徐洋，劉琳

遼寧省金秋醫(yī)院，沈陽 110016

PICC 是對患者外周靜脈進(jìn)行穿刺后，留置導(dǎo)管末端于患者體內(nèi)的上腔靜脈中下段置管技術(shù)，在對患者進(jìn)行高滲性藥物、以及刺激性化療藥物輸注的過程中，應(yīng)用PICC 具有優(yōu)良的安全性以及高效性。同時其具有多方面的優(yōu)勢，包括：使用方便、維護(hù)簡便、有效的降低了在對患者進(jìn)行護(hù)理過程中的難度以及復(fù)雜性等方面的優(yōu)勢。對于需要接受長期靜脈輸注的患者來說，PICC 最為突出的特點為：能夠有效的避免對患者進(jìn)行反復(fù)的靜脈穿刺，顯著的降低了患者出現(xiàn)外周靜脈損傷的概率，對于患者自身來說，有效的降低了患者在接受干預(yù)過程中的痛苦，對于相關(guān)醫(yī)護(hù)人員來說，減輕了護(hù)理的工作負(fù)荷[1-2]。但與此同時，其同樣存在著相應(yīng)的局限性，如：存在一定的概率使患者出現(xiàn)血流感染、血栓、導(dǎo)管堵塞等情況，對患者的康復(fù)速率造成不同程度的影響。優(yōu)良的PICC 管理能夠有效的提升PICC 置管的成功率、留置時間，同時能夠有效的降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，因而在實際應(yīng)用的過程中，需要采用高質(zhì)量的管理模式進(jìn)行干預(yù)[3-4]。本文將探究分析靜脈治療護(hù)理小組在持續(xù)改進(jìn)PICC 護(hù)理質(zhì)量中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取時間為2020 年1 月至2022 年12 月接受PICC 置管的患者102 例，隨機(jī)分為對照組與觀察組。對照組患者51 例，男26 例，女25 例，年齡為60～90 歲，平均年齡（74.39±4.28）歲。觀察組患者51 例，男30 例，女21 例，年齡為60～90 歲，平均年齡（73.43±4.56）歲，兩組一般資料對比（P＞0.05）。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需接受中長期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療。②患者具備正常的認(rèn)知以及溝通交流能力。③患者對本研究內(nèi)容知情，且已經(jīng)簽署相關(guān)的同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體氣管嚴(yán)重衰竭。②一般資料不完整。③有血液、免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理管理：遵循我院各項相關(guān)規(guī)章制度，予以患者穿刺部位護(hù)理、定期更換透明敷貼、以及常規(guī)的并發(fā)癥護(hù)理等常規(guī)護(hù)理管理措施。

