錢鉆子,李 利,梁馨予,陳正瓊,應德美,王 建△

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院:1.營養(yǎng)科;2.婦產(chǎn)科,重慶 400037)

妊娠期母體各系統(tǒng)會發(fā)生一系列生理變化,隨著血容量的增加、子宮及胎兒的增大,體重逐漸增長。然而,妊娠期體重增加(gestational weight gain,GWG)過快會增加母親患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及巨大兒的風險[1-2],使剖宮產(chǎn)和異常分娩的發(fā)生率升高[3-4]。有研究顯示,我國約57.9 %的婦女存在GWG過快[5]?？茖W管理GWG已成為急需解決的公共衛(wèi)生問題之一。研究表明,產(chǎn)前飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和基于體育活動的生活方式干預對控制GWG速率最為有效[6],即便在妊娠中晚期進行干預依然有效[7]。個性化營養(yǎng)指導孕婦調(diào)整飲食行為和生活方式可能是控制GWG速率最便捷有效的辦法。

精準營養(yǎng)注重個體之間的差異,綜合患者的飲食偏好、飲食行為、身體活動水平、心理、腸道微生物群、代謝組學和遺傳因素等各方面因素,制訂個體化飲食計劃和干預措施,從而優(yōu)化健康或預防、管理、治療疾病[8]。本研究以GWG過快的孕婦為研究對象,通過6個環(huán)節(jié)進行妊娠期精準營養(yǎng)管理,旨在探討精準營養(yǎng)管理對GWG過快者體重增速和妊娠結(jié)局的影響,為GWG管理提供更多可行的措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年7月至2023年5月于本院規(guī)律產(chǎn)檢且GWG過快的121例孕婦為研究對象。納入標準:(1)在本院建檔、定期產(chǎn)檢且GWG過快的孕婦,即孕早期體重增加>2 kg,或孕中晚期每周體重增長量高于推薦范圍上限(孕前BMI分類為低體重、正常體重、超重、肥胖的孕婦每周體重增長的上限分別為0.56、0.48、0.37、0.30 kg)[9];(2)孕周<32周;(3)單胎妊娠;(4)隨訪至孕婦分娩。排除標準:(1)體外受精-胚胎移植妊娠;(2)臥床休息者;(3)糖尿病、高血壓及合并其他嚴重內(nèi)外科疾病者;(4)意外流產(chǎn)或死胎;(5)臨床資料缺失者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=58)和對照組(n=63)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(2022-研第349-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1資料采集

在孕婦入組時使用問卷收集人口學基線資料,包括年齡、身高、孕前體重、孕次、產(chǎn)次及既往分娩方式,記錄入組時孕周。觀察組在入組前和入組2周時進行24 h膳食記錄和1周身體活動調(diào)查。分別收集兩組入組時、入組4周時、入組8周時及分娩前的體重,在孕婦分娩后收集兩組妊娠結(jié)局資料。

1.2.2干預方法

兩組均接受常規(guī)產(chǎn)檢和健康宣教,在體重測量發(fā)現(xiàn)孕婦GWG過快時,由登記人員明確適宜的每周增重范圍,并告知孕婦體重控制的必要性及GWG過快的危害。

