王琪，海英

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032

據(jù)《中國睡眠研究報告2022》統(tǒng)計，我國國民平均睡眠時間近十年來日漸縮短，平均為7.06 h，并且國民睡眠質(zhì)量和睡眠環(huán)境指標(biāo)均明顯下降[1]。更有研究表明，近年來，由于新冠肺炎疫情的影響，居民失眠、焦慮、抑郁等癥狀加重[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，由于復(fù)雜的社會環(huán)境和逐漸增加的社會壓力，大多數(shù)人處在高負(fù)荷環(huán)境之中，人的情志受到極大影響，因思慮過度甚至無法控制的思考導(dǎo)致的失眠患者數(shù)量逐漸增加，我國成年人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量高達(dá)10%～15%，并且大多數(shù)患者病程較長，呈慢性化趨勢[3]。目前臨床用于治療失眠的藥物大多存在依賴性強(qiáng)、耐受性差、戒斷癥狀嚴(yán)重等不良反應(yīng)，傳統(tǒng)中醫(yī)療法因其不良反應(yīng)小、安全高等優(yōu)勢更易被患者所接受。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人有五臟，內(nèi)生五志，思生于脾而藏于脾，過思可直接傷及脾臟?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃在治療失眠中的重要性。本文將圍繞思傷脾相關(guān)理論，從過思傷及脾臟后導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)、心神失養(yǎng)、脾虛生痰、肝脾不和等4 個方面，探討五志之一的思對睡眠的影響，并探討此類失眠患者的臨床治療方案。

1 中醫(yī)對思的認(rèn)識

1.1 思的含義 “思”字最早見于金文，《說文解字》認(rèn)為其本義是考慮、深想，引申為“懷念、哀愁、意念、思緒”等含義，古人認(rèn)為思想是心腦合作的產(chǎn)物[4]。中醫(yī)對思的認(rèn)識，最早可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，將思解釋為思考、思慮、認(rèn)知等含義，根據(jù)其含義不同，后世醫(yī)家將其劃分為情感類和認(rèn)知類兩種類型[5]。情感類的思我們通常認(rèn)為是由五臟所生并藏于五臟之中，如《素問·天元紀(jì)大論》中記載：“人有五臟，化五氣，以生喜怒思憂恐”，這里的思即為五志之一，生于脾臟并藏于脾臟，用于表達(dá)人的思念、思慮等情緒。認(rèn)知類的思可以解讀為對事物的思考、認(rèn)識等，如《靈樞·本神論》載：“因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕者謂之慮”，這里的思譯為思考，即為了做好某件事而揣摩變化的過程就是思考，思考的更深更遠(yuǎn)就是熟慮。

1.2 思為情志之中心 中醫(yī)學(xué)將人的情緒概括為五志與七情。五志即“怒、喜、思、憂、恐”，為人之常性，宋代陳無擇在《三因極一病證方論·卷之二·三因論》中將五志學(xué)說進(jìn)行發(fā)展變化，分為“怒、喜、憂、思、悲、恐、驚”七種，稱為七情，并將七情內(nèi)傷歸為內(nèi)因，指出“七情，人之常性，動之則先自內(nèi)臟郁發(fā)，外形于肢體?！惫糯t(yī)家認(rèn)為“思”是情感表達(dá)的認(rèn)知中樞，具有關(guān)鍵且核心的作用，因此，將思放在五志學(xué)說和七情學(xué)說的中心位置。后世有醫(yī)家提出，思可以轉(zhuǎn)化為其他情緒，即思而否定為怒，思而肯定為喜，思而擔(dān)心為憂，思后無奈為悲，思而危險為恐，不及思索而為驚[6]。臨床上，因思慮過度、思想過激等發(fā)病者屢見不鮮。因此，“思”被視為情志之中心，是其他情志產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

1.3 思生于脾 五志學(xué)說是中醫(yī)學(xué)重要理論之一，認(rèn)為人體生理、病理狀態(tài)均與情志之間有著密切的聯(lián)系。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“脾在志為思”，指出了思與脾之間的聯(lián)系，思生于脾而又藏于脾，是脾臟機(jī)能的一部分。盡管脾的情志活動復(fù)雜多樣，但總體特征都與“思”相似。思作為一種情志，受意識的駕馭，正常情況下能夠提高人的認(rèn)知水平，豐富人的精神境界，不會損害人體健康，然而，當(dāng)外界刺激達(dá)到一定程度而產(chǎn)生劇烈、突然或長期的精神刺激，在意識調(diào)控范圍外的“過思”就會直接傷及脾臟，使脾臟氣機(jī)失調(diào)，生理功能失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述思傷脾的病機(jī)分為虛實兩個方面，“思則氣結(jié)，脾氣不升”為實，“思則運化失常，氣血損耗”為虛，無論虛實，均可導(dǎo)致失眠。