1.2.2 觀察組 以靜脈治療護(hù)理小組為基礎(chǔ)的持續(xù)改進(jìn)PICC 護(hù)理管理：①構(gòu)建專業(yè)的靜脈治療護(hù)理小組。以護(hù)士長為主導(dǎo)，通過開展考試選拔的方式，明確院內(nèi)具有過硬素質(zhì)以及管理能力的護(hù)理人員，引導(dǎo)其作為小組組長，集中對小組內(nèi)的人員進(jìn)行培訓(xùn)（包括：置管方式、導(dǎo)管的維護(hù)方式、并發(fā)癥的觀察以及實際護(hù)理等），確保小組成員治療能力的提升。由PICC 護(hù)理質(zhì)量管理小組對患者進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教，使患者明確在置管期間的注意事項以及禁忌事項，降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，保障患者在整個護(hù)理過程中的安全。同時由相關(guān)護(hù)理人員收集在PICC 穿刺以及導(dǎo)管維護(hù)過程中所存在的問題以及隱患，定期總結(jié)在護(hù)理過程中所存在的問題，以每2 周1 次的頻率開展PICC 護(hù)理質(zhì)量管理討論會議，在會中針對日常所收集的問題開展討論，制訂出具有針對性的解決方案，持續(xù)的提升PICC 護(hù)理質(zhì)量。②建立PICC 護(hù)理質(zhì)量評估指標(biāo)體系框架。在建立PICC 護(hù)理質(zhì)量評估指標(biāo)的過程中，首先應(yīng)當(dāng)明確落實過程中的主要要素，其中主要要素包括：要素質(zhì)量、鏈質(zhì)量和終端質(zhì)量，三者之間呈現(xiàn)為相關(guān)聯(lián)系、相關(guān)影響的關(guān)系，缺一不可。以要素質(zhì)量、鏈質(zhì)量和終端質(zhì)量入手，能夠有效的保障患者在接受干預(yù)過程中的安全，降低相關(guān)護(hù)理人員的工作負(fù)荷，實現(xiàn)整個干預(yù)質(zhì)量的把控。據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究顯示：落實要素質(zhì)量控制能夠以管理層面的角度出發(fā)，進(jìn)而進(jìn)一步的明確以患者為中心，結(jié)合患者的實際需求提供相應(yīng)的護(hù)理措施的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念。③實施PICC 的質(zhì)量控制和安全管理設(shè)立PICC質(zhì)量控制小組。明確予以患者健康教育的重要性，結(jié)合院內(nèi)的實際情況以及患者自身的實際病情，予以相應(yīng)的健康宣教。同時需要明確有效的觀察指標(biāo)以及判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)而在院內(nèi)范圍之中，設(shè)立出全面的監(jiān)測體系，保障相關(guān)措施落實的有效性。在實際落實的過程中，可將PDCA 模式應(yīng)用于PICC 維護(hù)過程，通過在實際護(hù)理過程中收集、總結(jié)以及歸納現(xiàn)階段所存在的問題，結(jié)合院內(nèi)實際情況，制定出相應(yīng)的整改措施，有效的利用所建立的監(jiān)測體系，進(jìn)而督促相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行落實，在落實的過程中進(jìn)行反復(fù)的檢查，以及新問題的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而再次進(jìn)行總結(jié)與分析，不斷的優(yōu)化院內(nèi)PICC 護(hù)理的質(zhì)量。最大程度的降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，提升患者對于整個護(hù)理服務(wù)的滿意度。④規(guī)范PICC 穿刺流程，要求對穿刺的方式進(jìn)行有效的規(guī)范，同時制定標(biāo)準(zhǔn)化的穿刺流程與步驟，通過落實具有針對性的培訓(xùn)，確保相關(guān)護(hù)理人員能夠有效掌握，同時需要使其有效明確導(dǎo)管沖洗、換藥以及拔管等正確操作。具體為：a.實置管前。由護(hù)理人員對患者的各項臨床資料進(jìn)行收集與整理，及時明確患者實際病情狀態(tài)。