中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓護(hù)理學(xué)組

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨外科，天津 300052

急性頸脊髓損傷（acute cervical spinal cord injury）是一類嚴(yán)重的損傷，它具有較高的致死率和致殘率。急性頸脊髓損傷常見于外傷，一般是指損傷后72 h 內(nèi)，任何年齡段均可發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)，每年有0.075%的人群遭受創(chuàng)傷性脊髓損傷，其中33%是由頸椎外傷造成的[1-3]。急性頸脊髓損傷患者的病情往往復(fù)雜多變，致死、致殘率高。目前，急性頸脊髓損傷患者的護(hù)理尚缺乏科學(xué)指導(dǎo)和應(yīng)用規(guī)范，為了給骨科護(hù)理人員提供關(guān)于急性頸脊髓損傷的護(hù)理依據(jù)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科護(hù)理部組織相關(guān)專家撰寫了本專家共識。本專家共識適用于3 周內(nèi)成人外傷性頸3-7 骨折和（或）脫位，伴有或不伴有脊髓、神經(jīng)根損傷患者的護(hù)理，不適用于未成年人、病理性及伴有強(qiáng)直性脊柱炎的骨折脫位患者的護(hù)理。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 本共識首先由執(zhí)筆團(tuán)隊進(jìn)行檢索及篩選主要參考文獻(xiàn)：設(shè)置英文關(guān)鍵詞“acute cervical spinal cord injury”、“pre-hospital emergency care”、“nursing”及中文關(guān)鍵詞“頸脊髓損傷”、“院前急救”、“圍手術(shù)期”、“并發(fā)癥”、“護(hù)理”，在PubMed、JAMA Network、Web of Science、Embase、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會等數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行提煉及總結(jié)，對研究證據(jù)進(jìn)行評定及推薦。遵循循證的原則，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬定共識初稿。召開共識專家會議，經(jīng)過專家討論進(jìn)行修改完善后，最終定稿。

1.2 文獻(xiàn)等級評定標(biāo)準(zhǔn)和推薦程度 共識采用的文獻(xiàn)等級評定標(biāo)準(zhǔn)參考美國神經(jīng)外科醫(yī)師年會采用的改良北美骨科學(xué)會（NASS）標(biāo)準(zhǔn)[4]。為便于理解，采用3 級分類標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)等級分類標(biāo)準(zhǔn)如下。1 級：差異有統(tǒng)計學(xué)意義的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，或差異無統(tǒng)計學(xué)意義但可信區(qū)間很窄的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究。2 級：①質(zhì)量稍次的隨機(jī)對照研究（如隨訪率＜80%、非盲法對照、隨機(jī)分組不合適）。②前瞻性對比研究。③病例對照研究。④回顧性比較研究。3 級：①病理研究。②專家意見。注：推薦強(qiáng)度：與文獻(xiàn)等級評定相對應(yīng)，分為強(qiáng)度遞減的3 級推薦，1 級推薦強(qiáng)度最強(qiáng)，3 級推薦強(qiáng)度最弱。

2 急性頸脊髓損傷專家推薦意見及推薦強(qiáng)度

2.1 院前急救

2.1.1 急性頸脊髓損傷患者如何進(jìn)行傷情評估

推薦意見：對于急性頸脊髓損傷患者首先評估患者的意識狀態(tài)、生命體征、肢體的運(yùn)動及感覺情況。（推薦強(qiáng)度：1 級）。在院前急救護(hù)理中，如何有效地保護(hù)頸脊髓，防止繼發(fā)損傷，對患者的預(yù)后起著尤為關(guān)鍵的作用。急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即檢查傷者意識、生命體征、肢體活動及感覺情況等，對傷情作出初步判斷。

2.1.2 急性頸脊髓損傷患者如何進(jìn)行頸部制動和正確搬運(yùn)

推薦意見：急性頸脊髓損傷患者采用頸托固定，沙袋置于頭部兩側(cè)防止頸部的轉(zhuǎn)動，清醒患者可用雙手抱住頭部，昏迷患者可采用“捆綁式”固定方法，搬運(yùn)過程中避免震動患者。（推薦強(qiáng)度：2 級）。搬運(yùn)是院前急救不可缺少的環(huán)節(jié)，正確的搬運(yùn)方式對于病情的轉(zhuǎn)歸非常重要。使用頸托固定患者頸部，如現(xiàn)場無頸托，可在頭部兩側(cè)放置沙袋制動，限制患者頭頸部的活動。優(yōu)先選擇可以觀察頸部情況的有開口的頸托[5]。對于煩躁不安者，可將患者與擔(dān)架捆綁在一起進(jìn)行固定。搬運(yùn)過程中動作應(yīng)輕柔迅速，避免震動。

