)練方式對呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)及呼吸功能的影響,以期為危重呼吸肌無力的患者提供新的吸氣肌訓(xùn)練策略。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合呼吸機(jī)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)以下表現(xiàn):a.機(jī)械通氣時(shí)間>48 h,脫機(jī)30～120 min后自主呼吸>35 min/次,SpO2<90%,PaCO2增加基線水平的20%,快速淺呼吸指數(shù)(RSBI)<105,心率>140次/min;b.機(jī)械通氣時(shí)間>48 h,脫機(jī)30～120 min后患者出現(xiàn)呼吸疲乏、缺氧、出汗、拒絕拔管,上機(jī)通氣愿望強(qiáng)烈;c.患者停機(jī)拔管之后的48 h內(nèi),病情持續(xù)惡化需再次插管進(jìn)行機(jī)械通氣。②機(jī)械通氣模式為輔助模式或支持模式。③患者存在自主呼吸且血流動力學(xué)穩(wěn)定。④患者臨床資料完整。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神意識混亂,情緒躁動,出現(xiàn)譫妄者;②肺葉萎縮,分泌物量大者;③存在惡性腫瘤、肝腎功能不全、重癥哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、有自發(fā)性氣胸史、胸部損傷、顱內(nèi)高壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、急性心力衰竭者;④存在神經(jīng)-肌肉造成的呼吸肌功能障礙者。

1.3一般資料 本研究獲得河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020-R101),嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2021年1月—2022年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU治療的呼吸機(jī)依賴患者90例,根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號,采用隨機(jī)字表法分為干預(yù)組與對照組各45例。干預(yù)組中7例和對照組中8例因數(shù)據(jù)丟失、失訪、同意書等原因未納入最終統(tǒng)計(jì),最終納入研究的2組患者的性別、年齡、入ICU前住院時(shí)間、APACHEⅡ評分、入ICU病因、合并癥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組呼吸機(jī)依賴患者一般資料比較

1.4干預(yù)方法

1.4.1對照組 給予常規(guī)干預(yù):①依據(jù)患者病情,參考《中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識》[10]制定營養(yǎng)方案,給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)以糾正營養(yǎng)失衡,其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持能量供給按實(shí)際體重25～30 kcal/(kg·d),蛋白供給按實(shí)際體重1.2～2.0 g/(kg·d)。②嚴(yán)格按照無菌操作流程進(jìn)行相關(guān)操作,嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施,預(yù)防院內(nèi)感染。③采用Start to moveASAP進(jìn)階式方案進(jìn)行康復(fù)干預(yù)[11]:從基礎(chǔ)情況、意識、平衡能力、肌力等級等方面對患者進(jìn)行評估,其中意識評估采用5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化問題(S5Q),包括睜開眼、看著我、張嘴伸出舌頭、搖頭或點(diǎn)頭、聽到數(shù)到5進(jìn)行皺眉;肌力根據(jù)肌力分級(MRC)評估;平衡能力根據(jù)坐到站、無支撐站立、無靠背支撐坐3種方式的積分進(jìn)行確定。根據(jù)患者的評估情況,從體位擺放、物理治療、床椅轉(zhuǎn)椅等方面將活動方案分為 Level 0～5共6個(gè)階段,從完全臥床的翻身和功能位的擺放到被動活動再到主動活動,活動從臥位—床上有靠背坐—床上無靠背坐—床邊坐—床邊站立—踏步—步行。物理治療包括肌肉電刺激、功率自行車、啞鈴操等,每天1～2次,每次累計(jì)20 min,每周5次。④自主呼吸實(shí)驗(yàn):將呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)為壓力支持通氣模式(PSV),PEEP 5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),通氣1 h,然后原參數(shù)機(jī)械通氣4 h,根據(jù)患者耐受程度,逐漸增加自主呼吸實(shí)驗(yàn)的時(shí)間,縮短常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)間,每次調(diào)整自主呼吸時(shí)間增加1～2 h,機(jī)械通氣時(shí)間縮短對應(yīng)的時(shí)間,直至完全脫機(jī)。

