王 梅,趙亦欣,季 紅,*

(1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

妊娠期高甘油三酯性急性胰腺炎(HTGP)是發(fā)生于妊娠期的一種急腹癥,主要由于妊娠期高甘油三酯血癥使胰酶被激活對胰腺及周圍組織自身消化所致的一種急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。甘油三酯被脂肪酶分解成大量的游離脂肪酸,對胰腺毛細血管造成損傷,導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙,使HTGP更易重癥化[1]。HTGP具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、易誤診、易反復(fù)發(fā)作、母嬰病死率高、預(yù)后差等特征[2-4]。近年來,隨著生育政策的改變和生活條件的提升,妊娠期HTGP發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[5-6]。精心規(guī)范的護理對于預(yù)防妊娠期HTGP重癥化和促進患者早日康復(fù)具有重要的臨床意義。目前關(guān)于HTGP重癥患者護理方面的文獻相對較少,缺少專業(yè)規(guī)范化的護理要點和經(jīng)驗。本研究回顧分析5例妊娠期HTGP患者的臨床資料,總結(jié)臨床護理要點,以期為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集并分析2022年7月1日～2023年7月31日5例妊娠期HTGP重癥患者的臨床資料,均有腹痛、惡心、嘔吐癥狀,年齡27～42歲;孕周25+3～30+4周;合并妊娠期糖尿病2例,合并妊娠期高血壓2例;既往有急性重癥胰腺炎病史1例;其中初產(chǎn)婦1例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。5例患者均因劇烈腹痛可疑早產(chǎn)急診收入產(chǎn)科。入院生命體征:體溫36.3～38.5 ℃,心率86～142次/min,呼吸24～34次/min,收縮壓71～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),動脈壓49～57 mm Hg,中心靜脈壓2～5 mm Hg,尿量5～25 ml。入院查體:4例腹肌強直,全腹壓痛、反跳痛明顯;1例腹肌緊張,全腹脹痛,上腹部劇烈壓痛;采用數(shù)字疼痛評分法進行疼痛評估,評分6～10分。實驗室檢查顯示:血清淀粉酶389～2239 U/L,血清脂肪酶286～1330.52 U/L,甘油三酯23.52～43.29 mmol/L,血糖13.5～22.2 mmol/L,血pH值7.02～7.42,血鉀2.15～3.30 mmol/L,血鈣1.37～2.89 mmol/L,C反應(yīng)蛋白22.05～87.5 mg/L,降鈣素原1.089～1.763 ng/L。腹部B超及腹部CT均顯示:胰腺腫大明顯,胰周積液,均診斷為妊娠期高甘油三酯性急性重癥胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,抑制炎癥風(fēng)暴 HTGP時由于甘油三酯嚴重代謝異常,加之胰腺大量炎性滲出,患者極易出現(xiàn)嚴重的酸中毒及電解質(zhì)紊亂。指南推薦入院后應(yīng)盡快將血清甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下,進而阻斷其和炎癥之間的惡性循環(huán),避免病情進一步加重[7]。有研究發(fā)現(xiàn),入院24～48 h內(nèi)血液凈化治療是一種快速降低血清甘油三酯水平的治療方法[8-11]。目前臨床常見的血液凈化治療方法有血液透析、血液濾過、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)等,其中MARS不僅可以達到快速降酯的目的,而且可以高效清除血液中的炎性因子和炎性介質(zhì),減輕全身炎癥反應(yīng),在HTGP重癥患者的救治中應(yīng)用越來越廣泛。MARS由血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)及透析循環(huán)三種循環(huán)組成[12],儀器操作復(fù)雜、治療時間長、監(jiān)測指標多,治療過程需要專業(yè)的監(jiān)測和護理。我科MARS治療開展較早,對于MARS前中后治療已形成一套規(guī)范化、行之有效的護理要點。①治療前:成立MARS血液凈化治療小組,由本科室臨床醫(yī)生、護士長、血液凈化專科護士、靜療?？谱o士組成,共同進行重癥HTGP患者的綜合評估,優(yōu)化治療前物品、人員、儀器準備方案;由消化內(nèi)科、血透中心、ICU組建的MDT多學(xué)科團隊共同協(xié)作,制訂治療中的應(yīng)急預(yù)案和緊急處置流程,對MARS血液凈化治療小組成員進行培訓(xùn)并保證考核過關(guān),預(yù)控治療中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險。②治療中:進行持續(xù)目標導(dǎo)向血流動力學(xué)監(jiān)測、凝血功能監(jiān)測,預(yù)防治療中出血:嚴密監(jiān)測治療中有無相關(guān)并發(fā)癥,如發(fā)熱反應(yīng)、出血、過敏反應(yīng)、低血壓等;密切監(jiān)測患者生命體征,尤其是血壓變化,上機后每5 min測量血壓1次,血壓穩(wěn)定后改為每30 min測量1次;監(jiān)測機器管路循環(huán)情況及治療各項指標,及時處理各種報警及突發(fā)情況。③治療后:按照科室制訂的間歇期管路標準化維護流程,對血管通路進行日常維護;為患者佩戴科室自制的多功能頸內(nèi)靜脈固定裝置,全方位守護患者的頸內(nèi)靜脈通路;嚴密監(jiān)測有無治療后相關(guān)并發(fā)癥,如感染、遲發(fā)性出血、遲發(fā)性過敏反應(yīng)等。

