張 浩,殷 利,呂儉霞

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,成都 610500;2.四川省腫瘤醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,成都 610041)

頭頸癌是全球十大常見(jiàn)癌癥之一,主要位于口腔、鼻腔、咽部、喉部和唾液腺,以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn),吸煙和飲酒是主要的危險(xiǎn)因素[1-2]。放射技術(shù)、分子靶向及免疫治療降低毒副作用和提升存活率的同時(shí),也為患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ZAFAR等[3]在2013年提出經(jīng)濟(jì)毒性(cancer-related financial toxicity)的概念,是指由于癌癥治療成本增高,給患者及其家庭帶來(lái)客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)困擾。研究顯示,癌癥患者家庭表現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)毒性的可能性更大[4]。與其他癌癥病種相比,頭頸癌患者有可能承擔(dān)更高的治療費(fèi)用[5-6]。經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)患者的生活質(zhì)量、治療依從性及生存率產(chǎn)生顯著影響。本文從頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的現(xiàn)狀、影響因素和應(yīng)對(duì)策略等方面進(jìn)行綜述,旨在為進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究、改善現(xiàn)狀提供參考。

1 頭頸癌患者的經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀

國(guó)外關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的研究起步較早,在頭頸癌患者群體中展開(kāi)了一系列的研究。大部分頭頸癌患者都會(huì)經(jīng)歷一定程度的經(jīng)濟(jì)毒性。MA等[7]對(duì)282例接受放療的頭頸癌患者的橫斷面調(diào)查顯示,32例患者報(bào)告了高水平的經(jīng)濟(jì)毒性,其中15例患者在接受治療3個(gè)月后表現(xiàn)出較高水平的經(jīng)濟(jì)毒性。BEELER等[8]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示,36%的患者治療費(fèi)用高于預(yù)期費(fèi)用,48%的患者會(huì)擔(dān)心治療費(fèi)用過(guò)高,33%的患者存在中度經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在LU等[9]對(duì)531例頭頸癌幸存者的研究中,272例患者報(bào)告了費(fèi)用負(fù)擔(dān),282例患者報(bào)告了由治療費(fèi)用所致的心理負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究[10-12]指出,經(jīng)濟(jì)毒性是由多種因素共同造成的,會(huì)給患者帶來(lái)消極影響。在疾病預(yù)后方面,會(huì)增加復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,甚至?xí)绊懣傮w存活率[7];在生活質(zhì)量方面,會(huì)產(chǎn)生對(duì)癌癥治療和護(hù)理費(fèi)用的擔(dān)憂,導(dǎo)致生活質(zhì)量水平降低[9];在治療依從性方面,部分患者通過(guò)減少藥物劑量、減少門診預(yù)約、減少醫(yī)學(xué)體檢等方式來(lái)減少經(jīng)濟(jì)支出[13]。此外,照顧者也會(huì)受到一定程度影響,產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[14]。

國(guó)內(nèi)關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的探究還處于起步階段,相關(guān)研究較少,多為綜述或影響因素方面的研究[15]。研究[16-17]顯示,我國(guó)癌癥患者存在較為普遍和嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)毒性。在癌癥病種方面,經(jīng)濟(jì)毒性逐步納入肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等癌癥的研究中,但少有研究將這一概念應(yīng)用于頭頸癌群體。DONG等[18]的一篇橫斷面研究報(bào)道了中國(guó)廣西地區(qū)鼻咽癌患者的分布特征和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但并未深入研究由經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所導(dǎo)致的毒性反應(yīng),及其影響因素和應(yīng)對(duì)策略。因此,與國(guó)外相比較,我國(guó)尚未形成對(duì)頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的系統(tǒng)研究,可逐步開(kāi)展這方面的研究。