1.4.2干預(yù)組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上給予漸減式流阻負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練:①患者取45°半臥位,首先用壓力表測量人工氣道的氣囊壓力,保持壓力在25～30 cmH2O范圍內(nèi)。②無菌操作原則進(jìn)行口腔、鼻腔及人工氣道內(nèi)分泌物的吸引。③使用賽克公司X1型便攜式肺功能儀經(jīng)過濾器與氣管插管或氣管切開套管相連接測試用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣流量(PEF)、最大呼氣壓(MEP),根據(jù)測得數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練,最初選擇吸氣肌訓(xùn)練負(fù)荷為MIP的30%,如果患者不能完成30%的MIP負(fù)荷,則選擇患者能夠完成吸氣肌訓(xùn)練的最大漸減式流阻負(fù)荷。每天2次,每次完成30次吸氣肌訓(xùn)練,5次為一組,每組之間至少休息1min,每周訓(xùn)練5 d;負(fù)荷根據(jù)測試的MIP逐漸增加,每次增加1～2 cmH2O,最大不超過MIP的70%。吸氣肌訓(xùn)練過程中,出現(xiàn)以下情況時(shí)根據(jù)《中國呼吸重癥康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[12]終止訓(xùn)練:①在年齡最高心率預(yù)計(jì)值的70%以上,或在靜息心率的基礎(chǔ)上下降幅度>20%,或心率<40次/min或>130次/min;發(fā)生新的心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭。②收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg 或有直立性低血壓;平均動脈壓(MAP)<65 mmHg;新使用血管活性藥或增加血管活性藥物劑量。③呼吸頻率<5次/min或>30次/min或出現(xiàn)呼吸困難,SpO2<88%,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)FiO2≥60%;呼氣末正壓(PEEP)≥10 cmH2O。④出現(xiàn)人機(jī)對抗、昏迷;RASS鎮(zhèn)靜評分>2分,需要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑量;患者拒絕活動或不能耐受活動方案;存在其他預(yù)后險(xiǎn)惡的因素,或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀,或有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定骨折等。如果出現(xiàn)上述異常情況,給予病情分析,對癥處理。

1.5觀察指標(biāo) ①呼吸肌功能:干預(yù)前及干預(yù)7 d、14 d后采用床旁超聲中高頻率探頭檢測患者吸氣及呼氣末膈肌厚度,計(jì)算膈肌增厚率、膈肌移動度(曲線最高點(diǎn)及最低點(diǎn)的垂直距離)。②肺功能:干預(yù)前及干預(yù)7 d、14 d后分別采用賽克公司X1型便攜式肺功能儀檢測患者FVC、FEV1、MIP、PEF、MEP。③不良情緒:干預(yù)14 d、28 d后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者的不良情緒進(jìn)行評價(jià)。④ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計(jì)2組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者呼吸肌功能比較 2組干預(yù)前膈肌增厚率、膈肌移動度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);2組干預(yù)7 d、14 d后膈肌增厚率、膈肌移動度均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05),2組干預(yù)7 d后膈肌增厚率、膈肌移動度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),干預(yù)組干預(yù)14 d后膈肌增厚率、膈肌移動度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表2 2組呼吸機(jī)依賴患者干預(yù)前后膈肌增厚率比較

表3 2組呼吸機(jī)依賴患者干預(yù)前后膈肌移動度比較

2.22組患者肺功能比較 2組干預(yù)前FVC、MIP、FEV1、PEF、MEP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);2組干預(yù)7 d、14 d后FVC、MIP、FEV1、PEF、MEP均明顯升高(P均<0.05),且干預(yù)組FVC、MIP、FEV1、PEF、MEP均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組呼吸機(jī)依賴患者干預(yù)前后呼吸功能比較

2.32組患者抑郁、焦慮狀態(tài)評分比較 2組干預(yù)14 d后HAMA評分、HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 >0.05);干預(yù)28 d后,2組HAMA評分、HAMD評分均明顯低于干預(yù)14 d后(P均<0.05),且干預(yù)組HAMA評分、HAMD評分均明顯低于對照組(P均<0.05) 。見表5。

表5 2組呼吸機(jī)依賴患者干預(yù)14 d和28 d后HAMA評分和HAMD評分比較分)

2.42組患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較 干預(yù)組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及呼吸機(jī)使用時(shí)間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組呼吸機(jī)依賴患者ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)過程中,干預(yù)組腹瀉、呼吸道感染發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05) 。見表7。

