王 杰,劉 輝,汪志勇,張民皓,魯 振,謝輝蘭

(江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科,南京 210009)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,外科手術(shù)是治療胃癌的主要方法[1]。在手術(shù)過(guò)程中,涼爽的手術(shù)環(huán)境、腹腔開(kāi)放及麻醉等多種原因均可引起患者體溫出現(xiàn)非控制性的下降。術(shù)后寒顫通常是由于機(jī)體體溫過(guò)低而導(dǎo)致,既往相關(guān)研究表明術(shù)后寒顫的發(fā)生率為40%～65%[2]。術(shù)后寒顫可導(dǎo)致患者氧耗增加、乳酸堆積、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng),影響患者的預(yù)后[3]。因此,降低惡性腫瘤患者術(shù)后寒顫的發(fā)生,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。

氟比洛芬酯是一種非選擇性環(huán)氧酶抑制劑,主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究表明環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑在體溫調(diào)節(jié)中起到重要作用,但在圍手術(shù)期應(yīng)用氟比洛芬酯對(duì)患者體溫和寒顫的影響報(bào)道較少[4]。因此,本研究通過(guò)術(shù)中使用氟比洛芬酯,探討其對(duì)行根治性胃切除手術(shù)患者的體溫和寒顫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1-8月本院收治的行根治性胃切除術(shù)全身麻醉患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);手術(shù)時(shí)間≥60 min;擬行根治性胃切除手術(shù);術(shù)后進(jìn)入蘇醒室;術(shù)前體溫正常。剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前體溫異?；蚍眠^(guò)調(diào)節(jié)體溫相關(guān)藥物;伴有汗腺功能異常;術(shù)中出血量≥500 mL;術(shù)中需要輸血;手術(shù)時(shí)間≥4 h,術(shù)后無(wú)法配合進(jìn)行VAS評(píng)分;對(duì)非甾體抗炎藥或其他藥物過(guò)敏;肝腎功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組:對(duì)照組(C組)和氟比洛芬酯組(F組)。本研究已取得患者及其家屬知情同意和本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-010)。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食、禁飲,入手術(shù)室后開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈,監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫及麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,舒芬太尼0.03 μg/kg和羅庫(kù)溴銨1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo),3 min后行氣管插管,插管成功后固定導(dǎo)管行容量控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣,維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.15～3 μg·kg-1·min-1,苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1·h-1,右美托咪定0.2～1.0 μg·kg-1·h-1進(jìn)行維持,F組麻醉誘導(dǎo)后給予100 mg氟比洛芬酯,C組給予10 mL 0.9%生理鹽水。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及麻醉深度調(diào)節(jié)術(shù)中用藥,術(shù)中血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)值,使用麻黃堿6 mg或多巴胺2 mg。手術(shù)方式均為開(kāi)腹性根治性胃切除術(shù),術(shù)中靜脈輸注醋酸林格試劑補(bǔ)償空腹及術(shù)中失液量。關(guān)腹前均使用常溫0.9%生理鹽水1 000 mL進(jìn)行沖洗,在麻醉期間或麻醉后都沒(méi)有主動(dòng)保暖。兩組術(shù)畢均接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),鎮(zhèn)痛藥物為:地佐辛0.8 mg/kg+托烷司瓊6 mg,用生理鹽水配至100 mL,背景輸注速率2 mL/h,負(fù)荷劑量2 mL,每次追加劑量1 mL,鎖定時(shí)間15 min,鎮(zhèn)痛48 h,維持VAS評(píng)分≤4分,如果VAS評(píng)分>4分,則給予羥考酮50 mg。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入PACU繼續(xù)觀察,恢復(fù)室溫度維持在22～24 ℃,房間濕度保持在60%左右。每例患者拔管后都通過(guò)面罩給氧,覆蓋相同厚度的被子。如果出現(xiàn)術(shù)后寒顫進(jìn)行寒顫強(qiáng)度分級(jí),0級(jí)為無(wú)寒顫;1級(jí)為輕度寒顫,僅局限于頸部和(或)胸部輕度抽搐或心電圖干擾;2級(jí)為多個(gè)肌群可見(jiàn)肌肉活動(dòng);3級(jí)為全身寒顫反應(yīng)[5]。當(dāng)寒顫強(qiáng)度≥2級(jí)時(shí),靜脈給予曲馬多100 mg,并觀察30 min。當(dāng)患者Steward清醒評(píng)分>4分,生命體征平穩(wěn)時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

采用自行設(shè)計(jì)的“根治性胃切除術(shù)患者術(shù)后寒顫資料收集表”進(jìn)行資料收集。記錄患者一般資料和手術(shù)前基本參數(shù);記錄患者手術(shù)前(T0)、入恢復(fù)室(T1)、出恢復(fù)室(T2)時(shí)的血壓、心率、耳膜溫度,記錄在恢復(fù)室期間發(fā)生寒顫的患者例數(shù)及寒顫強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。記錄拔管后30 min及1 h VAS評(píng)分及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 樣本估算

應(yīng)用PASS11.0軟件,以α=0.05為統(tǒng)計(jì)意義水準(zhǔn),檢驗(yàn)效能(1-β)為80%,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后寒顫的發(fā)生率為40%～65%,預(yù)計(jì)C組術(shù)后寒顫發(fā)生率為50%,而F組術(shù)后寒顫發(fā)生率降至20%,計(jì)算出每組至少需要39例患者。在本研究中,每組招募60例患者,以防出現(xiàn)剔除病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究初始共納入120例患者,C組因術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU剔除3例,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)剔除2例,術(shù)后無(wú)法配合VAS評(píng)分3例,共52例患者入組。F組因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)剔除3例,共納入57例患者。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、3。F組有12例(21.1%)使用多巴胺或去氧腎上腺素,C組有13例(25.0%)使用多巴胺或去氧腎上腺素。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較次/min)

