朱炳蔚,肖鈺瑜

(同濟大學附屬東方醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,上海 200120)

近年來因為多重耐藥菌引發(fā)的健康問題已經成為重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。多重耐藥菌感染帶來的患者住院時間延長,尤其ICU入住時間延長、診療費用增加、抗菌藥物不良反應風險增加、死亡率升高等問題也受到了廣泛關注。醫(yī)療機構在日常多重耐藥菌感染防控中普遍關注ICU有創(chuàng)操作、醫(yī)生的合理用藥、手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒等常規(guī)問題。如何在患者入院早期就發(fā)現(xiàn)潛在的多重耐藥菌感染風險;如何采取有效的早期干預措施,降低多重耐藥菌感染率和患者死亡率就成為感染管控人員需要考慮的關鍵問題之一。本研究對2022年本院各類型ICU患者的資料進行回顧性分析,找出共性指標,分析各指標與感染多重耐藥菌的相關性和對患者死亡率的影響,從而獲得對臨床有前瞻性提示、規(guī)范診療行為的多重耐藥菌感染防控風險評估指標,以及時有效地降低感染傳播風險,實現(xiàn)早期識別與早期診斷,使防控關口前移,并為當前多重耐藥菌醫(yī)院感染的風險評估與預警系統(tǒng)提供參考[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對本院2022年已出院的238例ICU多重耐藥菌感染患者資料進行整理匯總,有6例患者多重耐藥菌感染檢驗報告出具時間晚于出院時間,為保證數(shù)據(jù)一致性,排除在研究對象外,實際納入患者數(shù)為232例。

1.2 方法

收集每位患者基本信息,確定4項多重耐藥菌感染共性風險評估指標:年齡段、隔離醫(yī)囑、首次治療性抗菌藥物使用前微生物送檢、基礎疾病。

1.2.1年齡段

分為≤50歲、>50～70歲、>70歲3個年齡段。

1.2.2隔離醫(yī)囑

早開隔離醫(yī)囑:在送檢多重耐藥菌相關檢驗的同時開具隔離醫(yī)囑;準時開隔離醫(yī)囑:在獲取多重耐藥菌檢驗報告當日開具隔離醫(yī)囑;晚開隔離醫(yī)囑:在獲取多重耐藥菌檢驗報告后(非當日)開具隔離醫(yī)囑;未開隔離醫(yī)囑:獲取多重耐藥菌檢驗報告后未開具隔離醫(yī)囑。

1.2.3抗菌藥物使用前微生物送檢

前送檢:首次治療性抗菌藥物使用前進行微生物送檢;后送檢:首次治療性抗菌藥物使用后進行微生物送檢。

1.2.4基礎疾病

基礎疾病是指患者本次入院前,已存在并長期服藥的慢性病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,不包括本次入院疾病。分為有基礎疾病與無基礎疾病。

1.3 統(tǒng)計學處理

運用SPSST統(tǒng)計軟件,對各項指標經描述分析檢驗符合正態(tài)分布后,采用皮爾遜雙尾法對死亡與4項風險評估指標進行相關性分析,在95%置信區(qū)間(95%CI)下,P<0.05為有顯著相關性。用二元logistic回歸驗證:以“死亡”為因變量,年齡段、隔離醫(yī)囑、首次治療性抗菌藥物使用前微生物送檢、基礎疾病為自變量(每個自變量最后一項為參考項),方程中的變量顯著性P<0.001,本次模型構建有效。

2 結 果

2.1 多重耐藥菌感染4項風險評估指標與死亡間實際觀測值意義

結果顯示“基礎疾病”在多重耐藥菌感染中是重要環(huán)節(jié),232例患者平均年齡70.5歲,無基礎疾病患者僅僅22例。有基礎疾病、前送檢、開隔離醫(yī)囑的患者,死亡率明顯低于有基礎疾病、后送檢、開隔離醫(yī)囑的患者。有基礎疾病、未開隔離醫(yī)囑、后送檢的>50～70歲和>70歲年齡段患者死亡率最高。有基礎疾病患者的死亡率,早期受前送檢和隔離醫(yī)囑開具的影響。多重耐藥菌感染早期4項風險評估指標與死亡間的實際觀測值意義,見表1。

表1 多重耐藥菌感染早期4項指標與死亡間實際觀測值意義(n)

2.2 死亡與4項風險評估指標間的相關性分析

在感染多重耐藥菌患者中,年齡段與死亡呈顯著負相關(P<0.05,r=-0.156);隔離醫(yī)囑與死亡呈顯著正相關(P<0.01,r=0.213);首次治療性抗菌藥物使用前進行微生物送檢與死亡(P<0.001,r=-0.241)、年齡段(P<0.001,r=-0.221)、隔離醫(yī)囑(P<0.05,r=-0.139)都呈顯著負相關;基礎疾病數(shù)量與死亡(P<0.001,r=0.219)、隔離醫(yī)囑(P<0.01,r=0.181)呈正相關,與年齡段呈顯著負相關(P<0.01,r=-0.182)。