2 頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的測(cè)量工具

經(jīng)過(guò)信效度嚴(yán)格檢驗(yàn)的評(píng)估工具,可幫助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確識(shí)別經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,已開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具種類較多,如經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表(comprehensive score for financial toxicity,COST)、金融毒性指數(shù)(financial index of toxicity,FIT)、社會(huì)困難清單(social difficulties inventory,SDI)、乳腺癌患者財(cái)務(wù)調(diào)查清單(breast cancer finances survey,BCFS)等。BCFS主要用于乳腺癌患者,對(duì)其他癌癥的適用性較差。其余量表為癌癥患者經(jīng)濟(jì)毒性的普適性工具,在癌癥群體中的得到廣泛應(yīng)用。其中,研究者最常使用COST測(cè)量頭頸癌患者的經(jīng)濟(jì)毒性水平。

YU等[17]將COST進(jìn)行漢化,漢化后的COST由11個(gè)條目組成,涵蓋積極財(cái)富狀況和消極社會(huì)心理反應(yīng)兩個(gè)領(lǐng)域,具有良好的信效度,能準(zhǔn)確反映中國(guó)癌癥人群的經(jīng)濟(jì)毒性水平。但COST僅能測(cè)量經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且僅在晚期癌癥群體中得到了驗(yàn)證,不能準(zhǔn)確反映各個(gè)階段和接受不同治療模式患者的經(jīng)濟(jì)毒性水平。由此HUENIKEN等[19]開(kāi)發(fā)了FIT,其具有良好的信效度,共有9個(gè)條目,包括3個(gè)領(lǐng)域:經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主觀和心理后果、應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)的客觀證據(jù)和治療所致的失業(yè)。FIT可較全面地評(píng)估經(jīng)濟(jì)毒性,不僅能評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可評(píng)估心理負(fù)擔(dān)及失業(yè)對(duì)經(jīng)濟(jì)收入的影響,并且在頭頸癌各個(gè)分期中得到驗(yàn)證。

DAR等[20]認(rèn)為上述測(cè)量工具并不能測(cè)量經(jīng)濟(jì)毒性的所有領(lǐng)域,因此開(kāi)發(fā)了主觀經(jīng)濟(jì)困境問(wèn)卷(subjective financial distress questionnaire,SFDQ),可全方面地評(píng)估接受放療的腫瘤患者經(jīng)濟(jì)毒性。SFDQ共14個(gè)條目,包括財(cái)務(wù)資料、財(cái)務(wù)支出、社會(huì)心理影響、照護(hù)應(yīng)對(duì)、生活方式應(yīng)對(duì)和支持尋求6個(gè)領(lǐng)域。但SFDQ并未在癌癥群體中得到廣泛的應(yīng)用。

在我國(guó)現(xiàn)有研究中,較少使用上述評(píng)估工具來(lái)量化經(jīng)濟(jì)毒性,未來(lái)可在多地區(qū)和多人群間,檢驗(yàn)這些量表在我國(guó)的適用性,也可研發(fā)適用于我國(guó)頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性評(píng)估工具。

3 頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素

頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性受多種因素的影響,主要的影響因素包括社會(huì)人口學(xué)特征、疾病因素、治療因素、保險(xiǎn)類型、術(shù)后康復(fù)情況等。

3.1 社會(huì)人口學(xué)特征

與其他癌癥相比,頭頸癌更容易發(fā)生在受教育程度低、收入水平低、健康狀況差和缺乏保險(xiǎn)的群體中,總體醫(yī)療支出較高,所表現(xiàn)的毒性水平更為嚴(yán)重[5]。年齡小于65歲的頭頸癌患者存在較多的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,如房貸、車貸、子女教育、養(yǎng)老保險(xiǎn)等費(fèi)用支出,遭受經(jīng)濟(jì)毒性的風(fēng)險(xiǎn)較大[11]。MASSA等[21]的研究顯示,已婚患者從其配偶處得到的支持遠(yuǎn)高于其他家屬或朋友,更容易應(yīng)對(duì)疾病治療所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。收入水平是經(jīng)濟(jì)毒性的重要影響因素之一[8],平均年收入較低和接受治療后收入呈負(fù)性變化的患者,存在較高水平的經(jīng)濟(jì)毒性[22-23]?；颊呤芙逃潭仍降痛嬖诮?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越大。高中以下文化水平的患者可能會(huì)面臨難以支付治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[11,24]。此外,是否購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)也是重要的影響因素,以及選購(gòu)不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)帶來(lái)不同程度的經(jīng)濟(jì)毒性風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3.2 相對(duì)自付費(fèi)用