同步強化對于患者的健康教育，使其明確PICC 置管的重要性以及必要性，以及置管過程中的相關(guān)注意與禁忌事項，提升患者在接受干預(yù)過程中的配合度與依從性。由相關(guān)護(hù)理人員在置管前對患者進(jìn)行風(fēng)險以及并發(fā)癥的評估，其中包括：深靜脈血栓、感染等。對于出現(xiàn)血栓概率較高的患者，在置管前應(yīng)遵循醫(yī)囑予以其阿司匹林等藥物或置管當(dāng)日使用水膠體敷料外貼手臂內(nèi)側(cè)面進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)患者積極的進(jìn)行抗感染干預(yù)等。對患者血管進(jìn)行評估：在進(jìn)行穿刺之前，由相關(guān)護(hù)理人員采用濕熱敷法擴(kuò)張其血管，提升其組織以及細(xì)胞的代謝，最大程度的降低炎性遞質(zhì)的釋放。同時應(yīng)預(yù)先選取兩個穿刺部位，最大程度的無菌覆蓋。b.置管過程中。選取患者貴要靜脈、肱靜脈和頭靜脈進(jìn)行穿刺，整個操作過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則，強化對于患者穿刺部位的消毒工作，確保整個穿刺在無菌環(huán)境下落實。穿刺過程中最大程度的確保一次性穿刺成功，避免由于反復(fù)穿刺使得患者出現(xiàn)局部血腫等情況，降低感染以及血栓的發(fā)生率。完成穿刺之后，運用明膠海綿對其進(jìn)行覆蓋，告知患者穿刺部位需保持持續(xù)性干燥狀態(tài)。c.置管后。做好預(yù)防導(dǎo)管脫出的護(hù)理，由于部分患者存在好動的特點，容易使其出現(xiàn)導(dǎo)管脫出的情況，使用3M 透明敷料對導(dǎo)管進(jìn)行固定，當(dāng)導(dǎo)管外露＜2 cm 時，將外露的導(dǎo)管采用C 字型擺放固定，當(dāng)導(dǎo)管外露＞2 cm 時，采用S 型或U 型擺放固定。做好預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理，如存在滴注速率緩慢、沖管有阻力且經(jīng)回抽發(fā)現(xiàn)不存在回血情況時，表明導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞，其主要是由于封管不及時以及封管方式等因素引起。在每次對患者進(jìn)行輸注前，應(yīng)對導(dǎo)管進(jìn)行檢查，觀察其是否存在阻力，若存在，則應(yīng)使用肝素溶液進(jìn)行溶栓，將導(dǎo)管內(nèi)存在的血液抽吸干凈，更換無針輸液接頭進(jìn)行脈沖式封管。在使用不同類型藥物進(jìn)行持續(xù)性輸注時，須使用等滲鹽水進(jìn)行沖管，最大程度的降低藥物濃度，避免出現(xiàn)藥物不相融性的沉淀，進(jìn)而引發(fā)導(dǎo)管堵塞。做好預(yù)防導(dǎo)管斷裂的護(hù)理，通常情況下，導(dǎo)管留置時間過長、穿刺部位肢體活動過度等因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)斷裂，因而在護(hù)理的過程中，對于PICC 導(dǎo)管使用0.5%葡萄糖酸氯已定溶液或0.5%碘伏落實消毒工作，同時在置管期間內(nèi)，應(yīng)保持導(dǎo)管的平直固定，每日在對患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，對導(dǎo)管出現(xiàn)斷裂的風(fēng)險進(jìn)行評估，及時采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，避免出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂情況。⑤做好PICC 風(fēng)險管理，做好前饋控制。在實際護(hù)理的過程中，質(zhì)量的控制不能單純的依賴患者的反饋控制，前饋控制能夠有效的控制威脅因素，進(jìn)而降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。反饋控制屬于常規(guī)的管理模式，其需要相關(guān)護(hù)理人員強化對于操作前后的檢查，觀察患者的實際情況。而前饋控制屬于更為積極的管理模式。在實際管理過程中，要求相關(guān)護(hù)理人員在護(hù)理過程中，將靜脈炎、血流感染、肢體腫脹、血栓等并發(fā)癥作為高度敏感指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。