1.2.2 早期液體復(fù)蘇,改善器官灌注 重癥HTGP患者由于惡心嘔吐、胰腺大量炎性滲出及血管異常擴張極易發(fā)生低血容量,引起有效循環(huán)血容量不足[13]。因此,早期大量補液預(yù)防低血容量休克,改善器官灌注至關(guān)重要。本研究依據(jù)指南推薦使用動態(tài)指標預(yù)測液體的反應(yīng)性[14],動態(tài)監(jiān)測MARS治療中血漿輸入量和脫水量,準確記錄尿量,以確保出入量平衡。給予持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)血壓動脈血壓監(jiān)測,關(guān)注患者生命體征及中心靜脈壓變化;制訂個體化液體復(fù)蘇方案,以維持患者水電解質(zhì)平衡,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。在液體復(fù)蘇過程中協(xié)助患者取休克體位,床頭抬高15°,使膈肌下移,利于呼吸,下肢抬高15°～20°,增加回心血量,改善重要臟器灌注;同時密切觀察患者意識、皮膚彈性、四肢肢端溫度、血管充盈情況等[14]。

1.2.3 改善氣體交換,保證器官氧合 急性重癥胰腺炎發(fā)病早期由于胰腺大量炎性滲出引起腹腔積液,使膈肌上抬,胸腔容積縮小,同時由于炎性因子作用使肺血管擴張,導(dǎo)致肺彌散功能障礙,引起氣體交換受損,患者易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[15]。因此,增加胸腔容積、改善氣體交換是早期治療的重點,而機械通氣是臨床較為有效的治療手段[16]。機械通氣的模式結(jié)合患者生命體征及循環(huán)血量的情況給予設(shè)定。在機械通氣期間,做好人工氣道管理:①妥善固定呼吸回路。采用3M膠帶和繃帶雙重固定口插管,用手套氣球支撐呼吸短管,使呼吸回路低于口插管的出口,便于冷凝水引流,冷凝水的積水杯放置于最低位,每小時執(zhí)行科室自制叨瑞咪(123)三步曲-第一步添加濕化液,第二步傾倒冷凝水,第三步記尿量。②保持氣道通暢。每日餐后2 h給予患者翻身叩背,按需吸痰,吸痰時注意嚴格無菌操作,詳細記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。③做好氣道濕化,應(yīng)用主動加溫加濕裝置,促進痰液的引流和吸出。④預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)。給予口腔沖洗,6～8 h 1次,促進口腔清潔;血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下,床頭抬高30°,預(yù)防反流誤吸;每4 h監(jiān)測氣囊壓力1次,維持氣囊壓25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),以防氣囊上方的痰液墜積到肺部,引發(fā)VAP。