MASSA等[5]提到了相對(duì)自付費(fèi)用的概念,即個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用支出與平均收入之比。在BADDOUR等[22]的研究中,自付費(fèi)用(out-of-pocket,OOP)占平均年收入的比例,與經(jīng)濟(jì)毒性水平有較強(qiáng)的相關(guān)性,并且這一比例越高,患者所表現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。既往研究[12]指出,在中晚期和發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的頭頸癌患者中,手術(shù)、化療和姑息治療使得自付費(fèi)用增加,成為患者經(jīng)濟(jì)毒性的重要來(lái)源。然而,即使費(fèi)用支出位于同等水平,但不同收入水平的人群所表現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)壓力并不一致。因此,自付費(fèi)用并不能準(zhǔn)確反映頭頸癌患者的經(jīng)濟(jì)毒性。

3.3 疾病因素

多數(shù)研究對(duì)頭頸癌的原發(fā)部位、分期、診斷時(shí)間等因素是否會(huì)影響患者的經(jīng)濟(jì)毒性展開(kāi)了調(diào)查,只有少數(shù)研究探討了經(jīng)濟(jì)毒性水平與是否感染人乳頭瘤病毒(HPV)之間的相關(guān)性。

3.3.1疾病分期

頭頸鱗狀細(xì)胞癌的臨床分期是經(jīng)濟(jì)毒性的重要影響因素之一。與早期患者相比較,診斷為晚期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者,總體健康狀態(tài)和臨床結(jié)局較差[12],采用多模式聯(lián)合治療、使用多種醫(yī)療資源的可能性更大[25],面臨較高的醫(yī)療治療費(fèi)用支出[26]。由于大多數(shù)頭頸癌患者在就診時(shí)已發(fā)展至中、晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[27],在后續(xù)治療中,可能會(huì)承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.3.2原發(fā)部位

MADY等[10]的研究發(fā)現(xiàn),不同部位的原發(fā)腫瘤患者面臨的經(jīng)濟(jì)毒性嚴(yán)重程度不同,原發(fā)部位在喉或下咽的患者面臨較高的經(jīng)濟(jì)壓力,其次為口腔和口咽的原發(fā)腫瘤。

3.3.3是否感染HPV

在現(xiàn)有研究中,感染HPV是否會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性水平產(chǎn)生影響,并未得到研究者的重視。近年來(lái),由HPV-16引發(fā)口咽癌的比例正在不斷上升,并且會(huì)延長(zhǎng)平均住院時(shí)間、增加門診就診次數(shù),總體醫(yī)療費(fèi)用較HPV陰性的患者明顯增加[28]。在ABRAMOWITZ等[29]的研究中,口咽癌患者在確診后3年內(nèi)的平均治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他類型的HPV相關(guān)疾病人群。

3.3.4診斷時(shí)間

經(jīng)濟(jì)毒性需要較長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)表現(xiàn)出來(lái),與治療前相比,患者在治療的最初3個(gè)月的經(jīng)濟(jì)困難程度并沒(méi)有明顯增加[7]。在頭頸癌確診后,由于治療費(fèi)用的累積和經(jīng)濟(jì)儲(chǔ)備的減少,患者在治療后1～2年所表現(xiàn)出的經(jīng)濟(jì)毒性水平最高[19],并且會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的經(jīng)濟(jì)影響[30]。