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)耳膜溫度比較

與T0相比,T1、T2時(shí)兩組耳膜溫度明顯降低(P<0.05),T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)兩組耳膜溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)耳膜溫度比較

2.4 兩組患者寒顫的發(fā)生例數(shù)及強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間比較

入恢復(fù)室后F組患者10例(19.2%)和C組23例(40.4%)觀察到術(shù)后寒顫。C組總寒顫發(fā)生率明顯高于F組(P<0.05),14.8%(16/109)的患者經(jīng)歷2級(jí)和3級(jí)寒顫,C組1、2、3級(jí)寒顫發(fā)生的患者數(shù)量明顯高于F組(P<0.05),且F組僅出現(xiàn)1例3級(jí)寒顫,兩組患者寒顫發(fā)生持續(xù)時(shí)間比較無(wú)差異,見(jiàn)表5。

表5 兩組患者寒顫的發(fā)生例數(shù)及強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

T3、T4時(shí)間點(diǎn)C組VAS評(píng)分均高于F組,兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

圍手術(shù)期出現(xiàn)術(shù)中體溫過(guò)低是術(shù)后寒顫的主要危險(xiǎn)因素,但體溫正常的患者也會(huì)發(fā)生寒顫[6-7]。本研究結(jié)果表明兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但入PACU后體溫明顯低于術(shù)前。目前影響術(shù)后寒顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多,例如麻醉導(dǎo)致的交感神經(jīng)活動(dòng)降低、腎上腺功能抑制、揮發(fā)性麻醉藥物的使用、手術(shù)中熱原物質(zhì)的釋放、術(shù)中失血及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛或阿片類(lèi)藥物戒斷等[2,8]。

本研究中行根治性胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期寒顫的發(fā)生率為30.3%,與相關(guān)報(bào)道發(fā)生率相似,給患者術(shù)后快速康復(fù)帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)[9]。有研究表明在麻醉誘導(dǎo)后給予40 mg帕瑞昔布鈉不僅有效降低了術(shù)后寒顫的發(fā)生,還可改善患者術(shù)后疼痛[10]。一項(xiàng)回顧性研究表明在141例婦科開(kāi)腹手術(shù)結(jié)束前給予氟比洛芬酯50 mg,術(shù)后寒顫發(fā)生率為6.5%,明顯低于對(duì)照組(21.3%),多因素logistic回歸分析表明,手術(shù)結(jié)束前給予氟比洛芬酯50 mg與降低術(shù)后寒顫發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[11]。本研究中麻醉誘導(dǎo)后給予氟比洛芬酯100 mg,發(fā)現(xiàn)術(shù)后寒顫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,且不增加術(shù)后不良反應(yīng)。

氟比洛芬酯降低術(shù)后寒顫的的確切機(jī)制尚不明確。在圍手術(shù)期,手術(shù)、疼痛等應(yīng)激可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)COX-2的表達(dá),COX-2在由花生四烯酸合成PGE2的過(guò)程中起著重要作用[12]。而COX-2/PGE2通路在溫度調(diào)節(jié)通路中起著關(guān)鍵作用[13]。PENG等[14]報(bào)道COX-2抑制劑在圍手術(shù)期通過(guò)下調(diào)COX-2/PGE2通路抑制海馬COX-2表達(dá)和PGE2合成。因此作者認(rèn)為氟比洛芬酯對(duì)術(shù)后寒顫的影響可能是通過(guò)抑制下丘腦水平的COX-2表達(dá)和PGE2合成,在下丘腦水平抑制體溫調(diào)節(jié)中心,降低寒顫的發(fā)生。SHEN等[10]研究發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉并未影響術(shù)中體溫降低。本研究也表明氟比洛芬酯并未明顯影響術(shù)中體溫降低,提示有可能是通過(guò)中樞機(jī)制抑制體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。

有研究報(bào)道術(shù)后疼痛會(huì)使非體溫調(diào)節(jié)性寒顫發(fā)生。如舒芬太尼已被證明可以通過(guò)μ受體防止術(shù)后寒顫發(fā)生[15]。而氟比洛芬酯通過(guò)抑制COX-2表達(dá)和PGE2合成來(lái)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,已被推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。在本研究中,在麻醉恢復(fù)期間,氟比洛芬酯的疼痛評(píng)分顯著降低。氟比洛芬酯的抗寒顫作用可能是由于有效地抑制術(shù)后疼痛。

氟比洛芬酯是一種安全且快速有效的藥物,但禁用于高血壓或心血管疾病高?；颊摺Ｔ诒狙芯恐?未觀察到氟比洛芬酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,同時(shí)在全身麻醉后恢復(fù)時(shí)間也未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

本研究仍存在一定局限性,首先為單臨床中心研究,樣本來(lái)源較單一;其次并未評(píng)估不同劑量或不同時(shí)間點(diǎn)給予氟比洛芬酯的效果,所有患者于麻醉誘導(dǎo)后給予100 mg氟比洛芬酯,其他劑量或時(shí)間點(diǎn)是否對(duì)術(shù)后寒顫發(fā)生有影響有待于進(jìn)一步研究。