周騰騰,左 靜,李來有,劉志敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是目前腫瘤患者長期輸注抗生素、化療藥物、全胃腸外營養(yǎng)液常采用的通路,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈,該方法具有安全可靠、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),在臨床應(yīng)用越來越廣泛[1]。超聲引導(dǎo)下改良賽丁格(MST)技術(shù)不僅使PICC置管成功率大大提高,而且具有減少反復(fù)穿刺、保護(hù)外周血管的作用,使患者舒適度得以提升[2]。早在2008年,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院即開展超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良MST技術(shù),發(fā)現(xiàn)其雖優(yōu)點(diǎn)諸多,但由于使用擴(kuò)皮技術(shù)使傷口愈合緩慢、滲血率高、導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)增多,加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故如何減少出血量,最大限度維護(hù)患健康,提高穿刺技術(shù)成為迫在眉睫的問題。2001年Selby等[3]使用血管鉗鈍性分離皮下脂肪并引出PICC導(dǎo)管,建立2～3 cm皮下隧道,為29例患者成功置管,且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,由此提出皮下隧道式穿刺置管方法。皮下隧道式PICC是在常規(guī)PICC基礎(chǔ)上于穿刺部位增加一條皮下隧道,經(jīng)隧道針引出導(dǎo)管,將導(dǎo)管位置轉(zhuǎn)移至適宜出口位置的一種置管方法,該方法能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。因此,本研究觀察了皮下隧道式穿刺法在改良MST技術(shù)PICC置管中的應(yīng)用效果,以改進(jìn)PICC置管技術(shù),減輕患者痛苦,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤;②患者無精神類疾病,意識清楚,年齡≥18歲;③患者符合《經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管操作技術(shù)專家共識》[6]中PICC置管適應(yīng)證,患者需輸注高滲、高濃度藥物及細(xì)胞毒性藥物、刺激性藥物,外周靜脈通路缺乏,需長期靜脈輸液或反復(fù)輸血;④患者及家屬在研究前均知曉并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在未緩解深靜脈血栓及凝血功能障礙者;②合并嚴(yán)重心血管疾病,如房顫、肺心病、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯者;③穿刺部位局部感染,有破損、瘢痕、外傷以及放療史者;④有上腔靜脈綜合征、血管外科手術(shù)史、腫瘤壓迫血管或外周嚴(yán)重水腫者;⑤確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥者;⑥確診或懷疑對硅膠材質(zhì)過敏者;⑦有乳腺癌根治術(shù)術(shù)側(cè)肢體或腋下淋巴結(jié)清掃者;⑧同時(shí)參加其他臨床研究者。

1.3一般資料 選取2022年5月—2023年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院接受改良MST技術(shù)PICC置管術(shù)的100例惡性腫瘤患者為研究對象,按隨機(jī)數(shù)表法分為2組:對照組男28例,女22例;年齡29～73(61.4±5.8)歲;體質(zhì)指數(shù)18～26(22.23±2.15)kg/m2;腫瘤類型:肺癌14例,肝癌9例,乳腺癌8例,胃癌10例,其他9例;穿刺肢體:右上肢31例,左上肢19例;穿刺血管:貴要靜脈40例,肱靜脈10例。觀察組男26例,女24例;年齡29～75(63.4±5.2)歲;體質(zhì)指數(shù)18～26(22.14±2.04)kg/m2;腫瘤類型:肺癌13例,肝癌12例,乳腺癌6例,胃癌11例,其他8例;穿刺肢體:右上肢30例,左上肢20例;穿刺血管:貴要靜脈42例,肱靜脈8例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021144)。

1.4方法 采用山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式后端裁剪MST型單腔PICC導(dǎo)管、Site Rite5超聲儀(Bard,USA)、MST微插管鞘套件、一次性PICC置管包、微創(chuàng)隧道穿刺針,遵循2021年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)修訂的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》,首先使用B超評估2組患者靜脈情況,確定導(dǎo)管出口位置并標(biāo)記,然后在B超引導(dǎo)下聯(lián)合MST技術(shù)行PICC置管,患者置管后24 h勿劇烈運(yùn)動(dòng)、長期下垂,如有胳膊酸脹,可輕微握拳。