2 思傷脾與失眠的內(nèi)在關(guān)系

2.1 氣機(jī)郁結(jié)，營衛(wèi)失調(diào) 吳鞠通提出“衛(wèi)氣留于陽，則陽氣滿，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑”[7]認(rèn)為營衛(wèi)陰陽失和是一切失眠之總綱，衛(wèi)為陽，營為陰，人體之寤寐與營衛(wèi)的動態(tài)平衡密切相關(guān)[8]?！端貑枴づe痛論》載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！敝赋觥八肌敝虏〉母驹谟凇八紕t氣結(jié)”。脾胃居于中，是人體氣機(jī)升降之樞紐，脾臟氣機(jī)特點以升為主。一方面，思慮之時，心會神凝，神可御氣，若思慮過度，則凝神太過，使得氣結(jié)于體內(nèi)。另一方面，脾胃位于中焦，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，中焦氣機(jī)紊亂郁滯，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，進(jìn)而影響全身氣機(jī)。衛(wèi)氣在此影響下，不循常道，夜間獨自留于陽，不能入于陰分，營衛(wèi)之氣的陰陽交會失和，夜不能眠。

2.2 脾胃失和，心神失養(yǎng) 其一，脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血充足是獲得優(yōu)質(zhì)睡眠的必要條件。脾胃生理功能正常，水谷精微入于體內(nèi)，得到充分吸收，氣血化生充沛，心神得養(yǎng)，則精神意志正常，晝精夜瞑。《景岳全書·不寐》載：“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”。神宜養(yǎng)和不宜勞耗[9]，神安則寐，神不安則不寐。思慮過度，損傷脾臟，脾虛運化失常，氣血生化乏源，血不養(yǎng)心，心不藏神，則精神思維異常，夜不得臥。

其二，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降是人體氣機(jī)運動的樞紐，脾健胃中和，脾胃之氣起落有序，營衛(wèi)之運轉(zhuǎn)正常，則睡眠與覺醒正常。《素問·逆調(diào)論》指出：胃不和則臥不安。思慮過重，損傷脾臟，又或因飲食不節(jié)、暴飲暴食等加劇脾胃負(fù)擔(dān)，是有形實邪阻滯氣機(jī)，脾胃失于和降，濁氣上逆擾動心神，而臥必不安，引起失眠。

2.3 肝脾不調(diào)，神失所養(yǎng) 五臟之氣由經(jīng)絡(luò)相通，情志太過除傷及本臟外還可傷及他臟。一方面，肝五行屬木，脾五行屬土，肝主疏泄喜調(diào)達(dá)，脾胃為全身氣機(jī)之樞紐，二者在生理病理上都具有密切聯(lián)系，是人體氣血運行之樞機(jī)。生理上，《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)，木賴土以培之”，即肝主疏泄，協(xié)助脾運化水谷精微，脾主運化，有助于肝氣疏瀉。病理上，肝病傳脾，脾病傳肝。過思使氣機(jī)郁滯，易致抑郁，日久傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)則木旺，過思又易傷脾則土弱，肝木橫乘脾土，反之，若脾胃氣機(jī)郁結(jié)，則致木壅太過而侮土，最終導(dǎo)致肝脾不調(diào)，氣機(jī)不暢。另一方面，脾主生血肝主藏血，血液的化生與儲藏與肝脾相關(guān)，《靈樞·平人絕谷》載：“血脈和利，精神乃居?！边^度思慮使肝脾氣機(jī)失和，影響血的生成與運行，生血乏源，藏血無度，血脈失和。肝與脾生理上相互為用，病理上相互影響，過度思慮使肝脾氣血失和，神不歸藏，最終導(dǎo)致失眠。