3.4 治療方式

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步降低了傳統(tǒng)治療模式所引起的毒副作用發(fā)生率,延長(zhǎng)了生存期,但高昂的治療費(fèi)用仍是經(jīng)濟(jì)毒性的主要來(lái)源[31]。與手術(shù)聯(lián)合放化療相比較,僅接受手術(shù)治療的頭頸癌患者所表現(xiàn)出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更低[21]。CHAUHAN等[32]的研究指出自付費(fèi)用主要取決于不同的治療方法,在手術(shù)、放療、化療等治療中,僅接受單純放療的治療費(fèi)用最低,手術(shù)聯(lián)合放化療的治療費(fèi)用最高。研究[33]顯示,接受化療的治療費(fèi)用比未接受化療的患者高4倍。在頭頸癌化療中,西妥昔單抗的治療費(fèi)用占全部化療費(fèi)用的28%[12]。與調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)相比,質(zhì)子治療發(fā)生不良結(jié)局的可能性降低,但兩者的治療成本都比較高[34]。分子靶向和免疫治療是頭頸癌較為重要的治療方式,能有效改善患者的預(yù)后,但對(duì)于這類治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)毒性探討較少。因此,可開(kāi)展各種治療模式的成本-效益研究,在治療決策前,充分評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)情況,結(jié)合成本效益分析,提供合適的治療模式選擇。

3.5 不良反應(yīng)和功能障礙

頭頸癌放療初期發(fā)生的并發(fā)癥,如口腔黏膜炎、口干癥、感染等,均會(huì)增加患者醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)。此外,由于頭頸癌的病理解剖位置比較特殊,手術(shù)可能會(huì)造成一定的功能障礙,如吞咽困難、顏面部容貌改變、言語(yǔ)功能受損等,這些因素會(huì)削弱工作能力,使患者重返工作較為困難,從而加重經(jīng)濟(jì)毒性。BRAUER等[35]報(bào)道了1例HPV陽(yáng)性的口咽癌患者,在接受治療后由于容貌和聲音的改變,以及后續(xù)治療會(huì)占據(jù)工作時(shí)間,迫使其不得不放棄工作。在另外兩項(xiàng)研究中[21,36],大部分患者在治療后減少了工作量,部分患者甚至完全脫離了工作崗位,進(jìn)一步加重了經(jīng)濟(jì)毒性。

4 頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的應(yīng)對(duì)策略

SOUZA等[37]的研究指出,絕大多數(shù)患者在治療期間至少需要使用一種應(yīng)對(duì)策略來(lái)支付治療費(fèi)用,并且處于高水平經(jīng)濟(jì)毒性的患者使用多種經(jīng)濟(jì)應(yīng)對(duì)策略的可能性更高[10]。

4.1 患者自我經(jīng)濟(jì)管理策略

使用儲(chǔ)蓄/借貸是頭頸癌患者常見(jiàn)的支付策略。在兩項(xiàng)研究[8,10]中,有近50%的研究對(duì)象選擇使用儲(chǔ)蓄/貸款來(lái)支付治療費(fèi)用?；颊邽榱藴p少費(fèi)用支出,會(huì)改變?cè)械纳罘绞絒8],甚至?xí)档椭委熞缽男訹38-39]。吸煙會(huì)增加黏膜炎的持續(xù)時(shí)間和加重口腔干燥癥狀,戒煙和增加身體活動(dòng)可以有效改善健康狀況和減少費(fèi)用支出。因此,在整個(gè)治療過(guò)程中,患者應(yīng)該主動(dòng)獲取治療和費(fèi)用信息,主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員建立關(guān)于治療成本的溝通,做好心理和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備,提高健康行為改變的意識(shí)。