2.3 死亡與4項風險評估指標間二元logistic回歸分析

在多重耐藥菌感染患者中,當年齡段為>70歲時,P<0.01,B=1.851,OR=6.368,顯著正向影響死亡,意味著每增加1歲,對死亡的影響增加6.368 倍;>50～70歲年齡段,P<0.05,B=1.565,OR=4.782,顯著正向影響死亡,意味著每增加1歲,對死亡的影響增加4.782 倍;隔離醫(yī)囑未開時,P<0.05,B=1.546,OR=4.693,顯著正向影響死亡,意味著未開隔離醫(yī)囑,對死亡的影響增加4.693 倍;前送檢時,P<0.001,B=-1.275,OR=0.279,顯著負向影響死亡,意味著首次治療性抗菌藥物使用前進行微生物送檢,對死亡的影響減少0.279 倍;當基礎疾病數(shù)量多時,P<0.01,B=-0.485,OR=0.616,顯著負向影響死亡,意味著對死亡的影響增加0.616 倍。因變量死亡與4項風險評估指標間二元logistic回歸分析,見表2。

表2 因變量死亡與4項風險評估指標間二元logistic回歸分析

3 討 論

本研究證實了,年齡段、基礎疾病、首次治療性抗菌藥物使用前微生物送檢、隔離醫(yī)囑4項指標,作為臨床對多重耐藥菌感染早期風險的風險評估指標,是有實際意義的[3-6]。多重耐藥菌的感染死亡率與機體基本情況、不合理使用抗菌藥物、交叉感染等因素都是密不可分的[5]。年齡、基礎疾病是患者本身的基本情況,年齡越大、基礎疾病越多、長期的慢性病用藥都是患者無法避免的高危因素[7-11]?；仡櫜∈焚Y料,2022年232例ICU多重耐藥菌感染患者中,平均年齡為70.5歲,無基礎疾病僅22例余均有1種以上基礎疾病,其中常見的7種基礎疾病為:高血壓、糖尿病、冠心病、偏癱、腎功能不全、術后2年內的惡性腫瘤。并發(fā)多重耐藥菌感染總死亡人數(shù)為84例,平均年齡73歲,占多重耐藥菌感染總人數(shù)的36%,其中入院時已長期存在3種以上基礎疾病62例,2種基礎疾病12例,有1種以下慢性疾病僅10例,它包括了2例無基礎疾病的外傷患者,長期服藥78例,剩余4例為不規(guī)則服藥。

首次治療性抗菌藥物使用前微生物送檢,在多重耐藥菌感染早期有提醒感染已發(fā)生的作用,從而幫助臨床醫(yī)生選擇敏感的抗菌藥物,減少藥物對機體的損害[12-14]。及時開具隔離醫(yī)囑,既有警示作用,又是防止交叉感染的有效措施,是院感科對多重耐藥早期風險干預和管理的重要指標。對于這兩個因素的干預可以有效規(guī)范臨床對多重耐藥菌感染的早期風險防控操作,并有評估患者后續(xù)死亡風險的作用[15-18]?；仡櫜∈焚Y料,臨床醫(yī)生做到首次治療性抗菌藥物使用前微生物送檢、關注患者年齡和基礎疾病的影響、開具隔離醫(yī)囑這4個連貫正確的行為時(最明顯反映在同年齡有基礎疾病并發(fā)多重耐藥菌感染患者),死亡率低于4個步驟中少項或延遲做的。在開具隔離醫(yī)囑時,當多重耐藥菌檢驗報告未回時,疑似多重耐藥菌感染階段時,盡早采取有效隔離,對降低死亡率也有影響,隔離醫(yī)囑開具時間結果顯示,早>準時>晚>未下?；貧w分析結果同樣證實了:未開隔離醫(yī)囑確實可以顯著影響因變量死亡,導致死亡率增加(P=0.019<0.05,B=1.546,OR=4.693);首次治療性抗菌藥物使用前進行微生物送檢,提前干預,合理選擇抗菌藥物,也能減少死亡率(P<0.001,B=-1.275,OR=0.279);以上2個指標對臨床指導意義重大。間接證明了在多重耐藥早期風險中,培養(yǎng)醫(yī)生準確的根據(jù)患者年齡和基礎疾病狀況進行評估,規(guī)范多重耐藥菌感染的早期風險防控操作流程是可行的、對降低多重耐藥菌感染管理有效的防控策略。院感科在多重耐藥管理中可以通過對以上兩項指標的考核,規(guī)范臨床尤其ICU對于多重耐藥菌管理的規(guī)范性,降低因多重耐藥菌感染造成的死亡率。

本研究不足之處是未從護理記錄資料中,獲取更多與多重耐藥菌感染相關的護理信息,導致模型R2值不能更高,但通過著重分析從入院到首次耐藥菌檢驗報告當日的時間段,與醫(yī)療相關的多重耐藥菌感染早期風險指標,且二元logistic回歸模型結果與實際觀察值一致。