2.1.3 哪些急性頸脊髓損傷患者不需要頸部制動

推薦意見：對于清醒的、頸部無疼痛的、無運(yùn)動及感覺功能障礙的、無其他合并傷的患者，不推薦頸部制動。（推薦強(qiáng)度：3 級）。除了以上不推薦頸部制動的患者，對于有頸部穿刺傷的患者也不建議頸托固定，對于此類患者可將隨身衣物填塞于頭頸兩側(cè)，固定頭頸部以維持頸椎的穩(wěn)定[6]。

2.1.4 急性頸脊髓損傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要注意事項(xiàng)

推薦意見：未明確類型的急性頸脊髓損傷應(yīng)使用頸托固定患者于平板上，維持中立體位。（推薦強(qiáng)度：1 級）。對于未明確類型的急性頸脊髓損傷患者，應(yīng)將患者置于平板上，使用頸托外固定，維持患者的中立體位。禁止手法復(fù)位或強(qiáng)行維持其頸椎的生理彎曲，以免造成二次損傷。

推薦意見：急性頸脊髓損傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要保持呼吸道通暢與給氧。（推薦強(qiáng)度：2 級）。對于低位的急性脊髓損傷可用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。如果患者出現(xiàn)呼吸困難或者胸悶加重，則提示可能高位頸脊髓損傷，此時應(yīng)盡早為患者行氣管插管或切開術(shù)，使用簡易呼吸器進(jìn)行輔助呼吸。

推薦意見：急性頸脊髓損傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要密切觀察患者病情。（推薦強(qiáng)度：2 級）。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要注意監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者的病情變化，包括患者的生命體征、運(yùn)動、感覺、反射等，尤其是呼吸的頻率和節(jié)律。同時注意觀察患者二便情況，觀察癱瘓平面有無變化以及患者的面部表情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。建立靜脈通道，控制輸液量和輸液速度。

推薦意見：急性頸脊髓損傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要關(guān)注患者的心理變化。（推薦強(qiáng)度：3 級）。急性頸脊髓損傷多數(shù)由突發(fā)意外導(dǎo)致，患者往往毫無心理準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)士要給予患者關(guān)心、安慰，使其積極配合，保證安全送達(dá)醫(yī)院。

2.2 院內(nèi)管理

2.2.1 急性頸脊髓損傷患者入院后病史采集與評估

推薦意見：入院后即刻由護(hù)理人員初步評估患者的生命體征、呼吸功能及神經(jīng)功能，了解受傷原因，同時評估是否存在其他部位的損傷，并于24 h內(nèi)完善入院護(hù)理病歷。（推薦強(qiáng)度：1 級）。向患者或知情家屬了解患者的受傷時間、受傷經(jīng)過、致傷原因及機(jī)制，入院后對患者進(jìn)行護(hù)理評估及查體，了解患者的損傷部位、脊髓損傷平面和院前的處置經(jīng)過等[6]。應(yīng)用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行神經(jīng)功能的評估。進(jìn)行呼吸功能評估時重點(diǎn)關(guān)注患者有無胸部合并傷，既往肺部疾病史及吸煙史；判斷患者呼吸類型；評估患者咳嗽力量。各項(xiàng)護(hù)理評估及專科評估應(yīng)在入院后24 h 內(nèi)完成，包括生活自理能力評估、成人營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）、疼痛強(qiáng)度評估（VAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、焦慮抑郁評估（HAD）、約翰霍普金森跌倒風(fēng)險評估、壓瘡風(fēng)險評估（Norton 壓瘡評分）、家庭與社會評估（APGAR 量表）、血栓風(fēng)險評估（Caprini 量表）等。