1.4.1觀察組 采用皮下隧道式穿刺法置管:消毒皮膚,建立無菌屏障,選擇合適導(dǎo)針架,在B超引導(dǎo)下,穿刺針進(jìn)入血管后緩慢送入導(dǎo)絲10～15 cm,回撤穿刺針,在穿刺點(diǎn)旁進(jìn)行局部麻醉,再沿隧道走形設(shè)計(jì)進(jìn)行局部麻醉,經(jīng)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲方向向外上、向下分別擴(kuò)皮2～3 mm,肥胖患者以擴(kuò)皮刀切開全層皮膚0.5～1 cm,使用彎鉗做鈍性分離,以保證隧道針與導(dǎo)管于同一出口匯合,兩者間隙無筋膜組織,否則易引起導(dǎo)管在皮下打折、彎曲;隧道針穿刺點(diǎn)使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮1～2 mm,利于隧道針通過皮下組織建立皮下隧道;將擴(kuò)張器及導(dǎo)入鞘沿導(dǎo)絲緩慢送入血管,按壓穿刺點(diǎn),撤出導(dǎo)絲與擴(kuò)張器,緩慢勻速送入導(dǎo)管至預(yù)定長度,退出導(dǎo)入鞘;探查頸內(nèi)靜脈,初步判斷導(dǎo)管是否移位;實(shí)施PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位,描記體表Ⅱ?qū)?lián)心電圖,觀察P波變化;送導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤0.5～1 cm,勻速撤出支撐導(dǎo)絲;隧道針自導(dǎo)管出口逆行穿刺,由血管穿刺點(diǎn)穿出,保持隧道針兩端均在皮膚組織外,連接PICC導(dǎo)管末端與隧道針導(dǎo)管接口端,操作者一手固定PICC導(dǎo)管,另一手于導(dǎo)管出口位置全部拉出隧道針,保持導(dǎo)管置入總長度不變,置入總長度為靜脈穿刺點(diǎn)與右心房交界處和皮下隧道之間的距離[4];修剪導(dǎo)管長度使導(dǎo)管保留體外6 cm,以便安裝減壓套筒、延長管及正壓接頭;兩穿刺點(diǎn)及周圍皮膚清創(chuàng),使用無菌紗布止血,沿血管穿刺點(diǎn)切口表面快速均勻涂抹醫(yī)用組織膠水,以無菌鑷子維持切口表面對合5～15 s,待醫(yī)用組織膠水完全固化成膜后,再對導(dǎo)管出口涂抹少量醫(yī)用組織膠水待干;兩穿刺點(diǎn)分別以2 cm×2 cm紗布加壓,并以無菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。

1.4.2對照組 采用改良MST技術(shù)行PICC置管:血管穿刺成功后送入導(dǎo)絲10～15 cm,局麻后擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲向外上擴(kuò)皮2～3 mm,將擴(kuò)張器及導(dǎo)入鞘沿導(dǎo)絲緩慢送入血管,余步驟不進(jìn)行皮下隧道的建立,其余同觀察組。常規(guī)按壓穿刺點(diǎn)30 min。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1穿刺情況 比較2組一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬法(VAS)[7]評估,評分范圍0～10分,0分為無痛,10分為劇烈疼痛。

1.5.2出血量 參考文獻(xiàn)[8]評估2組置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量,擴(kuò)皮后用8層2 cm×2 cm的無菌紗布壓迫止血,每層紗布的浸濕面積<1/2為少量出血,>1/2或<1塊為中量出血,紗布浸濕1塊或1塊以上為大量出血。

