府裕琦 呂娟麗 陳熙 呂紅梅 楊小強 趙穎波

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.01

【摘? 要】? 目的? 分析全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)中手術組病例用藥的合理性。方法? 通過建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)病例評價標準，對手術組病例抗菌藥物使用的合理性進行評價。結果? 我國手術組病例預防用抗菌藥物使用率呈下降趨勢，2021年I類切口手術預防用抗菌藥物的使用率為32.20%，無適應證用藥的比例從2017年的11.35%下降到2021年的6.87%，抗菌藥物預防使用的合理率從2017年的15.05%上升到2021年的29.73%。不合理用藥情況主要表現(xiàn)為圍手術期用藥不合理，構成比5年均值為55.13%；其次為藥物選擇不合理，構成比5年均值為18.58%；以及每日給藥次數(shù)、單次劑量不合理等。結論? 需持續(xù)加強手術抗菌藥物使用管理和監(jiān)測力度，保障臨床用藥安全。

【關鍵詞】? 抗菌藥物；合理用藥；用藥評價；圍手術期；監(jiān)測

中圖分類號：R197????? 文獻標識碼：A

Analysis of the Rationality of Drug Use in the Surgical Group Based on the Center for Antibacterial Surveillance/FU Yuqi，LV Juanli，CHEN Xi，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：01-06

Abstract? Objective? To analyze the rationality of clinical application of antibiotics in the surgical group based on the Center for Antibacterial Surveillance in China.? Methods? The reasonableness of the use of antibiotics in the surgical group was evaluated by establishing the case evaluation criteria of the Center for Antibacterial Surveillance.? Results? The use of preventive antibiotics in the surgical group showed a decreasing trend.In 2021， the use of preventive antibiotics in Class I incision surgery was 32.20%， and the rate of use without indication decreased from 11.35% in 2017 to 6.87% in 2021. The Rationalization rate of antibiotics use increased from 15.05% in 2017 to 29.73% in 2021. Irrational use of drugs was mainly due to Irrational drugs use in the perioperative period，with an average composition ratio of 55.13% in 5 years， followed by irrational medications selection，with an average composition ratio of 18.58% in 5 years， and unreasonable daily administration times and single dose.? Conclusion?? It is necessary to strengthen the management and monitoring of antibiotics use in surgery to ensure the safety of clinical use.

Key words? Antibiotics; Rational Drug-Use Evaluation; Perioperative Period; Monitoring

First-author's address? National Institute of Hospital Administration，National Health Commission，Beijing，100044，China

全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)（以下簡稱“監(jiān)測網(wǎng)”）創(chuàng)建于2004年［1］，已從最初的手工上報數(shù)據(jù)發(fā)展為全信息化上報數(shù)據(jù)模式，其數(shù)據(jù)上報與統(tǒng)計功能不斷完善，入網(wǎng)醫(yī)院也從最初的35家增加到7 000余家，為國家衛(wèi)生健康行政部門全面掌握我國抗菌藥物臨床應用情況，以及制定政策法規(guī)及相應監(jiān)管指標提供了數(shù)據(jù)支撐，也為各醫(yī)院持續(xù)改善抗菌藥物臨床應用提供了可靠信息。自2016年起，國家衛(wèi)生健康委依據(jù)監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)每年發(fā)行我國抗菌藥物管理白皮書《中國抗微生物藥物管理和耐藥現(xiàn)狀報告》［1］。

圍手術期抗菌藥物的合理應用直接關系到患者術后康復，本研究對2017年-2021年全國二級綜合醫(yī)院

和三級綜合醫(yī)院手術組病例的用藥合理性進行分析，以期為圍術期合理應用抗菌藥物提供參考。

1? 研究對象與方法

1.1? 研究對象

選取2017年-2021年監(jiān)測網(wǎng)手術組病例，采取抽查方式評價病例抗菌藥物使用的合理性，先從監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)中選取各年度上、下半年各一個月（3月和7月）的手術病歷，再從中各抽取20份作為評價病歷。

1.2? 評價方法與標準

建立監(jiān)測網(wǎng)病例評價標準，其參考依據(jù)包括《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（以下簡稱《2015版原則》）［2］、藥品說明書及相關的臨床診療指南。評價項目主要基于有無使用抗菌藥物的指征、選用的藥物品種以及給藥方案是否合理，具體包括適應證、藥物選擇、給藥劑量、每日給藥次數(shù)、溶媒、給藥途徑、聯(lián)合用藥、更換藥品、圍手術期（術前、術中、術后）等。監(jiān)測網(wǎng)手術組病例抗菌藥物使用合理性評價標準見表1。