2.2.2 急性頸脊髓損傷患者護(hù)士如何進(jìn)行病情觀察

推薦意見：隨時觀察患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，動態(tài)評估患者的運(yùn)動感覺情況的變化，關(guān)注患者癥狀變化。（推薦強(qiáng)度：1 級）。入院立即給予患者心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，密切觀察患者的心血管功能、呼吸、血氧飽和度及出入量的變化并準(zhǔn)確記錄，尤其是呼吸的變化。觀察患者肢體的感覺、運(yùn)動及肌力變化。觀察患者二便情況，是否存在腹脹和麻痹性腸梗阻征象。關(guān)注并追蹤患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值，如白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血功能、白蛋白、電解質(zhì)等。對于異常檢查結(jié)果給予重視并及時通知醫(yī)師給予對癥處理。

2.2.3 急性頸脊髓損傷患者圍手術(shù)期藥物治療

推薦意見：建議對急性脊髓損傷8 h 以內(nèi)，且無消化性潰瘍、糖尿病等明確禁忌證者給予24 h 大劑量甲潑尼龍治療，時間不超過48 h；甘露醇作為急性頸脊髓損傷的脫水藥物；神經(jīng)妥樂平作為神經(jīng)營養(yǎng)類藥物；沙星類抗生素作為頸脊髓損傷患者泌尿系感染后的治療藥物；液體復(fù)蘇治療時，可輔以血管活性藥維持血壓；首選質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；栓劑或灌腸劑作為頸脊髓損傷后便秘的治療藥物。（推薦強(qiáng)度：2 級）。藥物干預(yù)可以在一定程度上減輕傷后的次級炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。若需要應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，要關(guān)注患者的藥物不良反應(yīng)，做好相應(yīng)的護(hù)理。甘露醇應(yīng)在循環(huán)功能穩(wěn)定的前提下使用，輸注過程中注意保護(hù)血管。神經(jīng)營養(yǎng)因子可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。持續(xù)性低血壓會導(dǎo)致繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時，可輔以血管活性藥維持血壓，維持收縮壓高于85 mmHg[8]。頸脊髓損傷是誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的常見應(yīng)激源，盡早應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，可降低應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)出血風(fēng)險。

2.2.4 急性頸脊髓損傷患者的頸部如何固定

推薦意見：針對頸部脊髓損傷程度給予顱骨牽引或頸托外固定，體位變換時注意保持患者身體縱軸的一致性。（推薦強(qiáng)度：1 級）。對于急性頸脊髓損傷伴有頸椎骨折脫位的傷者，入院后需立即顱骨牽引（牽引重量3～12 kg），每日消毒針道2 次，消毒后覆蓋無菌敷料。應(yīng)避免大重量的長時間持續(xù)牽引。對于頸托外固定的患者，佩戴頸托時使用襯墊，襯墊潮濕破損時及時更換。

2.2.5 急性頸脊髓損傷患者應(yīng)如何進(jìn)行呼吸道護(hù)理

推薦意見：根據(jù)頸脊髓損傷患者情況，行氣管插管或氣管切開。（推薦強(qiáng)度：3 級）。部分患者在傷后早期出現(xiàn)呼吸功能衰竭，需要行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣10 d 以上的患者建議行氣管切開[9-10]。對于需要使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)做好呼吸機(jī)管路管理，確保呼吸機(jī)管道連接緊密，以免發(fā)生漏氣。根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確?；颊攉@得足夠的氧氣。

推薦意見：前路手術(shù)患者根據(jù)患者的實(shí)際情況，指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練。（推薦強(qiáng)度：2 級）。行頸椎前路手術(shù)患者，術(shù)中由于牽拉氣管，易出現(xiàn)呼吸受阻及急性喉頭水腫，因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練[11-12]。訓(xùn)練方法如下：四指并攏向非手術(shù)切口側(cè)推移氣管過正中線，術(shù)前3 天開始，首日訓(xùn)練每次1～2 min；次日每次訓(xùn)練5 min；第3 天訓(xùn)練每次10 min，力度適中，均每天3 次。

推薦意見：術(shù)后鼓勵患者主動進(jìn)行呼吸功能鍛煉、咳嗽和排痰訓(xùn)練，定時翻身拍背，輔助痰液排出，給予霧化吸入。（推薦強(qiáng)度：3 級）。腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練等多種呼吸訓(xùn)練方式可交替進(jìn)行，每日3～5 次，保持肺功能處于正常狀態(tài)。一旦患者出現(xiàn)嗜睡、乏力、惡心等癥狀，需警惕呼吸暫停綜合征或呼吸道阻塞的發(fā)生[13]。為防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行手法輔助排痰，加強(qiáng)胸廓被動活動及呼吸練習(xí)，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時給予吸痰治療。霧化吸入過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者，及時處理不良反應(yīng)[14]。