觀察組另接受精準營養(yǎng)干預4周:(1)個體評估。記錄24 h膳食情況和身體活動調(diào)查評估分析膳食能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及膳食纖維的攝入情況和身體活動水平,明確GWG過快原因。(2)以家庭為單位宣教。對患者及家屬根據(jù)孕前BMI分類進行GWG管理宣教,繪制妊娠期體重增長圖。(3)制訂個體化食譜。結(jié)合評估結(jié)果及孕婦飲食習慣,根據(jù)孕前BMI及孕周計算其每天所需攝入的總能量,合理分配三大營養(yǎng)素供能比(碳水化合物50%～60%、 蛋白質(zhì)15%～20%、 脂肪20%～30%);根據(jù)少食多餐原則,制訂食譜,其中以低血糖生成指數(shù)(glycaemic index,GI)型營養(yǎng)配方粉30 g(蛋白固體飲料,30 g/袋,南通勵成生物工程有限公司)代替1次加餐;按照食物交換份法指導孕婦每餐選擇合適的食物和搭配。(4)運動干預。根據(jù)身體活動水平,指導孕婦堅持每天20～40 min的連續(xù)運動,以散步、瑜伽、孕婦操為主,微微出汗的程度為佳。(5)建立妊娠期營養(yǎng)及運動綜合管理隨訪卡。囑孕婦記錄每餐所進食的食物、進食量、每日運動形式、持續(xù)時間和頻率。(6)電話隨訪。每周進行微信或電話隨訪1次,監(jiān)測孕婦在妊娠期各個階段的膳食攝入、運動量及增重情況,了解饑飽感受,根據(jù)孕婦的實際情況及時調(diào)整膳食計劃。

1.2.3觀察指標

(1)觀察組干預前和干預期的膳食營養(yǎng)情況及身體活動水平;(2)分娩孕周、干預期每周體重增長量、干預后4周每周體重增長量、GWG和GWG過快的比例,即GWG超過總增長值范圍的上限,孕前BMI分類為低體重、正常體重、超重、肥胖的孕婦體重總增長值上限分別為16.0、14.0、11.0、9.0 kg;(3)妊娠期并發(fā)癥:妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓相關(guān)疾病及妊娠期合并貧血發(fā)生情況;(4)妊娠結(jié)局:新生兒出生體重、新生兒Apgar評分、分娩方式、順產(chǎn)產(chǎn)程、未足月胎膜早破、早產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 干預前和干預期觀察組膳食情況、營養(yǎng)素攝入和身體活動水平比較

與干預前比較,干預期觀察組全谷物和雜豆類、魚蝦類、蔬菜類、鐵攝入量及每周活動時間增加,水果類、總能量、飽和脂肪酸攝入量及脂肪熱量比例減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 干預前和干預期觀察組膳食情況、營養(yǎng)素攝入和身體活動水平比較

2.2 兩組GWG比較

與對照組比較,觀察組干預期及干預后4周每周體重增長、GWG過快比例更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

2.3 兩組妊娠期并發(fā)癥與妊娠結(jié)局比較

與對照組比較,觀察組妊娠期合并貧血、巨大兒、分娩不良結(jié)局發(fā)生率及新生兒出生體重更低,順產(chǎn)產(chǎn)程更短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組妊娠期并發(fā)癥與妊娠結(jié)局比較

3 討 論

GWG是妊娠期的生理過程,也是評估孕婦及胎兒健康和營養(yǎng)狀況的重要指標[1]。GWG受孕前BMI、飲食、運動、社會人口學、心理行為及遺傳等多種因素的影響[10]。ZHOU等[11]meta分析表明,孕前超重/肥胖、不合理的能量攝入、運動較少、年齡≤30歲、失業(yè)、吸煙、初產(chǎn)婦、未婚/獨居生活均是GWG過快的危險因素。有文獻報道,孕婦GWG過快的主要營養(yǎng)問題在于總食量和/或主食過量、零食糕點過多[12]。GWG過快與孕婦患嚴重疾病的風險呈正相關(guān)[13],且與全因死亡率增加相關(guān)[14-15],與后代成年發(fā)生超重或肥胖、兒童特應性皮炎和結(jié)直腸癌的風險相關(guān)[16-19]。GWG管理在孕期保健中十分重要。