表7 2組呼吸機(jī)依賴患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

呼吸機(jī)依賴是機(jī)械通氣的常見情況,機(jī)械通氣本身能誘發(fā)膈肌等主要呼吸肌漸進(jìn)性功能不全,主要為呼吸機(jī)輔助過度導(dǎo)致的廢用性萎縮或呼吸機(jī)輔助不足導(dǎo)致的負(fù)荷性損傷。膈肌為主要的呼吸肌,其對維持呼吸功能至關(guān)重要,廢用相關(guān)的膈肌厚度下降和過度收縮后損傷相關(guān)的厚度增加均可導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長,膈肌功能不全是造成患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴的重要原因[13-14]。有研究表明,膈肌增厚率<10%及>30%時(shí),可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間,而膈肌增厚率保持在10%～30%之間時(shí)可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間[15]。關(guān)于膈肌增厚率、膈肌移動度預(yù)測脫機(jī)成功率的分析顯示,橫膈肌的超聲功能障礙與拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),膈肌增厚率高于29%、膈肌移動度>1 cm的患者拔管成功率很高,膈肌增厚率、膈肌移動度可以預(yù)測成功脫離機(jī)械通氣的概率[16-17]。

吸氣肌訓(xùn)練能有效增強(qiáng)膈肌和輔助吸氣肌的肌肉力量和耐力,但關(guān)于吸氣肌訓(xùn)練最佳干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)對象、參數(shù)設(shè)計(jì)等仍處于探索階段。機(jī)械彈簧加載閾值裝置吸氣肌訓(xùn)練為吸氣肌訓(xùn)練中最有效的抗阻方式之一,其是一種基于壓力的負(fù)荷裝置,用于機(jī)械通氣脫機(jī)失敗患者可提高呼吸肌的力量和耐力,但是該方法需要較大的壓力負(fù)荷。有研究發(fā)現(xiàn),簡單的機(jī)械裝置只提供9～41 cmH2O的訓(xùn)練壓力,而非常虛弱的患者無法耐受9 cmH2O的訓(xùn)練壓力[18]。ICU患者的吸氣肌力一般較弱,患者不能忍受呼吸肌肉的持續(xù)負(fù)荷而造成的疲勞,而且也不能觸發(fā)吸氣肌訓(xùn)練的阻力負(fù)荷,致使不能完成負(fù)荷訓(xùn)練。電子設(shè)備可以提供更廣泛的訓(xùn)練壓力(1～200 cmH2O),從而滿足吸氣力量微弱患者進(jìn)行吸氣訓(xùn)練。Bissett等[19]研究認(rèn)為,呼吸機(jī)依賴期進(jìn)行每天進(jìn)行1次高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練(強(qiáng)度最小為MIP的50%),不僅可以改善吸氣肌的力量,還可以改善患者的生活質(zhì)量。Chang等[20]報(bào)道,呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度從最初MIP的10%開始逐漸增加到40%的吸氣肌訓(xùn)練可以改善長期依賴呼吸機(jī)的患者的呼吸肌強(qiáng)度和氧合功能。本研究中干預(yù)組患者訓(xùn)練前MIP等呼吸功能指標(biāo)相對低,采用電子吸氣肌訓(xùn)練設(shè)備,通過過濾器與氣管插管或氣管切開套管相連,負(fù)荷施加形式為錐形流阻,最初選擇吸氣肌訓(xùn)練負(fù)荷為MIP的30%,如果患者不能完成 30%的吸氣肌訓(xùn)練負(fù)荷,則選擇患者能夠完成吸氣肌訓(xùn)練的最大漸減式流阻負(fù)荷,每天2次,每次完成30次吸氣肌訓(xùn)練;訓(xùn)練期間根據(jù)患者的肺功能逐漸增加負(fù)荷,每次增加1～2 cmH2O,最大不超過吸氣肌訓(xùn)練的70%。結(jié)果證實(shí)患者的依從性高,可以提高呼吸機(jī)依賴患者的膈肌增厚率、膈肌移動度,改善呼吸功能,縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。

目前研究認(rèn)為,呼吸機(jī)依賴與患者的不良情緒密切相關(guān),因?yàn)榛颊唛L期在一個(gè)密閉環(huán)境中,自主活動降低,對外界的感知下降,給患者帶來巨大的精神壓力,使內(nèi)心處于焦慮、抑郁狀態(tài),增加了撤機(jī)難度[21-22]。本研究中發(fā)現(xiàn),干預(yù)組患者吸氣肌訓(xùn)練28 d后的焦慮和抑郁評分顯著低于對照組,可能與吸氣肌訓(xùn)練可以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU住院時(shí)間相關(guān),間接影響到患者的情緒變化。

綜上所述,低強(qiáng)度漸減式流阻負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練可以改善ICU住院呼吸機(jī)依賴患者的呼吸肌和肺功能,減輕患者不良情緒,縮短住院時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生,為危重呼吸肌無力的患者提供了新的吸氣肌訓(xùn)練強(qiáng)度參數(shù)。但本研究為小樣本量、單中心研究,需要多中心、隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步評估漸減式流阻負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練策略的可行性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。