2.2.6 急性頸脊髓損傷患者如何進(jìn)行腸道護(hù)理

推薦意見：對于便秘的患者，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，按摩患者腹部，定時排便，適當(dāng)應(yīng)用通便藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)。（推薦強(qiáng)度：3 級）。頸脊髓損傷發(fā)病早期進(jìn)行全面的胃腸道病史及腸道功能的評估，并對腹部及直腸進(jìn)行體檢，當(dāng)胃腸功能發(fā)生明顯變化時應(yīng)及時評估分級，內(nèi)容包括排便頻率、糞便黏稠度、排便時間、有無便意、是否可控制、有無失禁、排便量、胃腸道有無疼痛、腹脹、疝、有無慢性便秘、腸梗阻、營養(yǎng)不良或脫水、使用藥物情況、使用輔助排便技術(shù)、照顧者照護(hù)、纖維素及液體攝入、軀體活動等。此外，還需對患者的身體功能、認(rèn)知、生活需求、腸道護(hù)理目標(biāo)、排便環(huán)境、依從性及社會支持進(jìn)行評估[15]。近年來，腹部按摩的方法不斷改良，有文獻(xiàn)報道[16]腹部定時定向多頻震動、穴位按摩可改善大便性狀，改善便秘癥狀，增加腸道清潔度?；颊呷⊙雠P位，護(hù)士可指導(dǎo)家屬按順時針方向按摩患者腹部，家屬用力以患者無不適感為度，每日早晚各1 次，每次15～20 min[17]。

推薦意見：鼓勵頸脊髓損傷患者病情穩(wěn)定后定期進(jìn)行身體活動，形成健康的生活方式，對于基礎(chǔ)腸道管理效果不佳的患者可進(jìn)行經(jīng)肛門灌洗。（推薦強(qiáng)度：3 級）。頸脊髓損傷患者可采取適合自己的方式進(jìn)行活動，如推輪椅、手臂有氧運(yùn)動、舉重或結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練，對一些頸脊髓損傷患者來說，站立訓(xùn)練可能有益于腸道功能，但應(yīng)與其他身體活動相平衡，并考慮采取安全措施，如在矯形器、站立架或可站立輪椅的幫助下行站立訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中注意患者安全、預(yù)防跌倒，皮膚損傷、直立性低血壓建議每周至少站立3 次，每次30 min。排便時選擇坐位姿勢也是非常好的鍛煉，對成功排便有顯著影響。

2.2.7 急性頸脊髓損傷后如何做好患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)護(hù)理

推薦意見：入院后首先進(jìn)行營養(yǎng)評估，根據(jù)評分給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。在治療和護(hù)理期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，根據(jù)早期臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)指標(biāo)準(zhǔn)確判斷低鈉血癥和低蛋白血癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早評估和早干預(yù)，從而有效降低低鈉血癥和低蛋白血癥的發(fā)生率。（推薦強(qiáng)度：3 級）。入院后應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）評估患者的營養(yǎng)狀況。急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者多存在不同程度的營養(yǎng)攝入障礙，除了靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，還應(yīng)注意增進(jìn)患者食欲，對無法正常進(jìn)食者，可經(jīng)胃管注入營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的異常神經(jīng)精神癥狀，包括呼吸抑制、失眠、幻聽、神志淡漠、譫妄等。對于已發(fā)生低鈉血癥者，原則是積極補(bǔ)充鈉鹽，補(bǔ)充血容量，必要時適度限水。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血鈉變化。急性頸脊髓損傷后由于多種因素易發(fā)生低蛋白血癥，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，除了通過飲食攝入足夠的蛋白質(zhì)外，必要時還可采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。對于無法進(jìn)食的患者，應(yīng)立即給予靜脈輸注人血白蛋白或血漿，可有效降低低蛋白血癥的發(fā)生[18]。