目前,GWG管理主要依托定期產(chǎn)檢和孕期健康宣教,常常難以達到控制目標。多數(shù)孕婦不關(guān)心體重增加過多[20],也有研究認為護理人員給予的建議很少甚至完全沒有被采納[21]。管理最大的問題在于提高孕婦的認知和依從性,并提供專業(yè)化的指導,使其具備基本的孕期營養(yǎng)知識[22-23]。所以,本研究有針對性地選取GWG過快的孕婦,經(jīng)過產(chǎn)科綜合評估胎兒生長發(fā)育情況和孕婦的各項指標,排除病理因素后,由營養(yǎng)科專業(yè)人員指導孕婦個性化調(diào)整飲食和生活方式,以期提升孕婦及其家庭對妊娠期營養(yǎng)管理的重視程度和指導意見的信任度。

本研究結(jié)果顯示,精準營養(yǎng)管理方案改善了孕婦的膳食結(jié)構(gòu),增加了活動量,均衡了營養(yǎng)素的攝入,在滿足孕期所需的營養(yǎng)基礎(chǔ)上,GWG速率得到有效控制,降低了GWG過快的發(fā)生率,同時減少了巨大兒和分娩不良結(jié)局的發(fā)生,有利于縮短產(chǎn)程,這些結(jié)果與多項研究[24-25]結(jié)果一致,且沒有增加低出生體重兒和早產(chǎn)的發(fā)生率。在干預后4周,觀察組每周體重增長仍然低于對照組,說明管理方案的實施改變了孕婦的一些飲食和運動習慣。李春玲等[26]研究認為,個體化孕期醫(yī)學營養(yǎng)指導可以降低孕期輕中度貧血的發(fā)生率,這與本研究結(jié)果相似。通過分析觀察組膳食和營養(yǎng)素攝入情況,發(fā)現(xiàn)個性化食譜的制訂實施增加了膳食中鐵的攝入量,改善了貧血。但本研究兩組妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病發(fā)生率和初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率無差異,與既往研究[27]不一致,分析原因可能有樣本量小、干預時間短、分娩方式受社會因素影響大,還有待進一步研究。

本研究入組和體重管理參照2021年9月中國營養(yǎng)學會發(fā)布的GWG團體標準[9],鑒于前期多個研究認為,中國孕婦的最佳GWG建議應區(qū)別于美國醫(yī)學研究所IOM標準[28-30]。2022年7月國家衛(wèi)生健康委員會也發(fā)布了《妊娠期婦女體重增長推薦值標準》[31],與團體標準一致。后續(xù)的研究也表明,該標準比美國IOM標準更適用于我國孕婦體重管理[32]。此外,本研究的精準營養(yǎng)管理方案不同于既往研究以低GI食物制訂食譜,依從性較難,研究結(jié)果也存在爭議[33-34]。本研究給孕婦制訂的個性化食譜以低GI型營養(yǎng)配方粉代替1次加餐,餐次分配和食物搭配合理,簡便易操作,在干預過程中極少收到饑餓感和嚴重便秘的不良反饋,增加了孕婦的依從性。

綜上所述,在產(chǎn)前保健的過程中,孕前和孕早期的營養(yǎng)健康宣教必不可少,但在產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)孕婦GWG過快時,應當盡早進行干預。精準營養(yǎng)管理是孕婦GWG過快時控制體重增速的一項有效措施,可以降低分娩不良結(jié)局的發(fā)生率,改善新生兒結(jié)局,且本研究管理方案簡單易行,依從性好,值得在產(chǎn)前保健中推廣運用,也為后續(xù)多中心臨床試驗的開展提供了依據(jù)。本研究也存在不足之處:(1)對照組營養(yǎng)素攝入和身體活動情況統(tǒng)計分析未完善,觀察組干預期間膳食纖維的攝入量低于中國孕婦膳食纖維適宜攝入量的最小值(25 g/d),后續(xù)還需要著重開展研究;(2)本研究為單中心、小樣本量試驗,后續(xù)研究將擴大樣本量,開展多中心臨床試驗,延長隨訪時間,進一步探討妊娠期精準營養(yǎng)管理對母兒結(jié)局的長遠影響。