2.4 脾虛生痰，上擾心神 津液代謝是人體重要的生理過程，正常的津液能夠滋潤和濡養(yǎng)人體器官、調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、排泄代謝產(chǎn)物、運載全身之氣。脾氣升運調(diào)達(dá)，運化功能健旺，人體津液代謝協(xié)調(diào)平衡，有助于維持正常睡眠?！捌樯抵矗螢閮μ抵鳌盵10]。過思致使脾氣不升，津液輸布障礙，生成“無形之痰”，加之當(dāng)今社會，多有飲食不節(jié)之象，宿食停滯胃脘，更易損傷脾胃，加劇無形之痰的產(chǎn)生，痰濁上蒙清竅，導(dǎo)致失眠。若痰凝日久，郁而化熱，痰熱互結(jié)，上擾心神，則夜臥不安，甚至徹夜難眠。此外，過思傷脾，氣機(jī)郁結(jié)，痰氣搏結(jié)，阻于經(jīng)脈，使氣血失調(diào)，陰陽失和，神不守舍，也可導(dǎo)致失眠。

3 思傷脾失眠的治療

過思傷脾，主要病機(jī)是使脾氣郁結(jié)，或耗傷氣血，累及心、肝等臟器，或產(chǎn)生病理產(chǎn)物，擾動心神?；诓∫虿C(jī)特點，治療此類失眠應(yīng)當(dāng)重視調(diào)節(jié)情志，以理脾為中心，以健脾益氣為基本治則，根據(jù)遷延的不同臟腑及產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，結(jié)合舌脈及次證、兼證，辨清虛實，多臟同調(diào)，多措并舉，辨證施治。

3.1 心理療法 有研究表明，71%失眠患者受到心理因素的影響。過度思慮而至失眠的患者往往會過度重視自己的失眠狀況，睡眠之前常有緊張、焦慮等負(fù)面情緒，長此以往多伴有焦慮、抑郁等心理疾病，使失眠更加惡化，失眠與焦慮、抑郁等又互為因果，往往長期共存，使失眠更加難以治療[11]。因此，重視調(diào)節(jié)患者情志，進(jìn)行心理疏導(dǎo)尤為重要。

過度思慮者多是腦力勞動者，如學(xué)生、技術(shù)人員等，經(jīng)常因為整日甚至通宵學(xué)習(xí)或工作而沉浸在思慮之中，嚴(yán)重影響睡眠。這類患者應(yīng)主動從百思不得其解的境況中擺脫出來，移情易性，從而轉(zhuǎn)移過度思慮的不良心理狀態(tài)。如《續(xù)名醫(yī)類案》中說：“慮投其所好以移之，病則自愈?！备鶕?jù)自己的喜好選擇散步、打球等運動來放松自己、解放思想，如此轉(zhuǎn)移注意力，勞逸結(jié)合，方能寐安。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“思傷脾，怒勝思”。根據(jù)情志相勝法，怒生于肝，發(fā)怒可升發(fā)肝氣。因此，脾氣郁結(jié)者，可用怒勝思以宣散郁結(jié)之脾氣。張從正《儒門事親》載：“努可以治思，以侮辱欺罔之言觸之?！爆F(xiàn)代研究也表明，發(fā)怒是人身體自我調(diào)節(jié)的一種形式，發(fā)怒可以有效調(diào)節(jié)人的抑郁等情緒[12]。

五音中可多聽流暢輕盈、清脆嘹亮的角調(diào)式音樂，想象春意盎然的景象，從而促進(jìn)全身氣機(jī)的展放、穩(wěn)定心理狀態(tài)。此外，通過認(rèn)知療法，分析患者現(xiàn)實思想活動，改變對睡眠的不良認(rèn)知，進(jìn)而使情感和行為產(chǎn)生變化，使患者的意識、情感、行為三者平衡，達(dá)到“晝精而夜瞑”的正常生理狀態(tài)。

3.2 藥物療法

3.2.1 多臟同調(diào)，安神定志 五臟職能雖各有所司，但彼此相生相克，相互協(xié)調(diào)，共同維持人的生命活動。思雖最易傷脾導(dǎo)致失眠，但其病因病機(jī)復(fù)雜，遷延日久不愈往往損傷心、肝等臟器，病位不可單一而論。因此，在治療時應(yīng)重視疾病由輕到重，病位由單一到復(fù)雜的病程變化，以理脾為中心，根據(jù)傳變規(guī)律未病先防，防止多臟共病，若已遷延他臟，應(yīng)針對他臟病機(jī)特點辨證施治。