1.5.3并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察置管后1個(gè)月內(nèi)有無過敏性皮炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生,并計(jì)算其總發(fā)生率。過敏性皮炎:穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)皮疹、斑點(diǎn)、瘙癢等癥狀;導(dǎo)管堵塞:導(dǎo)管流量12 mL/min,按靜脈點(diǎn)滴12或20滴計(jì)算,導(dǎo)管最大流速為180～240滴/min,低于此標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管堵塞;導(dǎo)管移位:經(jīng)X射線檢查導(dǎo)管從穿刺點(diǎn)移出長度≥1 cm;導(dǎo)管相關(guān)感染:穿刺部位出現(xiàn)紅腫、壓痛癥狀,血培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性或真菌血癥;血栓性靜脈炎:靜脈壓升高,超聲檢查局部血流信號消失或部分缺失,加壓后管腔不能壓扁。

1.5.4PICC維護(hù)次數(shù)及滿意度 記錄2組置管1個(gè)月內(nèi)維護(hù)次數(shù);置管1個(gè)月后參考文獻(xiàn)[9]滿意度調(diào)查表評估2組患者滿意度,包括醫(yī)護(hù)人員操作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、治療舒適度、治療效率,分?jǐn)?shù)越高滿意度越高,Cronbachα系數(shù)0.802。

2 結(jié) 果

2.12組穿刺情況比較 2組一次穿刺成功率與穿刺時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),但觀察組疼痛VAS評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組惡性腫瘤患者PICC置管穿刺情況比較

2.22組置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量比較 觀察組置管后24 h穿刺點(diǎn)少量出血率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組惡性腫瘤患者PICC置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量情況比較 例(%)

2.32組置管后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組置管后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為8%,明顯低于對照組的24%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組惡性腫瘤患者PICC置管后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組PICC維護(hù)次數(shù)及滿意度比較 2組護(hù)理滿意度調(diào)查表中服務(wù)態(tài)度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05),護(hù)理滿意度調(diào)查表中操作質(zhì)量、治療舒適度、治療效率評分及總分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組惡性腫瘤患者PICC維護(hù)次數(shù)及滿意度比較

3 討 論

惡性腫瘤患者需長期靜脈輸注藥物治療,藥物對靜脈血管具有一定刺激,可導(dǎo)致各種不良反應(yīng)發(fā)生,干擾正常治療進(jìn)展,不利于疾病轉(zhuǎn)歸[10]。PICC置管能有效減輕藥物對機(jī)體組織的損害,減少反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦,使患者獲得較高治療效率[11]。

MST技術(shù)具有保護(hù)血管、減少反復(fù)穿刺和減輕患者痛苦等特點(diǎn)。但血管與皮膚穿刺點(diǎn)位置相同,穿刺針直接穿刺血管,針尖在皮下沒有潛行,會(huì)對血管造成機(jī)械性切割損傷。且穿刺鞘管徑粗大,大于PICC管徑,鞘芯撤出后,血液會(huì)從PICC管四周滲出,增加感染機(jī)會(huì)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。改良MST技術(shù)即微插管鞘技術(shù),利用套管針或小號針頭靜脈穿刺,經(jīng)套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲,拔出套管或穿刺針,再利用手術(shù)刀片擴(kuò)張皮膚后將帶有擴(kuò)張器的插管鞘沿導(dǎo)絲送入血管,撤出導(dǎo)絲、擴(kuò)張器,經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管,有利于為患者創(chuàng)造治療及搶救條件[13]。改良后的MST技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于超聲引導(dǎo)下使PICC操作更簡單安全,并發(fā)癥更少,導(dǎo)管留置時(shí)間更長,可提高長期輸液患者尤其是輸入刺激性強(qiáng)藥物患者的治療舒適性,置管位置由肘下移到肘上,肢體活動(dòng)自如,可減少因活動(dòng)引起的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生[14]。有研究表明,相對直接穿刺,改良后的MST技術(shù)操作成功率更高[15]。徐春貽等[16]研究表明,改良MST技術(shù)可縮短操作時(shí)間,提高一次穿刺成功率,成功率約95.28%,減少24 h出血量,減輕患者痛苦。但改良MST技術(shù)需使用刀片擴(kuò)張皮膚,使傷口愈合緩慢,穿刺點(diǎn)出血率增高。