如患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，應(yīng)及時上報，分析其發(fā)生的原因，予以患者具有針對性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，并對患者的情況進(jìn)行跟蹤處理，分析在護(hù)理過程中所存在的不足，不斷的對相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行完善，最大程度的提升護(hù)理質(zhì)量。同時需建立完備的PICC記錄機(jī)制，要求相關(guān)護(hù)理人員對PICC 置入以及維護(hù)的相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行完善的記錄，其中包括：患者知情同意書、置管記錄、維護(hù)概率、個性化的PICC 全程記錄，具有針對性的血管評估、導(dǎo)管維護(hù)等方面的記錄，由PICC 護(hù)理質(zhì)量管理小組定期對相關(guān)護(hù)理人員的記錄內(nèi)容進(jìn)行抽查。最后需建立相應(yīng)的PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥上報機(jī)制，要求相關(guān)護(hù)理人員在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)、記錄并上報相應(yīng)的PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，定期對所收集的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)以及整理，采用人物、事件、料、法、環(huán)為基礎(chǔ)，進(jìn)行全面的分析，結(jié)合實際情況制訂出具有針對性的解決方案，并加以落實，每月選取相應(yīng)的經(jīng)典案例為會議培訓(xùn)的內(nèi)容，降低PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。⑥強化監(jiān)管工作。要求在實際開展工作的過程中，強化對于科室護(hù)理流程質(zhì)量的監(jiān)督管理，采用不定期抽查的方式，明確在實際落實PICC 護(hù)理工作過程中所存在的問題，采用定期總結(jié)的方式，在靜脈治療護(hù)理小組組內(nèi)，以所收集的問題為基礎(chǔ)，進(jìn)行討論以及分析，明確此類問題出現(xiàn)的原因，并制訂出具有針對性的解決方案，確保工作質(zhì)量的可持續(xù)提升。⑦接納新理論、新技術(shù)、新知識。要求醫(yī)院不僅需要重視院內(nèi)PICC 護(hù)理工作質(zhì)量的提升，同時需要將護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提升作為重點工作，通過邀請專家、教授，采用開設(shè)講座等方式，引導(dǎo)護(hù)理人員在工作過程中進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，及時了解并掌握不同階段的新技術(shù)以及理論知識，進(jìn)而確保院內(nèi)PICC 護(hù)理質(zhì)量的改善。同時設(shè)定激勵機(jī)制，以每月或是每季度一次的頻率，評選院內(nèi)PICC護(hù)理優(yōu)秀人員，予以其適當(dāng)?shù)莫剟?，在激發(fā)護(hù)理人員工作積極性的同時，提升其對于相關(guān)知識以及技術(shù)探索的欲望，保障院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的有效發(fā)展。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理質(zhì)量 采用護(hù)理質(zhì)量量表（Care Quality Scale，PNCQS）進(jìn)行評定，包括護(hù)理內(nèi)容評分、護(hù)理方式評分、護(hù)理技巧評分以及溝通交流評分。量表總分為20～100 分，得分越高，表示醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.2 不良事件 靜脈炎、滲血、導(dǎo)管阻塞以及導(dǎo)管脫出。