1.2.4 個體化營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對于HTGP患者至關(guān)重要,可改善患者胃腸黏膜屏障,減輕炎癥反應(yīng),防止細菌移位和胰腺感染,利于患者早期康復(fù)[17]。指南推薦HTGP患者入院24～48 h血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后,應(yīng)盡快置入鼻腸管,盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)[18]。為保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行,制訂集束化護理措施:①嚴格“六度三沖洗”[19]。“六度”即抬高床頭30°～45°;營養(yǎng)液濃度由低到高,由5%葡萄糖氯化鈉注射液逐漸過渡至高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液;保持營養(yǎng)液溫度38～40 ℃;使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,輸注速度由慢到快,首日20～50 ml/h,次日80～100 ml/h;保持輸注期間患者的舒適度;營養(yǎng)液應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完畢,未輸注完畢的營養(yǎng)液放于冰箱冷藏保存,避免污染。“三沖洗”即給藥前后、鼻飼前后、連續(xù)輸注4～6 h后給予管路沖洗。②管路護理。創(chuàng)新性采用高舉平臺法進行鼻翼、面頰、雙側(cè)耳后3次加強固定,以預(yù)防非計劃脫管的發(fā)生,有效保持鼻腸管通暢。③密切病情觀察,預(yù)防并發(fā)癥。密切監(jiān)測血糖變化,每2～4 h監(jiān)測血糖1次,依據(jù)血糖情況進行皮下注射及靜脈泵入胰島素治療。準確記錄鼻飼量、出入量;密切觀察腹部體征,每4 h詢問患者有無腹脹、腹瀉等胃腸不耐受表現(xiàn),使用胃腸動力監(jiān)測儀和胃電圖技術(shù)進行胃腸動力檢測,輔助進行胃腸耐受性評估。④動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)狀況評估。每日應(yīng)用NRS2002量表進行營養(yǎng)風(fēng)險評估,監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、體重等變化評估營養(yǎng)狀況,每日測量體重1次。本組5例患者入院2～4 d均行經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng),先滴注5%葡萄糖氯化鈉溶液進行腸道預(yù)適應(yīng),無腹痛、腹瀉、腹脹等異常腹部癥狀和體征后,采用間歇式營養(yǎng)輸注方式輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。根據(jù)患者病情,經(jīng)充分胃腸耐受性評估和營養(yǎng)風(fēng)險評估,每隔3～4 h輸注1次,每次輸注200～400 ml,循序漸進,初始速度設(shè)置為20～40 ml/h,根據(jù)患者耐受情況,逐步增加輸注速度至80～120 ml/h,初始輸注量為650～1000 ml/d,2 d后增加輸注量至1000～1500 ml/d。腸內(nèi)營養(yǎng)期間進行口腔護理,2次/d。

1.2.5 針對性心理護理 妊娠期HTGP患者起病急,病情重,患者易產(chǎn)生恐懼情緒,加之術(shù)后患者入住ICU,陌生的環(huán)境、母嬰分離和無家屬陪護,導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、擔(dān)憂等不良情緒,嚴重影響疾病康復(fù)和預(yù)后,因此臨床應(yīng)及時進行心理護理,增強疾病治療信心,具有重要意義。①心理咨詢與疏導(dǎo):心理咨詢師與患者進行半結(jié)構(gòu)式心理訪談,了解其真實心理需求,給予針對性心理疏導(dǎo),2次/d,每次20 min。②家庭支持:向家屬講解患者的生理、心理變化情況,教會家屬居家照護注意事項,鼓勵給予患者細致照顧與陪伴。③多學(xué)科合作:與兒科重癥監(jiān)護室(NICU)的護理團隊聯(lián)系,及時告知患者新生兒情況,緩解其焦急情緒。④音樂療法:每天19:00～20:00為患者播放冥想輕音樂30 min,使患者心情充分放松,促進良好睡眠。⑤芳香療法:《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“芳香療法”可以作為疾病治療的一種方式,御病防邪,鎮(zhèn)靜助眠,舒緩身心[20],使用具有鎮(zhèn)靜安眠效果的薰衣草精油和減輕壓力、焦慮效果的佛手柑精油,每日睡前熏香病室,幫助患者舒緩心情、助眠。