4.2 醫(yī)務(wù)人員管理策略

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在癌癥治療的整個(gè)過(guò)程中,主動(dòng)與患者溝通治療費(fèi)用、構(gòu)建經(jīng)濟(jì)導(dǎo)航計(jì)劃、搭建財(cái)務(wù)咨詢平臺(tái),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低經(jīng)濟(jì)毒性風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)關(guān)于治療費(fèi)用的討論,可以有效減少患者的自付費(fèi)用和提高治療依從性[8]。HENRIKSON等[40]的研究發(fā)現(xiàn),大部分患者希望獲得與治療成本有關(guān)的溝通,但較少的醫(yī)務(wù)人員與患者建立了討論關(guān)系。

SHANKARAN等[41]開(kāi)發(fā)了經(jīng)濟(jì)導(dǎo)航計(jì)劃,旨在幫助患者及其家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所帶來(lái)的消極影響。經(jīng)濟(jì)導(dǎo)航一般由社會(huì)工作者和護(hù)士執(zhí)行,在診斷后幾個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行多次干預(yù),如全面評(píng)估經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其風(fēng)險(xiǎn)因素、提供經(jīng)濟(jì)資源、提供財(cái)務(wù)管理教育等。SMITH等[42]指出經(jīng)濟(jì)導(dǎo)航可有效降低經(jīng)濟(jì)毒性水平,但也存在一些挑戰(zhàn),如經(jīng)濟(jì)毒性影響因素的多樣性、如何解決就業(yè)問(wèn)題等。兩項(xiàng)研究[41,43]均報(bào)道經(jīng)濟(jì)導(dǎo)航計(jì)劃雖然能減輕治療費(fèi)用所引起的心理負(fù)擔(dān),但是對(duì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變。因此,在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步研究經(jīng)濟(jì)導(dǎo)航計(jì)劃能否減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

財(cái)務(wù)咨詢是一種針對(duì)減輕治療費(fèi)用的干預(yù)措施,可有效緩解經(jīng)濟(jì)毒性[44]。FARRUGIA等[45]在頭頸癌群體中提供了專業(yè)的財(cái)務(wù)顧問(wèn)后,主動(dòng)接受財(cái)務(wù)咨詢的比例明顯增加,未接受財(cái)務(wù)咨詢的患者在治療結(jié)束后所報(bào)告的經(jīng)濟(jì)毒性顯著加重。因此,有必要為存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者建立財(cái)務(wù)咨詢平臺(tái),以滿足患者關(guān)于治療成本討論的需求。

4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)家政策

選購(gòu)不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn),患者也可能會(huì)表現(xiàn)出不同水平的經(jīng)濟(jì)毒性。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有別于其他國(guó)家,保障體系和補(bǔ)償機(jī)制呈階梯分布[46-47],不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的覆蓋范圍和費(fèi)用補(bǔ)償不同。隨著醫(yī)院等級(jí)的提升,可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用比例越低。因此,合理設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制、加大醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償力度、完善大病保險(xiǎn)政策等對(duì)減輕經(jīng)濟(jì)毒性有重大意義。

5 小結(jié)和展望

國(guó)外對(duì)于頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的研究比較全面,但主要著重于量化客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)主觀心理困擾、照顧者負(fù)擔(dān)及管理策略使用的研究還不夠完善。我國(guó)對(duì)頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的研究還處于起步階段,國(guó)情和政策不同于別國(guó),應(yīng)積極開(kāi)展相關(guān)研究,了解我國(guó)頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的現(xiàn)狀、影響因素等,結(jié)合國(guó)情提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。

目前關(guān)于頭頸癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的相關(guān)研究,大部分采用回顧性、橫斷面研究設(shè)計(jì)。但此類研究設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致一些偏倚,如不存在經(jīng)濟(jì)壓力的患者可能不會(huì)參與研究、不能準(zhǔn)確反映頭頸癌整個(gè)治療階段經(jīng)濟(jì)毒性的變化水平。因此,在今后的研究中,應(yīng)開(kāi)展前瞻性縱向研究進(jìn)一步探索頭頸癌整個(gè)治療期間的經(jīng)濟(jì)毒性變化及其因果關(guān)系。