2? 評價結果

2.1? 手術組病例抗菌藥物使用情況

手術組病例抗菌藥物使用情況包含預防用藥和治療用藥。數(shù)據(jù)顯示，我國手術組病例預防用抗菌藥物的比例整體呈下降趨勢，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率由2017年的38.63%下降至2021年的32.20%，降幅6.43個百分點；Ⅱ類切口手術預防用藥率由2017年的73.50%下降至2021年的70.89%，降幅2.61個百分點；Ⅲ類切口手術預防用藥率由2017年的49.93%下降至2021年的41.14%，降幅8.79個百分點，見圖1。Ⅲ類切口手術抗菌藥物使用率由2017年的86.62%到2021年的85.87%，呈小幅下降趨勢（見圖2）。這表明Ⅲ類切口手術用藥病例中近一半的用藥為治療用藥。從圖1和圖2可知，Ⅰ類切口、Ⅱ類切口手術的抗菌藥物使用率與預防用藥使用率比較差別不大，說明了Ⅰ類切口、Ⅱ類切口手術中使用抗菌藥物主要是預防的目的。

2.2? 手術組病例合理用藥評價結果

2.2.1? 無適應證用藥的比例 ??合理用藥首要的評價項目是判斷有無適應證，無適應證用藥是抗菌藥物合理用藥管理的重點，也是降低Ⅰ類切口預防用藥使用率的重要環(huán)節(jié)，手術組病例無適應證用藥的比例從2017年的11.35%下降到2021年的6.87%，見圖3。無適應證用藥主要存在于Ⅰ類切口手術中，提示臨床預防用抗菌藥物時，需要加強適

應證的把控。

2.2.2?? 預防用抗菌藥物的合理率??? 在有適應證的用藥病例中，進一步評價抗菌藥物使用的合理性。根據(jù)評價結果，手術組病例預防用藥的合理率呈逐年小幅上升的趨勢，

從2017年的15.05%上升到2021年的29.73%，平均值約為23%，見圖4。整體來說，用藥合理率較低，說明手術預防用藥中不合理現(xiàn)象比較普遍。

2.2.3?? 手術組病例用藥不合理的表現(xiàn)?? 單項用藥不合理的病例構成比，從2017年的19.17%上升到2021年的25.28%，呈小幅上升，多項用藥不合理的病例則從2017年的54.42%下降到2021年的38.13%，呈逐年下降趨勢，見圖5。

在用藥不合理的病例中，圍手術期不合理率占比最高，2017年-2021年5年均值為55.13%，其次為藥物選擇不合理，2017年-2021年5年均值為18.58％。2021年，每日給藥次數(shù)不合理均值為9.86％；單次劑量不合理均值為6.86％；聯(lián)合用藥不合理均值為2.53％，見圖6。

圍手術期不合理病例中，術后用藥不合理占比最高，其次為術前用藥不合理，主要表現(xiàn)為術后用藥持續(xù)時間長、無理由用藥時間超過24 h等，見圖7。

3? 討論與思考

3.1? 適應證評價

手術預防用藥的主要目的是預防手術部位感染（Suigical Site Infection， SSI），其專指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，并非預防手術期間所有感染，不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。引發(fā)SSI的病

原菌主要位于患者皮膚、黏膜（胃腸道、口咽或泌尿生殖器黏膜）或空腔臟器的內(nèi)源性菌叢，大多數(shù)SSI為內(nèi)源性感染，僅有少部分為外源性感染。外源性感染病原體可能來源于手術小組成員、手術室環(huán)境或者手術過程中使用的醫(yī)療儀器或耗材。使用抗菌藥物主要是預防內(nèi)源性感染，不同類型手術SSI病原體不同。根據(jù)《2015版原則》，I類切口手術一般情況下無需預防用藥，只有在手術范圍大、時間長或者合并有感染的高危因素（高齡、糖尿病、免疫低下、惡性腫瘤等）時使用預防用藥，II類切口手術一般有預防用藥適應證，III類切口屬于有污染風險的切口手術，需要使用預防用藥。因此，判斷有無適應證要嚴格根據(jù)手術的切口類型、手術部位有無污染、患者有無高危因素綜合考慮。

