王 賢,孫 可,林貞樺,梁 斌

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科,南寧 530021)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型,在髖部骨折中占42%[1],目前主要治療手段為手術(shù)內(nèi)固定治療。近年來采用髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比例逐漸增加,股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)作為主流的髓內(nèi)固定系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折,并取得了良好的療效。盡管PFNA擁有諸多優(yōu)勢,但國內(nèi)外文獻報道PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍有一定的失敗率,導(dǎo)致其失敗的危險因素各類文獻報道不盡相同,國內(nèi)報道PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的多因素分析文獻較少且納入的變量不夠完善。鑒于此,本研究回顧性分析2013年1月至2017年12月在本院接受股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)的病例資料,分析PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年12月在本院因股骨轉(zhuǎn)子間骨折接受PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療的392例患者的資料,其中188例患者早期失訪或隨訪資料不完整,204例患者獲得完整隨訪治療。在此204例患者中排除病理性骨折5例,合并同側(cè)股骨頭壞死3例,陳舊性骨折4例,合并多發(fā)骨折10例,內(nèi)固定后再次外傷導(dǎo)致骨折3例,最終179例患者納入本研究,其中男102例、女77例,平均年齡76.3歲(60～97歲)。根據(jù)2018修訂版內(nèi)固定研究協(xié)會/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會(AO/OTA)分型[2]將所有患者分為兩大類,穩(wěn)定型骨折(AO/OTA分型31A1型)94例和不穩(wěn)定型骨折(AO/OTA分型31A2.2～31A3.3型)85例;根據(jù)影像學(xué)Singh指數(shù)對所有患者骨質(zhì)疏松程度進行分級,其中輕度骨質(zhì)疏松(Singh指數(shù)Ⅳ～Ⅵ級)52例,重度骨質(zhì)疏松(Singh指數(shù)Ⅰ～Ⅲ級)127例。納入標準:(1)患者年齡>60歲;(2)單側(cè)閉合骨折,骨折至手術(shù)時間<3周;(3)既往無髖部疾病;(4)隨訪時間>6個月,隨訪資料完整,末次隨訪結(jié)局為骨折愈合或內(nèi)固定失敗。排除標準:(1)多發(fā)骨折;(2)既往有同側(cè)髖部疾病或手術(shù)史;(3)病理性骨折;(4)陳舊性骨折,骨折至手術(shù)時間≥3周;(5)內(nèi)固定后再次外傷導(dǎo)致骨折;(6)隨訪時間<6個月或隨訪資料不完整。本研究通過本院倫理委員會批準(KY-LW-2021-10號)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉后仰臥于牽引床,患側(cè)肢體屈髖20°內(nèi)收、內(nèi)旋位。透視下采用牽引床復(fù)位,術(shù)中結(jié)合頂棒、骨鉤、克氏針等撬撥復(fù)位,部分難復(fù)性骨折需要術(shù)中小切口切開復(fù)位。復(fù)位滿意后按標準流程安裝PFNA內(nèi)固定,C 臂透視確認后結(jié)束手術(shù)。患者術(shù)后常規(guī)接受預(yù)防性抗生素治療至術(shù)后48 h,部分合并其他部位感染患者需接受足療程抗生素治療,所有患者常規(guī)接受抗骨質(zhì)疏松及抗凝治療。術(shù)后第 2 天鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉,術(shù)后4～6 周扶拐行部分負重功能鍛煉,復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折愈合后方能棄拐行完全負重活動。

1.2.2隨訪

所有患者被要求在術(shù)后6周、3個月、半年及術(shù)后每年返院接受臨床隨訪,記錄骨折愈合時間或內(nèi)固定失敗出現(xiàn)的時間及類型,采用Harris評分系統(tǒng)對髖關(guān)節(jié)功能進行評價,比較骨折愈合病例與內(nèi)固定失敗病例髖關(guān)節(jié)功能是否存在差異。

