唐 朋,牟 迪,王云英

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科,重慶 400010)

人型支原體(Mycoplasma hominis,Mh)是一種無細胞壁結構的非典型微生物,歸屬于柔膜體綱,支原體目,支原體科,是引起人類致病的支原體之一。Mh在人體泌尿生殖道黏膜層有部分攜帶,攜帶率因年齡和性別差異而不同。有報道顯示,成年男性Mh攜帶率為9%,女性為10%～20%[1-3]。當機體免疫功能下降或器械植入、外科手術等損傷性操作后,其可造成泌尿生殖系統(tǒng)的感染。但Mh引起泌尿生殖系統(tǒng)之外的感染比較罕見,近年來有少數(shù)感染病例的報道,如胸壁膿腫、關節(jié)炎、血流感染、腦膜炎、切口感染、移植后感染等[4-12],這些病例多為外科手術后發(fā)生的感染。目前對于其感染特征、感染來源等相關研究較少,臨床醫(yī)生在診治過程中缺乏經驗,以及該病原體的不易檢測性等因素影響,容易造成該類感染的誤診誤治,導致其感染周期延長,給患者造成較大的心理壓力和經濟負擔。本研究回顧性分析Mh致外科手術后感染患者的臨床特征和耐藥性,以期對臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2020年1月至2022年9月由Mh引起的外科手術后切口感染的8例患者。納入標準:(1)外科手術后,手術切口有感染癥狀;(2)經微生物培養(yǎng)分離到Mh;(3)病例資料完整。排除標準:(1)術前感染指標異常;(2)術后同期合并其他感染;(3)研究者認為不適合參與本研究的對象。選取同期8例健康體檢者為健康對照組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準[2021年科倫審第(150)號]。

1.2 方法

1.2.1病歷資料收集

(1)一般臨床資料:年齡、性別、手術名稱、術后感染時間、感染癥狀、抗菌藥物使用情況、預后等。(2)實驗室檢查:微生物學檢查、藥敏試驗、血液學檢查等。

1.2.2儀器與試劑

細菌培養(yǎng)采用重慶龐通公司的哥倫比亞血瓊脂平板;革蘭氏染色采用珠海貝索公司的革蘭氏染色液;采用德國Bruker公司的基質輔助激光解析電離飛行時間質譜儀(matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)對Mh進行質譜鑒定;Mh的藥敏試驗采用珠海銀科公司的支原體鑒定藥敏試劑盒。

1.2.3藥敏試驗

支原體藥敏試驗根據(jù)試劑盒說明書要求,取新鮮菌落制成0.5 Mc的菌懸液,取50 μL菌懸液加入支原體培養(yǎng)液中混勻,每項藥敏測試孔加入100 μL含菌培養(yǎng)液,35 ℃培養(yǎng)48 h觀察測試孔顏色變化(由黃色變?yōu)榧t色提示生長)判斷藥敏結果。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料

8例患者中男5例,女3例,年齡32～77歲,平均(54.3±11.6)歲。8例患者均為Mh引起的外科手術后切口感染,術后在加強手術部位換藥、清創(chuàng)的基礎之上,臨床多以β-內酰胺類藥物進行經驗性抗感染治療,但效果不佳。在獲得微生物學證據(jù)后,調整用藥方案進行目標治療,患者切口感染得到有效改善。患者臨床特征及治療情況見表1。

表1 感染患者的臨床特征及治療情況

2.2 微生物學檢查

8例患者多以穿刺液、引流液標本送檢,性狀為淡黃色或淡紅色、清亮,部分送檢為創(chuàng)口分泌物標本。標本直接鏡檢可見大量紅細胞和白細胞,革蘭氏染色顯示7例未查見細菌,1例查見少量革蘭氏陽性球菌,見表2?；颊邩吮舅蜋z細菌培養(yǎng),在35 ℃ 6% CO2條件下培養(yǎng)48 h可見哥倫比亞血瓊脂平板上有針尖樣、透明或半透明菌落生長,取菌落作革蘭氏染色鏡檢未見細菌,見圖1。

表2 感染患者標本微生物學檢查結果

2.3 血液學檢查

與健康對照組比較,感染組C反應蛋白[(52.4～200.0)mg/L]、中性粒細胞百分比(76.0%～94.8%)升高,白細胞計數(shù)部分升高(最高達15.30×109/L),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);降鈣素原無明顯變化,見表3。

表3 感染組與健康對照組炎癥指標比較

2.4 菌種鑒定

采用MALDI-TOF MS對培養(yǎng)48 h新鮮純菌落進行菌種鑒定,質譜鑒定結果均為Mh,主要蛋白質質量峰值及質譜得分見表4。

表4 Mh主要蛋白質質量峰值及質譜鑒定得分

-:未獲得蛋白質峰信號。

2.5 藥敏試驗

Mh對強力霉素、美滿霉素、交沙霉素、壯觀霉素、加替沙星敏感性較好,而對其他大環(huán)內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物耐藥率較高,見表5。

表5 Mh對12種抗菌藥物敏感性試驗結果

3 討 論

Mh屬于非典型病原體,細胞內寄生且毒力較弱,感染進展緩慢且多局限于手術部位,一般不引起全身性感染[13]。其所致切口感染一般在手術后第4～10天表現(xiàn)出癥狀而被臨床發(fā)現(xiàn),有研究報道Mh術后感染的中位數(shù)時間為9～15 d[4,10]。因Mh感染主要表現(xiàn)為手術切口紅腫、疼痛、炎性滲出、愈合困難,多數(shù)患者有低熱癥狀甚至不發(fā)熱。感染初期癥狀不明顯,可能僅有輕微切口壓痛或少量積液而無紅腫表現(xiàn),多被考慮為手術因素所致而未及時給予對癥處理。本文有3例患者的感染僅局限于手術部位皮下組織,形成皮下積液,體表手術切口明顯紅腫和滲出,容易被忽略,因患者口述手術部位持續(xù)疼痛,超聲檢查提示液性暗區(qū)而被發(fā)現(xiàn)。