皇甫謐認(rèn)為“思發(fā)于脾，而成于心，過節(jié)則二臟俱傷”[13]。心脾兩虛失眠者，入睡困難伴頭暈、心悸、氣短乏力、便溏等癥，臨床常予歸脾湯加減以益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。韓明華[14]用歸脾湯治療心脾氣血兩虛失眠患者31 例，總有效率達(dá)96.77%，治療后OSQI 評分明顯下降，中醫(yī)證候明顯改善。肝脾不調(diào)失眠者，常伴胸脅脹悶、口干口苦等癥，臨床常予逍遙散、加味逍遙散等為基礎(chǔ)方加減以疏肝理脾，解郁安神。于立恒等[15]用加味逍遙散治療腦卒中后失眠患者61 例，治療后總有效率90.16%，治療后患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量等均有改善。

失眠患者往往因病因病機(jī)復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作使疾病遷延日久，形成頑固性失眠，則根據(jù)其復(fù)雜病機(jī)，靈活調(diào)整治則治法，以求臟腑平和，神歸于舍。

3.2.2 理氣化痰，清熱凝神 生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，使痰濕體質(zhì)者逐漸增多。臨床因過思傷脾，痰濁內(nèi)生致失眠者可分為三種：一是初期痰濁重者，表現(xiàn)為入睡困難伴頭重昏蒙、肢倦不適等癥，可予二陳湯加減導(dǎo)去其痰，其臥立安。二是痰凝日久，郁而化熱，痰熱互結(jié)，上擾心神，可見徹夜難眠伴頭暈頭脹、口苦口臭等癥，可予黃連溫膽湯加減以清熱燥濕，理氣化痰，安神定志。三是氣機(jī)郁滯，痰濁內(nèi)生，痰氣交阻者，夜不能安伴咽中如有物阻、痰黏難咯等癥狀，可予半夏厚樸湯加減以消痰順氣，安神益智。王世熊等[16]用黃連溫膽湯結(jié)合針灸治療痰熱內(nèi)擾型失眠患者50 例，治療后PSQI 各項評分、焦慮（SAS）自評量表、抑郁（SDS）自評量表評分均較治療前明顯降低。李晶在臨床中常用半夏厚樸湯治療失眠，認(rèn)為痰氣交阻是失眠的核心病機(jī)[17]。

3.3 針灸療法 針灸治療失眠歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于失眠的治療，針灸療法比中藥治療還要豐富，因其不良反應(yīng)小、安全高等優(yōu)勢，也被許多患者所接受。古代醫(yī)家雖認(rèn)為“心主神明”，但在治療失眠時，多選用足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和任脈的穴位。如皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中記載三陰交主“驚不能眠”，孫思邈《備急千金方·癲病篇》中記載：“陰交、氣海、大巨，主驚不能臥?！薄肚Ы鹨矸健分杏涊d“不能臥，灸陰陵泉百壯”指出了艾灸治療失眠的壯數(shù)。此外，古人還注重特定穴位的功效與使用。《針灸甲乙經(jīng)·足陽明脈病發(fā)熱狂走》中記載隱百、厲兌治“足脛寒，不能臥”，《針灸集成·心胸》中記載“心熱不寐，解溪瀉，涌泉補(bǔ)”。

根據(jù)不同的辨證方法，現(xiàn)代臨床針灸治療失眠處方呈現(xiàn)多元化，穴位的選用具有明確的歸經(jīng)，同時大量采用特定穴。心脾兩虛型不寐以心經(jīng)、脾經(jīng)、督脈穴為主，常用百會、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里等穴調(diào)和心脾，益氣養(yǎng)血安神。肝脾不調(diào)型不寐以肝脾兩經(jīng)穴位為主，常用合谷、太沖、三陰交、俠溪等穴調(diào)和氣血，攻補(bǔ)兼施，安神定志。脾虛生痰者以胃經(jīng)、任脈、脾經(jīng)穴位為主，常用足三里、三陰交、中脘、內(nèi)關(guān)、豐隆等穴理氣化痰，和中安神。痰熱互結(jié)者加合谷、曲池等穴以清熱，痰氣交阻者加天突、合谷、太沖等穴以行氣。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過動物試驗、臨床觀察等方式，對針灸治療失眠的作用機(jī)制進(jìn)行研究，其作用機(jī)制集中在調(diào)節(jié)神經(jīng)肽類物質(zhì)，包括神經(jīng)肽S、神經(jīng)肽Y、黑色素濃縮激素、食欲素等，干預(yù)體液因子，如褪黑素、腺苷等，調(diào)節(jié)與睡眠相關(guān)的炎性因子，干預(yù)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)生物鐘，調(diào)節(jié)腦腸軸等[18]。