1.2.6 院外延續(xù)性隨訪 為了加速患者康復(fù)進程,預(yù)防HTGP復(fù)發(fā),科室建立了HTGP個性化隨訪檔案,由接受過培訓(xùn)的專人負責(zé),確保延續(xù)性照護的實施?；颊叱鲈簳r除給予常規(guī)產(chǎn)褥期健康指導(dǎo)外,還給予細致疾病知識指導(dǎo)。①對患者及家屬進行居家血糖監(jiān)測、血壓監(jiān)測、病情觀察、劇烈腹痛應(yīng)急處理等培訓(xùn)并檢查其掌握情況,必要時進行再培訓(xùn)。②指導(dǎo)患者科學(xué)的生活方式,如低脂飲食、控制體重、合理休息與運動等。③囑患者居家期間繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降酯、降糖、降壓類藥物,不得自行增減藥量或停藥,出院后14 d及時到消化內(nèi)科復(fù)診,42 d后到產(chǎn)科復(fù)診。④為保持患者良好的治療依從性,護士每周定時電話隨訪及微信隨訪患者情況,實時追蹤記錄患者各項指標,住院門診相結(jié)合,給予患者個體化的健康指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 治療和轉(zhuǎn)歸 患者入院后,立即請多學(xué)科會診,給予心電監(jiān)護、氧氣吸入并行緊急剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU行呼吸機輔助通氣及MARS血液凈化等生命支持治療。5例患者均禁食,給予早期液體復(fù)蘇和腸內(nèi)營養(yǎng)治療,同時給予抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、降酯、抑酸護胃、抗感染等對癥處理,密切監(jiān)測病情變化,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。入院6～24 h,5例患者脫水均得到糾正,入院2～5 d,患者血清淀粉酶、脂肪酶水平明顯下降,炎性指標下降,腹痛較前緩解。入院6～12 d,5例患者均病情好轉(zhuǎn),未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,轉(zhuǎn)入普通病房。15～22 d病情康復(fù)出院。5例患者均剖宮產(chǎn)分娩單胎,新生兒出生體重2295～3306 g,Apgar評分4～7分,轉(zhuǎn)入NICU行監(jiān)護治療,住院25～45 d后出院。

2.2 患者治療前后炎癥反應(yīng)情況 本研究5例患者均 存在嚴重高甘油三酯血癥、炎癥表現(xiàn)及內(nèi)環(huán)境紊亂。入院第2～4天5例患者均行MARS血液凈化治療,3例行4次MARS治療,2例行2次MARS治療。治療后復(fù)查各項指標:甘油三酯4.13～7.03 mmol/L,血pH值7.31～7.44,血鉀3.5～5.1 mmol/L,血鈣2.25～2.81 mmol/L,C反應(yīng)蛋白5.34～8.90 mg/L,降鈣素原0.023～0.055 mg/L,血酯下降明顯,炎癥反應(yīng)得到抑制,內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正。

2.3 患者治療前后循環(huán)情況 本研究5例患者入院檢查指標提示有效循環(huán)血容量嚴重不足,立即按照HTGP個體化液體復(fù)蘇方案進行早期液體復(fù)蘇治療和護理,5例患者前4 h以20 ml/(kg·h)的速度進行快速補液,補液量2400～3850 ml,其中晶體溶液1850～2900 ml,膠體溶液600～1000 ml。補液6 h后,評估5例患者均達到初始液體復(fù)蘇目標,隨后補液速度調(diào)至5～10 ml/(kg·h),監(jiān)測復(fù)蘇指標心率72～102次/min,尿量250～720 ml,收縮壓90～137 mm Hg,動脈壓71～100 mm Hg,中心靜脈壓6～13 mm Hg。之后每6 h進行液體復(fù)蘇需求評估。繼續(xù)補液16～18 h后,患者24 h累計補液量達8500～12000 ml,脫水得到糾正,有效循環(huán)血容量恢復(fù)。

2.4 患者治療前后呼吸情況 本研究5例患者入院時吸氧濃度50%～80%,動脈血氧分壓42～57 mm Hg,氧合指數(shù)80～117 mm Hg,均并發(fā)嚴重ADRS,5例均進行呼吸機輔助機械通氣。待機時間:2例48 h,2例72 h,1例84 h。治療后患者吸氧濃度30%～35%,動脈血氧分壓112～141 mm Hg,氧合指數(shù)435～478 mm Hg,ARDS得到糾正,恢復(fù)正常氧合,給予脫機拔管。5例患者在呼吸機輔助通氣期間均未發(fā)生VAP等呼吸機相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 患者治療前后營養(yǎng)狀況 本研究5例患者入院檢查時均有胰周大量炎性滲出,存在劇烈腹痛、腹脹等消化道癥狀,入院后給予禁食、胃腸減壓,經(jīng)外周靜脈補充營養(yǎng),為促進腸道功能盡快恢復(fù),滿足機體的營養(yǎng)需求,經(jīng)評估后5例患者均給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)7～10 d后,患者無腹痛腹脹等表現(xiàn),未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,CT檢查胰周滲液較前減少,入院第11～12天經(jīng)口進食溫涼小米油,每次30 ml,4次/d,5～7 d后再次進行營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況評估,均無異常指導(dǎo)患者經(jīng)口進食米湯、藕粉等低脂流質(zhì)飲食。出院時,5例患者均可進低脂半流質(zhì)飲食。