Mh是唯一可在普通血瓊脂培養(yǎng)基上生長的支原體,一般在培養(yǎng)48 h后可見光滑、針尖樣菌落,低倍鏡下觀察菌落類似“油煎蛋樣”形態(tài)[14]。Mh因營養(yǎng)要求較高、普通培養(yǎng)生長緩慢、細胞壁不易著色等因素致使其極易被漏檢[15-16]。Mh可產生脲素酶,傳統(tǒng)的方法可采用含脲素的液體培養(yǎng)基對其進行鑒定及藥敏試驗,但液體培養(yǎng)法有其方法學缺陷,可能造成假陰性結果,聯(lián)合固體培養(yǎng)法可提高鑒定的準確性[17]。近年來,臨床工作中也廣泛采用基因測序分析的方法進行支原體菌種鑒定,該方法具有低檢出限和高準確性的優(yōu)勢[18-20]。另外,目前臨床實驗室普遍應用的MALDI-TOF MS質譜技術在支原體鑒定中也能取得較好結果[21-22]。本文病例1就是通過對菌株基因測序分析得到的鑒定結果,并將之用于MALDI-TOF MS自建數(shù)據(jù)庫,便于之后采用質譜技術對Mh進行快速的菌種鑒定。藥敏試驗顯示,Mh對強力霉素、美滿霉素、交沙霉素、壯觀霉素和加替沙星敏感性較好,而對其他大環(huán)內脂類和喹諾酮類藥物耐藥率較高,與文獻[23-24]報道基本一致。呂萌萌等[25]對Mh的藥敏研究數(shù)據(jù)略有差異,發(fā)現(xiàn)四環(huán)素、莫西沙星、克林霉素的敏感率在82.0%以上,而左氧氟沙星敏感率為74.2%。研究數(shù)據(jù)也表明,Mh對喹諾酮類藥物的耐藥主要與GyrA和ParC基因突變導致的氨基酸改變密切相關,不同的喹諾酮類藥物對Mh的作用靶位不同且高水平耐藥與多個基因的突變有關,這可能是喹諾酮類不同藥物之間敏感率差異較大的原因之一[23,26-27]。

通過與健康對照組比較分析,發(fā)現(xiàn)感染組白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例和C反應蛋白明顯升高。C反應蛋白是表現(xiàn)最活躍的炎癥指標,這與其急性時相反應蛋白的特性密切相關。然而在本研究感染病例中降鈣素原未見異常,這與Mh引起的感染多局限于手術切口而未引起全身感染癥狀有關,也有報道Mh引起的血流感染和中樞神經系統(tǒng)感染病例中降鈣素原明顯升高[11,16]。外科手術后,經驗性給予頭孢菌素等β-內酰胺類抗菌藥物預防感染,但Mh沒有細胞壁結構,其對該類藥物無反應性,導致治療效果不佳,感染周期延長[11,14]。在獲得微生物學證據(jù)后,結合藥敏數(shù)據(jù)給予合理的抗感染治療,感染癥狀可得到明顯改善。在本研究中,5例患者在經驗性抗感染治療無效后及時調整用藥方案,切口感染癥狀得到有效控制,在術后感染11～15 d后手術切口愈合;2例患者發(fā)生感染后經驗性抗感染治療持續(xù)近2周才針對性調整藥物,致使感染周期長達22～24 d;1例患者使用頭孢他啶抗感染并結合外科持續(xù)引流,患者在感染13 d后痊愈,這也說明對于外科手術后切口感染,合理的抗菌藥物治療聯(lián)合切口清創(chuàng)等護理措施仍然是治療的關鍵。

對于Mh引起的手術切口感染,其感染途徑目前尚無明確的研究結論,大多數(shù)研究結論顯示其感染途徑可能與手術器械、醫(yī)務人員手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境等因素相關[13,27]。本文有2例來自剖宮產和膀胱癌術后引起的Mh感染,同時從患者生殖道分泌物和尿液標本中也同樣分離到Mh,初步推斷其感染途徑可能還與泌尿生殖道定植的Mh橫向移位相關。也有報道提示,其感染途徑可能與泌尿生殖道定植的Mh穿透損傷的黏膜層經血液播散有關[8]。但多數(shù)情況下檢測血培養(yǎng)不易獲得陽性結果,因血培養(yǎng)液含有抑制Mh生長的成分[28]。在臨床工作中這些可能的感染途徑必須引起高度重視,提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識、重視醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測、加強手術切口附近皮膚管理等措施對降低術后Mh感染治療有重要意義。本研究收集到的病例有限,且缺少對Mh在患者不同身體部位和環(huán)境的同源性分析,這些是本文的不足之處,后期工作將進一步完善數(shù)據(jù)資料并做更深入的分析。

綜上所述,Mh除引起泌尿生殖系統(tǒng)常見炎癥之外,也可以引起外科手術后切口感染。這類感染病例少見且癥狀不典型,實驗室檢測易漏檢,經驗性抗感染治療效果不佳,以上因素容易造成臨床誤診誤治。針對外科手術部位感染,在經驗性治療效果不佳的情況下,需要積極尋找病原學證據(jù),及時調整治療方案,有利于縮短感染病程。