4 病案舉隅

李某某，女，45 歲，2023 年7 月5 日初診。主訴：入睡困難1 年余。現(xiàn)病史：患者1 年前因家中變故，常常思念親人而出現(xiàn)入睡困難，易醒，靠口服鎮(zhèn)靜類藥物入睡?，F(xiàn)癥見：入睡困難，每日睡眠時間3～4 h，多夢易醒，醒后難以入睡，倦怠乏力，健忘，注意力不足，情緒低落，納差，小便可，大便溏。查體：神清，面色少華，形體偏瘦，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐（心脾兩虛型）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性失眠。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。中藥處方：歸脾湯加減。黨參15 g，黃芪15 g，龍眼肉15 g，麩炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，茯神10 g，炒酸棗仁20 g，制遠(yuǎn)志10 g，木香10 g，北柴胡10 g，白芍15 g，麩炒枳殼10 g，炙甘草9 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。針灸處方：百會、安眠、神門、足三里、三陰交、心俞、脾俞。操作：術(shù)者雙手常規(guī)消毒，患者仰臥位，穴位局部常規(guī)消毒，選用0.25 mm×25 mm 毫針，百會穴平刺進(jìn)針，余穴均直刺進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉法以加強(qiáng)針感，留針30 min，每日1 次，5 日為1 療程。囑患者多參加社會活動，轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理負(fù)擔(dān)。

2023 年7 月12 日二診：患者主訴睡眠時間延長至6～7 h，余癥皆緩解，鎮(zhèn)靜類藥物服用較前減少。原方再服7 劑，針刺選穴不變，再針刺1 療程。

2023 年7 月20 日三診：患者主訴10 min 左右即可入睡，睡眠時間7 h 左右，日間精神充沛，已停用鎮(zhèn)靜類藥物。原方再服7 劑。半月后隨訪，患者主訴已無需服用西藥即可入睡，其余諸癥皆好轉(zhuǎn)。

本例患者因思慮過度損傷脾臟，導(dǎo)致脾胃虧虛，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，故而失眠多夢。脾失健運則納差，氣血虧虛不能濡養(yǎng)腦髓則健忘、注意力不足，不能上榮頭面則面色少華，不能濡養(yǎng)四肢則倦怠乏力、形體偏瘦，舌脈與病情相符。治以益氣健脾，養(yǎng)血安神，以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減，方中黃芪、龍眼肉補(bǔ)脾氣、養(yǎng)心血；酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、茯神、白芍養(yǎng)血安神；木香、枳殼、柴胡理氣開郁；炙甘草調(diào)和諸藥。針灸以手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及督脈穴位為主，神門為心經(jīng)原穴，可寧心安神；三陰交是足三陰經(jīng)的交會穴，肝脾腎三臟同調(diào)；督脈入于腦，取百會穴以調(diào)神通督；陽明經(jīng)多氣多血，取足三里以補(bǔ)益氣血；安眠為不寐治療的經(jīng)驗穴；心俞、脾俞為背腧穴，調(diào)節(jié)心脾氣血。同時關(guān)注患者病因，以心理療法寬慰患者，幫助患者走出不良情緒，如此針?biāo)幗Y(jié)合，佐以調(diào)暢情志，使身心同調(diào)，心脾氣血充足，氣機(jī)疏利，心神得養(yǎng)，不寐自愈。

過度思慮傷及脾臟引起失眠，失眠又會加重脾臟功能的失常，最終形成“脾虛-失眠-脾虛”的惡性循環(huán)，因此，理脾在這類失眠治療中尤為重要，根據(jù)病癥不同表現(xiàn)，個體化辨證施治，聯(lián)合針灸、推拿、心理療法等中醫(yī)特色療法，最終使陰陽平衡，心神安定。此外，大部分患者因夜間睡眠不足，日間間斷入睡，睡眠晝夜節(jié)律紊亂，要囑患者調(diào)整入睡和覺醒時間，以恢復(fù)正常節(jié)律。如此內(nèi)外身心同調(diào)，方能取得最佳療效，真正的促進(jìn)疾病向愈。