3.2? 藥物選擇合理性評價

手術預防用抗菌藥物品種選擇要綜合考慮手術過程和相關危險因素的影響。它應該覆蓋切口部位可能產(chǎn)生的微生物菌群，以及患者多種特異性危險因素影響，包括患者基礎感染、近期抗菌藥物的使用、在院時間、可能的定植菌、體重、基礎疾病、過敏狀態(tài)、腎功能、免疫狀態(tài)、是否假體植入等?！?015版原則》指出，應選擇針對性強、有循證醫(yī)學證據(jù)的抗菌藥物。例如，心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織、骨科等經(jīng)皮膚手術，應選擇頭孢唑林等針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；結腸、直腸和盆腔等手術，應選擇針對腸道陰性桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢類過敏者，針對革蘭氏陽性菌推薦選擇萬古、去甲萬古和克林霉素等；針對革蘭氏陰性菌，推薦選擇氨曲南、磷霉素或氨基甙類。《2015版原則》推薦了常見手術預防用抗菌藥物的品種選擇，但對于首選用藥和備選用藥推薦比較模糊，沒有體現(xiàn)藥物選擇的優(yōu)先次序，而美國醫(yī)院藥師學會（the American Society of Utility a-Health-System Pharmacists，ASHP）、美國感染性疾病協(xié)會（the Current Infectious Diseases Society of America，IDSA）、美國外科感染學會（the Surgical Infection Society，SIS）以及美國衛(wèi)生保健流行病學協(xié)會（the Society for Health Care Epidemiology of America，SHEA）共同制定發(fā)布的《外科手術抗菌藥物預防使用臨床實踐指南》（以下簡稱“ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南”）［3］，按手術部位或方式（包括介入手術）推薦首選抗菌藥物及備選藥物并注明推薦強度，可以借鑒。

3.3? 給藥方案合理性評價

3.3.1? 給藥劑量??? 監(jiān)測網(wǎng)劑量評價標準比較籠統(tǒng)，劑量正確為合理，劑量過大過小均不合理，在評價過程中較難把握?！?015版原則》也未明確手術預防用抗菌藥物的劑量。2009年3月，原衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）對抗菌藥物常用品種做了劑量推薦，比如頭孢唑啉1g～2g，頭孢呋辛1.5 g等，但劑量推薦比較單一，未考慮手術部位、患者病情、生理因素對劑量的影響。如當患者肝腎功能損傷時，主要經(jīng)肝、腎代謝或排泄的藥物要適當減少劑量或延長給藥間隔時間。同時體重也會影響藥物的藥代動力學參數(shù)。肥胖是手術部位感染的危險因素之一，因此ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推薦肥胖患者適當加大劑量。研究［4］表明，雙倍劑量抗菌藥物預防可降低體重在80 kg及以上患者的SSI率，而對于體重大于120 kg或體重指數(shù)≥40 kg/m2的患者有顯著影響。有研究［5］結果顯示，在股骨頭置換手術中靜脈注射2 g頭孢唑林預防感染，血清和骨中藥物濃度超過了甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度，但未達到耐頭孢唑林的凝固酶陰性葡萄球菌最低抑菌濃度，可能導致深層手術部位感染的潛在風險。可見，劑量合理性評價要綜合考慮各種臨床因素。

3.3.2? 每日給藥次數(shù)??? 監(jiān)測網(wǎng)的評價標準為符合藥品說明書即為合理，不符合藥品說明書則為不合理，手術病例每日給藥次數(shù)的評價主要考慮術后用藥間隔時間。手術預防用藥給藥間隔時間需綜合考慮藥物半衰期、體內(nèi)分布特點、患者生理狀況等。β-內(nèi)酰胺類為時間依賴性抗菌藥物，藥動學/藥效學參數(shù)為%T>最低抑菌濃度，短半衰期的藥物，應一日多次給藥，如一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反而會導致細菌耐藥。在當前的合理用藥評價工作中，給藥次數(shù)不合理主要表現(xiàn)為術后給藥次數(shù)為一日一次或一日兩次。目前部分抗菌藥物藥品說明書中增加了關于圍手術期預防用藥的劑量和給藥間隔時間等，但需要監(jiān)管部門進一步明確，以便給予用藥者足夠的參考依據(jù)。ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南中對于手術預防用藥不同品種的給藥間隔時間均有詳細的推薦，可以參考。

3.3.3? 給藥途徑與溶媒?? 圍手術期預防用藥的給藥途徑一般以靜脈注射為主。特殊情況如眼科手術術前滴眼、腸道手術的腸道準備采用口服等。局部預防可能會增加抗菌藥物耐藥性風險，應盡量避免［6］。靜脈給藥的溶媒常用5%或10%的葡萄糖注射液或生理鹽水，根據(jù)抗菌藥物的理化性質(zhì)和患者的疾病生理情況綜合考慮選擇。根據(jù)《2015版原則》，頭孢類抗菌藥物術前給藥時間窗為30 min，成人的滴注速度為40滴～60滴（1 mL=15滴），30 min可滴入的液體量80 mL～120 mL。滴注速度過快容易引起不良反應，因此溶媒用量一般不超過100 mL。