2.6 患者治療前后心理狀況 患者入院5～7 d,采用心理痛苦溫度計量表、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估其心理狀態(tài)。5例患者心理痛苦得分6～10分,顯示均存在不同程度的心理痛苦。HAMA、HAMD評分顯示,4例存在輕度焦慮,1例存在中度焦慮、3例存在輕度抑郁,2例存在中度抑郁。心理干預(yù)2周后,5例患者負性情緒均有所改善,主動和護士溝通交流,學(xué)習(xí)健康知識;1例初產(chǎn)婦積極參加產(chǎn)后康復(fù)小課堂,3例主動參加科室胰腺炎知識講座。出院前心理痛苦得分1～6分;HAMA、HAMD評分顯示,3例存在輕度焦慮,1例存在輕度抑郁。表明患者心理痛苦均減輕,不良心理狀態(tài)得到改善。

2.7 隨訪反饋 出院14 d消化內(nèi)科門診復(fù)查,5例甘油三酯3.11～3.51 mmol/L,淀粉酶35～49 U/L,脂肪酶76.32～93.5 U/L。4例腹部CT顯示:胰周滲出較前減少,胰腺輕微腫大;1例腹部CT顯示:胰周滲出較前減少,腹腔少量積液,胰腺中度腫大。患者居家期間均按時服藥,進低脂飲食,運動時間30～60 min/d。5例患者均按時復(fù)診。

3 討論

MARS血液凈化治療可以在HTGP早期快速降低血清甘油三酯水平,同時可以高效清除炎性因子和炎性介質(zhì),進而抑制炎癥風(fēng)暴,阻止級聯(lián)瀑布反應(yīng)帶來的內(nèi)環(huán)境紊亂問題[12]。5例患者行MARS血液凈化治療后血清甘油三酯、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原較治療前明顯下降,電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡得到改善。同時,早期個體化液體復(fù)蘇方案十分有效且必要,可以在HTGP早期快速補充血容量,糾正休克,穩(wěn)定血流動力學(xué),為下一步對癥治療做好基礎(chǔ)。經(jīng)早期液體復(fù)蘇后5例患者血壓、中心靜脈壓均升高至正常水平,尿量增加,脫水癥狀改善,循環(huán)衰竭得到糾正。HTGP早期由于炎性因子作用及胰液滲出影響,患者極易出現(xiàn)ARDS。呼吸機輔助通氣期間進行嚴格的氣道管理,可以快速糾正缺氧狀態(tài),5例患者吸氧濃度、動脈血氧分壓、氧合指數(shù)均得到改善,呼吸窘迫癥狀解除,經(jīng)過HTGP早期積極護理干預(yù),有效預(yù)防了相關(guān)急性并發(fā)癥的發(fā)生。

在疾病恢復(fù)期,為了促進患者早日康復(fù),縮短病程,多學(xué)科護理團隊積極進行科學(xué)的營養(yǎng)支持管理[21],制訂了一系列集束化護理措施,5例患者由早期禁食,到開啟腸內(nèi)營養(yǎng),最終完全經(jīng)口進食,未出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。HTGP發(fā)病急,病情進展快,加之妊娠期激素影響,分娩后母嬰分離,患者極易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等不良心理情緒。本研究采用量表及時評估患者心理狀態(tài),并進行多方位心理干預(yù),達到了較好的效果,患者不良心理狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),逐漸對治療及預(yù)后產(chǎn)生信心?；颊叱鲈汉?利用電話及微信隨訪方式追蹤其恢復(fù)情況,并給予疾病知識、用藥、病情觀察、定期復(fù)查等方面的健康指導(dǎo),提高了治療依從性,有效預(yù)防了HTGP的復(fù)發(fā)。

綜上所述,妊娠期HTGP患者病情兇險,疾病進展快,患者極易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官功能衰竭,如診斷救治不及時,母嬰病死率高。應(yīng)盡早聯(lián)合多學(xué)科團隊進行早期護理干預(yù),從而延緩疾病進展,改善預(yù)后。本研究為單中心、小樣本病例回顧性研究,期待下一步開展大規(guī)模高質(zhì)量的多中心臨床基礎(chǔ)研究。