1.2.3影像學(xué)測量及評價指標

利用PACS軟件對所有患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時 X 線片進行測量分析。(1)頂尖距(TAD)測量,參照BAUMGAERTNER等[3]的方法測量,并將所有患者分為TAD≤25 mm和TAD>25 mm兩類。(2)螺旋刀片位置測量,將股骨頭分為9個象限,以股骨頭中央為原點,螺旋刀片的側(cè)位片位于股骨頭中央,正位片位于股骨頭中央或中央偏下兩個位置,即中央-中央和中央-偏下兩個象限視為螺旋刀片位置理想,其余象限視為不理想。(3)是否存在髖內(nèi)翻,測量股骨干長軸與股骨頸長軸之間的夾角,即頸干角,若患側(cè)頸干角比健側(cè)小5°及以上則定義為髖內(nèi)翻[4]。(4)記錄從受傷至末次隨訪時整個治療階段外側(cè)壁是否出現(xiàn)骨折,可將患者分為外側(cè)壁完整及外側(cè)壁斷裂兩類,外側(cè)壁影像學(xué)定義[5]為股外側(cè)肌附著點以遠的股骨外側(cè)皮質(zhì)。(5)骨折復(fù)位效果的評價,采用BAUMGAERTNER等[3]的方法,對線要求:正位頸干角基本正常或輕度外翻,側(cè)位成角<20°;對位要求:正側(cè)位移位均<4 mm。同時滿足對線和對位要求的判定為良好,對線與對位要求僅滿足1個為可接受,兩個要求均不能滿足為差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

179例患者獲得了6～25個月[平均隨訪時間(9.4±4.6)個月]的臨床隨訪,163例患者獲得骨折愈合,平均愈合時間(15.1±3.7)周。16例患者(8.9%)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗,失敗出現(xiàn)的時間為術(shù)后6～22周[平均時間(13.4±4.9)周],內(nèi)固定失敗的類型包括螺旋刀切割股骨近端13例,內(nèi)固定斷裂2例,螺旋刀片退釘導(dǎo)致骨折不愈合1例。16例內(nèi)固定失敗患者中接受再次手術(shù)13例,包括全髖關(guān)節(jié)置換7例,人工股骨頭置換4例,更換加長髓內(nèi)釘內(nèi)固定+植骨1例,PFNA內(nèi)固定取出1例。骨折愈合患者Harris評分平均(85.6±8.1)分,內(nèi)固定失敗患者平均(56.9±10.3)分,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨折愈合患者和內(nèi)固定失敗患者TAD平均值分別為(24.4±4.3) mm與(25.1±4.3) mm,兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析顯示性別與骨質(zhì)疏松程度對內(nèi)固定失敗發(fā)生率無明顯影響(P>0.05),但是AO/OTA分型、TAD、有無術(shù)后髖內(nèi)翻、外側(cè)壁狀態(tài)、螺旋刀片位置及骨折復(fù)位效果與PFNA內(nèi)固定失敗有關(guān)(P<0.05),見表1。將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的分類變量納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示術(shù)后髖內(nèi)翻與外側(cè)壁斷裂是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定失敗的危險因素(P<0.05),見表2。

表1 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的單因素分析

表2 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的多因素logistic回歸分析

3 討 論

導(dǎo)致PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的危險因素是目前髖部骨折的研究熱點。內(nèi)固定失敗可能與骨折的自身特征、內(nèi)固定的位置及骨折復(fù)位情況這三類因素有關(guān)。本研究納入多因素分析的6個變量基本涵蓋了此三類危險因素的主要指標,變量的選擇具有代表性。

骨折穩(wěn)定性分型及外側(cè)壁狀態(tài)反映了骨折的自身特征,但此兩項因素對骨折內(nèi)固定失敗的影響尚存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型骨折中螺旋刀片退出距離及股骨頸的縮短明顯增加,提示在不穩(wěn)定型骨折中PFNA所提供的穩(wěn)定性降低[6-7]。但是在本研究多因素分析中不穩(wěn)定骨折并不是內(nèi)固定失敗的危險因素,類似結(jié)果其他文獻也有報道[4,8]。由此可推斷現(xiàn)有的骨折穩(wěn)定性分型其主要作用還是在于指導(dǎo)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療,而對于髓內(nèi)固定后預(yù)后的預(yù)測作用并不大。