3.3.4? 聯(lián)合用藥??? 根據(jù)《2015版原則》，手術預防抗菌用藥應盡量選擇單一品種，避免不必要的聯(lián)合用藥。一項針對III型開放性骨折手術患者的研究中，單獨使用頭孢唑林或頭孢唑林與氨基糖苷進行抗菌藥物預防及治療［7］，結果顯示，聯(lián)合用藥組出現(xiàn)感染的概率明顯較高（6/15［40%］比8/53［15.1%］，P=0.035）；感染幾率有上升趨勢（優(yōu)勢比：2.99，95%可信區(qū)間：0.79～11.33，P=0.107）；多重耐藥細菌感染率更高（3/15［20%］比1/53［1.9%］，P=0.046）；在30天死亡率、骨折并發(fā)癥導致的1年再住院率或住院時間方面沒有統(tǒng)計學差異。結果表明，頭孢唑林和氨基糖苷聯(lián)合用藥可能不是預防細菌感染的必要選擇。《2015版原則》在涉及消化道或婦科手術時，推薦一二代頭孢聯(lián)合甲硝唑或頭霉素類單藥。在臨床操作中，肝膽外科手術經(jīng)常出現(xiàn)頭霉素類聯(lián)合甲硝唑，或拉氧頭孢聯(lián)合甲硝唑等不合理的抗菌用藥現(xiàn)象。

3.4? 圍手術期評價

圍手術期預防用藥評價包括術前給藥的時機、術中是否追加用藥及術后持續(xù)時間。

3.4.1? 術前首次用藥的時機??? 《2015版原則》推薦切皮前0.5 h～1 h或麻醉開始時給藥，目的是當手術切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅入侵（污染）切口細菌的藥物濃度。萬古霉素、氟喹諾酮類，在手術前1 h～2 h緩慢靜脈滴注（時間不短于60 min）。眼科手術滴眼液在24 h內(nèi)給藥；腸道手術準備腸道術前24 h內(nèi)開始給藥。國外抗菌藥物指南推薦在術前1 h內(nèi)給藥，需要 1 h 內(nèi)給藥的如萬古霉素、氟喹諾酮類等需切皮前 2 h 內(nèi)給藥。研究［8］結果顯示，切皮后120 min使用抗生素預防比切皮前120 min使用抗菌藥物的感染風險更高。而在切皮前120 min內(nèi)與切皮前60 min內(nèi)實施預防用藥手術部位感染率無差異。

3.4.2? 術中??? 手術中追加抗菌藥物是為了在長時間手術時確保足夠的血藥濃度，手術時間短于2 h，術前給藥一次即可?！?015版原則》推薦“手術時間超過 3 h 或超過藥物兩個半衰期時或失血量＞1 500 mL，術中應追加1次”，ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南針對每種常用抗菌藥物均有追加的時間推薦，更具有針對性。在肝腎功能不全等會延長抗菌藥物半衰期的情況下一般不推薦追加。

3.4.3? 術后??? 術后主要是評價手術結束后使用抗菌藥物的持續(xù)時間。《2015版原則》規(guī)定，一般手術預防用藥時間不超過24 h，心臟手術、污染手術必要時可延長至48 h；過度延長用藥時間并不能提高預防效果，如超過48 h耐藥菌感染機會增加。術后留置有引流管不是延長預防用藥時間的指征。一項關于肝膽胰外科手術中抗菌藥物預防作用的研究［9］表明，手術技術的改進和圍手術期的管理可以產(chǎn)生極低的SSI，術前一次2 g頭孢唑林的劑量可能足以用于手術預防。術前一次抗菌藥物劑量對大多數(shù)手術來說是足夠的，術后靜脈注射抗生素的劑量只在特定的情況下才需要，如一些心臟和血管手術，或者下肢截肢或污染手術中。世界衛(wèi)生組織［10］和美國疾病控制和預防中心［11］的指南建議，僅在手術持續(xù)期間給予抗菌藥物預防，切口關閉后則不使用額外劑量。印度的一項研究［12］證明，脊柱融合術中術后72 h預防用藥與24 h同樣有效。ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南［3］中表示，允許術后使用氨芐西林，但建議在24 h內(nèi)停用。當前，并沒有證據(jù)支持骨科手術后用藥持續(xù)時間超過24 h，術后用藥持續(xù)時間評價要嚴格遵循《2015版原則》要求。

4? 小結

手術組病例預防用藥的合理性是抗菌藥物管理的重要內(nèi)容，從適應證的把控到抗菌藥物的品種選擇、用法用量以及圍手術期的用藥時機、是否追加、術后是否需要再用等，都是用藥合理性評價的重點內(nèi)容。本研究不足在于合理性用藥評價的樣本基于小部分病例，下一步要利用信息化手段，提高病例提取數(shù)量，優(yōu)化用藥評價系統(tǒng)功能，進一步完善評價標準，確保評價的準確性和同質(zhì)化，以病例合理用藥評價為手段，提高臨床抗菌藥物使用合理性。

參考文獻

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通信作者：

趙穎波：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主任

E-mail：zmyzyb@163.com

收稿日期：2023-08-03

修回日期：2023-12-05

責任編輯：姚? 濤