1.3.3 服務(wù)體驗 采用本土化的維多利亞患者滿意度量表（Victorian Patient Satisfaction Monitoring，VPSM）進(jìn)行評定，包括5 個方面的評定：一般導(dǎo)管信息指數(shù)、治療信息指數(shù)、物理環(huán)境指數(shù)、投訴管理指數(shù)以及隨訪服務(wù)指數(shù)，81～100 分為很好，61～80 分為好，41～60 分為一般，≤40 分為不好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以例數(shù)、率（n，%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量對比 觀察組護(hù)理質(zhì)量高于于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（分）

2.2 兩組不良事件發(fā)生率對比 觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組服務(wù)體驗對比 觀察組服務(wù)體驗高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組服務(wù)體驗比較（分）

3 討論

PICC 主要是通過患者靜脈，落實穿刺，使導(dǎo)管末端能夠存在于患者靜脈之中，此類方式具有置管時間長、操作便捷且安全性優(yōu)良的優(yōu)勢，適用于需要長時間接受輸注以及需要接受具有刺激性或是腐蝕性藥物輸注的患者，對此類患者落實PICC，則能夠有效的降低穿刺次數(shù)，避免由于反復(fù)穿刺為患者所帶來的不適，同時降低了患者血管的損傷，對于患者自身來說具有重要的意義[5-6]。但PICC 置管屬于侵入性操作，此類操作不可避免的會對患者的機(jī)體造成不同程度的損傷，同時可誘發(fā)多種類型的不良事件，包括：穿刺點滲血、機(jī)械性靜脈炎以及感染等。在實際應(yīng)用的過程中，如果患者出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，但是未發(fā)現(xiàn)明顯的誘因，則應(yīng)當(dāng)及時警惕感染情況，需要及時尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，如果確認(rèn)為感染，則需要立即拔管，并落實細(xì)菌培養(yǎng)工作，為后續(xù)的治療提供有效的數(shù)據(jù)支持。因而要求相關(guān)護(hù)理人員在實際工作的過程中需要具備優(yōu)良的責(zé)任意識，而相關(guān)達(dá)成該目的，通過建立靜脈治療護(hù)理小組則屬于有效途徑之一。將靜脈治療護(hù)理小組應(yīng)用于PICC 護(hù)理質(zhì)量的提升過程中，能夠保障對整個護(hù)理緩解進(jìn)行全方面的優(yōu)化，及時發(fā)現(xiàn)并解決出存在的問題，保障護(hù)理質(zhì)量的提升。

本次研究結(jié)果可知，在護(hù)理質(zhì)量方面，觀察組護(hù)理內(nèi)容評分、護(hù)理方式評分、護(hù)理技巧評分以及溝通交流評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。與周會芳[7]以及劉曉靜[8]等的研究基本一致。分析其原因認(rèn)為：本次研究不僅更加重視相關(guān)護(hù)理措施質(zhì)量的提升，同時強化多方面的工作，首先需要對PICC 操作進(jìn)行規(guī)范，如果存在置管操作不規(guī)范的情況，則會使得置管成功率受到明顯的影響。因而需要由具備扎實理論知識以及管理能力的護(hù)理人員為主導(dǎo)，對組內(nèi)護(hù)理人員落實全方位的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不僅應(yīng)當(dāng)涵蓋PICC 理論知識，使護(hù)理人員PICC 實際操作技能得到強化，確保整個醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量的提升。不同部門需要進(jìn)行有效的溝通，制訂具有針對性的方案解決現(xiàn)階段所存在的問題。其次需要強化對于患者的健康教育，確保其配合度與依從性的提升。其次對PICC 置管流程進(jìn)行有效的規(guī)范，確保相關(guān)護(hù)理人員能夠嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)章制度落實操作，并制定對應(yīng)監(jiān)管措施，推動PICC護(hù)理質(zhì)量的提升。在并發(fā)癥方面，觀察組出現(xiàn)靜脈炎、滲血、導(dǎo)管阻塞以及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥的概率更低（對照組為19.61%，觀察組僅為1.90%），與孫靜等[9]的研究基本一致，分析其原因認(rèn)為：通過落實前饋控制措施，對靜脈炎、血流感染、肢體腫脹、血栓等并發(fā)癥作為高度敏感指標(biāo)，以及建立完備的PICC 記錄機(jī)制與上報機(jī)制，參照人物、事件、料、法、環(huán)為基礎(chǔ)，進(jìn)行全面的分析，結(jié)合實際情況制定出具有針對性的解決方式，并加以落實，降低PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。最后在服務(wù)體驗方面，觀察組同樣在一般導(dǎo)管信息指數(shù)、治療信息指數(shù)、物理環(huán)境指數(shù)、投訴管理指數(shù)以及隨訪服務(wù)指數(shù)方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。與武水如等[10]的研究基本一致。認(rèn)為主要是由于通過強化培訓(xùn)工作，接納新理論、新技術(shù)、新知識，確保院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員整體質(zhì)量的提升，使得院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、不良事件發(fā)生率、患者服務(wù)體驗均得到的顯著的改善。

綜上所述，在實際開展工作的過程中，應(yīng)用以靜脈治療護(hù)理小組為基礎(chǔ)的持續(xù)改進(jìn)PICC 護(hù)理管理，能夠顯著改善PICC 護(hù)理質(zhì)量，值得在今后工作過程中進(jìn)行應(yīng)用。