皮下隧道式穿刺法是一種通過建立皮下隧道,使血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口保持一定距離,導(dǎo)管出口始終處于適宜位置的PICC置管方法[17]。該方法使導(dǎo)管出口與血管穿刺點(diǎn)位置錯(cuò)開,同時(shí)皮膚組織收縮還能壓迫針眼,可減少穿刺點(diǎn)出血、滲液,控制感染。李蘭等[18]研究顯示,隧道式PICC置管安全性高,能減少出血,減輕患者痛苦。本研究結(jié)果顯示,2組一次穿刺成功率與穿刺時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組疼痛VAS評分和置管后24 h穿刺點(diǎn)少量出血率高于對照組。說明皮下隧道式穿刺法在建立皮下隧道時(shí)不會(huì)增加穿刺時(shí)間,可減少穿刺點(diǎn)出血量,但建立皮下隧道為有創(chuàng)操作,仍會(huì)刺激皮下組織,增加患者疼痛感。因此,在建立皮下隧道過程中需動(dòng)作輕柔,避免損傷血管與導(dǎo)管,密切關(guān)注患者反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組高于對照組,說明皮下隧道穿刺法穿刺置管。本研究結(jié)果還顯示,觀察組置管后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,說明皮下隧道穿刺法置管能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。其主要原因?yàn)?皮下隧道置管可減少滲出液對皮膚的刺激,使過敏性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低;建立皮下隧道能分離開血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口,使管道摩擦力更高,利于固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管移位,同時(shí)隧道外的皮膚產(chǎn)生彈性回縮力可起到固定導(dǎo)管作用,減少導(dǎo)管活動(dòng)度,降低其移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與Giustivi等[19]研究結(jié)果相符。皮下導(dǎo)管增加微生物沿導(dǎo)管逆行難度,使感染風(fēng)險(xiǎn)下降。導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管尖端位置有關(guān),導(dǎo)管移位率降低后,堵塞率相應(yīng)降低[20]。皮下隧道PICC穿刺點(diǎn)管腔直徑粗大,能減少血管壁反復(fù)機(jī)械摩擦,從而減少靜脈炎發(fā)生。因此,在進(jìn)行PICC置管前,利用超聲設(shè)備評估患者血管條件,對導(dǎo)管與靜脈直徑之比較大者,優(yōu)先考慮皮下隧道穿刺,確?；颊攉@得最大化利益。

本研究結(jié)果還顯示,皮下隧道置管穿刺點(diǎn)滲血、滲液少,可減少導(dǎo)管因滲血、滲液污染導(dǎo)致的維護(hù)次數(shù)。另外皮下隧道方向與血管走向一致,導(dǎo)管位于上臂,可提高患者活動(dòng)度,增加患者舒適感,同時(shí)并發(fā)癥的降低使其痛苦減輕,治療效率和安全得到保證,進(jìn)而患者滿意度較高。劉齊芬等[21]研究顯示,皮下隧道式穿刺法引導(dǎo)下置入PICC患者疼痛評分、舒適度高于超聲引導(dǎo)下置入PICC患者,并發(fā)癥發(fā)生率低于超聲引導(dǎo)下置入PICC患者,與本研究結(jié)果相符。

綜上所述,皮下隧道式穿刺法在改良MST技術(shù)PICC置管中的應(yīng)用效果十分顯著,可減少穿刺點(diǎn)出血量和PICC置管維護(hù)次數(shù),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高患者滿意度、舒適度。但由于本研究樣本量和時(shí)間限制,此結(jié)論需通過更大樣本量進(jìn)行臨床驗(yàn)證,促進(jìn)皮下隧道法置管流程的進(jìn)一步優(yōu)化與完善。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。