外側(cè)壁斷裂作為特殊的解剖特征在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中具有重要的意義。文獻已證實外側(cè)壁斷裂的患者采用髓外固定有較高的失敗率[5],但是此類患者采用髓內(nèi)固定失敗率是否高于外側(cè)壁完整的患者,結(jié)論存在爭議[4,9]。CIUFO等[4]認為斷裂的外側(cè)壁使股骨頭頸骨塊失去了支撐,此時髓內(nèi)釘作為唯一的阻擋結(jié)構(gòu)只能限制股骨頭頸骨塊的滑動,而不能阻止股骨頭頸骨塊的內(nèi)翻,繼而導(dǎo)致出現(xiàn)螺旋刀片內(nèi)翻位切割和內(nèi)固定斷裂的可能性增加。本研究結(jié)果與CIUFO等[4]結(jié)果類似,相較于骨折分型,外側(cè)壁斷裂作為獨立危險因素對內(nèi)固定失敗的影響更大。

TAD與螺旋刀片在股骨頭中的位置是評價股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定位置的重要參數(shù),大量文獻報道合適的TAD,滿意的螺旋刀片位置對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的成功愈合具有重要意義[10-13]。但是在本研究中骨折愈合與內(nèi)固定失敗的患者TAD測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),并且TAD>25 mm與螺旋刀片位置不理想并不是內(nèi)固定失敗的危險因素,類似結(jié)果國內(nèi)外文獻均有報道,分析其可能原因有:(1)對于TAD合適范圍的劃定仍然存在爭議,YAM等[14]就提出將27 mm作為TAD合適與否的分界值,NIKOLOSKI 等[15]則認為20～30 mm是TAD的合適范圍,而TAD<20 mm與TAD>30 mm的患者內(nèi)固定失敗率均較TAD 20～30 mm者明顯增加;(2)螺旋刀片過度滑動是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的主要因素,不良的復(fù)位[7]和不穩(wěn)定的骨折[6-7]類型均會導(dǎo)致螺旋刀片滑動距離增大,而TAD及螺旋刀片位置實際上反映的是PFNA對股骨頭頸部骨塊的把持能力,良好的把持力理論上可以減少內(nèi)固定失敗,但相比于螺旋刀片的過度滑動對內(nèi)固定失敗的影響,螺旋刀片把持力的影響可能并不顯著。

骨折復(fù)位情況可能是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗最主要的影響因素,但是在本研究中反映骨折復(fù)位情況的兩個變量卻出現(xiàn)了截然相反的結(jié)果。本研究中術(shù)后髖內(nèi)翻是內(nèi)固定失敗的危險因素,該結(jié)論也被大量文獻[16-17]所證實,然而本研究中根據(jù)Baumgaertner標準判定為差的骨折復(fù)位卻不是內(nèi)固定失敗的危險因素。國內(nèi)外文獻報道根據(jù)Baumgaertner標準判定不同的復(fù)位情況對內(nèi)固定失敗率的影響結(jié)論也不一致[8,13,16,18],可能是因為Baumgaertner標準只關(guān)注移位的距離,而忽視了移位的方向。TSUKADA等[19]、ITO等[7]發(fā)現(xiàn)骨折移位的方向會影響內(nèi)固定的滑動距離,杜守超等[20]、CHANG等[21-22]提出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的觀點其本質(zhì)也是關(guān)注骨折在冠狀位移位的方向,相較于移位的距離,移位的方向可能更重要,而此正是Baumgaertner判定標準的不足。鑒于此,部分文獻放棄Baumgaertner判定標準,而選擇其他一些解剖學(xué)參數(shù)來作為骨折復(fù)位的評價標準也獲得良好的效果[8,13,23]。

綜上所述,PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折所出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗可能與骨折自身特點及骨折復(fù)位情況兩方面因素有關(guān),其中外側(cè)壁斷裂和出現(xiàn)術(shù)后髖內(nèi)翻是PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的危險因素,在臨床實踐中重視骨折復(fù)位的質(zhì)量,避免術(shù)后髖內(nèi)翻畸形,加強對外側(cè)壁的保護,有利于降低內(nèi)固定機械性失敗的發(fā)生率。但本研究為回顧性研究,存在以下不足:(1)患者失訪比例較高,從而導(dǎo)致在病例納入中存在選擇偏倚;(2)本組患者中出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的概率較低,陽性患者例數(shù)較少,可能對logistic回歸模型的擬合優(yōu)度存在一定影響;(3)本研究并未納入患者康復(fù)過程的相關(guān)指標,此類指標也可能會影響PFNA內(nèi)固定失敗率。