2.2.8 急性頸脊髓損傷患者如何進(jìn)行泌尿系護(hù)理

推薦意見：早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹?，進(jìn)入恢復(fù)期后采取膀胱功能再訓(xùn)練，間歇性導(dǎo)尿等方法，改善排尿行為，促進(jìn)患者康復(fù)。（推薦強(qiáng)度：3 級）。在頸脊髓損傷早期，有尿潴留的患者應(yīng)當(dāng)盡早留置尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[19]。據(jù)統(tǒng)計，如果采取相應(yīng)感染控制措施，65%～70%的CAUTI可以被預(yù)防[20]。導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作，留置尿管期間使用尿管固定貼進(jìn)行妥善固定，保持尿袋位置低于膀胱水平，保持會陰清潔，每日2 次進(jìn)行尿道口消毒，及時清理分泌物，定期更換導(dǎo)尿管和集尿袋，恢復(fù)期注意訓(xùn)練膀胱的反射動作。

2.2.9 急性頸脊髓損傷患者如何做好皮膚管理

推薦意見：建議每天至少進(jìn)行2 次視覺和觸覺皮膚檢查。全面評估，積極預(yù)防，對發(fā)生壓力性損傷的患者及時進(jìn)行對癥處理。（推薦強(qiáng)度：2 級）。頸脊髓損傷后由于活動受限，患者極易發(fā)生壓力性損傷。護(hù)士應(yīng)對患者全身皮膚情況進(jìn)行整體評估，重點(diǎn)包括骨隆突處、器械壓迫處以及易受壓的黏膜處。護(hù)士應(yīng)從定時翻身、按需使用氣墊床及減壓墊、減少摩擦力和剪切力、保持皮膚清潔和加強(qiáng)營養(yǎng)等方面做好預(yù)防和護(hù)理。同時向患者及家屬做好相關(guān)宣教，取得理解與支持。

推薦意見：使用會陰皮膚狀況評估工具（PAT）進(jìn)行失禁性皮炎的風(fēng)險評估。對已發(fā)生的失禁性皮炎做好皮膚的清洗、滋潤和保護(hù)，選用適宜的清洗劑和保護(hù)劑，操作時動作輕柔。（推薦強(qiáng)度：3 級）。急性頸脊髓損傷患者由于運(yùn)動及感覺異常常伴有各種不同程度的失禁性皮炎。使用PAT 評估量表進(jìn)行風(fēng)險評估[21]。及時檢查并清理排泄物，進(jìn)行臀部清潔時，禁止采用肥皂等堿性清洗劑，以防皮脂過度丟失。擦洗時避免反復(fù)用力摩擦，擦洗后用柔軟的棉布吸干水分，也可自然晾干。皮膚干燥后可選用合適的敷料進(jìn)行保護(hù)。

2.2.10 急性頸脊髓損傷患者術(shù)后如何進(jìn)行體位護(hù)理

推薦意見：患者應(yīng)采取仰臥位，身體向左或向右傾斜15°～30°側(cè)臥位與仰臥位交替。（推薦強(qiáng)度：2 級）。手術(shù)完成過床時，醫(yī)師負(fù)責(zé)搬運(yùn)患者頭頸部，使其與身體呈一條直線?；颊咴诓〈采先∪フ砥脚P位，頭與軀干保持在同一水平線上，避免頭頸過伸或頭顱懸空。頭部兩側(cè)放置沙袋或用頸托固定頸部。麻醉清醒后可抬高床頭30°，予低半臥位體位，以利呼吸及引流。待患者病情平穩(wěn)后可開始軸線翻身，協(xié)助患者取舒適臥位。

2.2.11 如何正確觀察頸脊髓損傷患者術(shù)后傷口及引流情況

推薦意見：觀察傷口滲血情況，妥善固定引流管，觀察并記錄引流的顏色、性質(zhì)和量，確保管路暢通，保持傷口的干燥。（推薦強(qiáng)度：1 級）。觀察傷口滲血情況，妥善固定引流管，觀察并記錄引流的顏色、性質(zhì)和量，觀察患者術(shù)后神經(jīng)癥狀并與術(shù)前進(jìn)行對比，及時發(fā)現(xiàn)頸部血腫給予相應(yīng)的處理。每隔2 h，護(hù)理人員要順著引流方向擠壓引流管，確保管路暢通。若引流量減少、切口滲血增多，要及時報告醫(yī)師，查看是否有引流管壓折、堵塞現(xiàn)象。若引流液增多，顏色鮮紅，則提示可能發(fā)生了活動性出血，應(yīng)報告醫(yī)師及時采取相應(yīng)的處理措施。腦脊液漏患者遵醫(yī)囑取適宜體位，避免用力咳嗽及排便，做好記錄并及時換藥，保持傷口干燥。

2.2.12 急性頸脊髓損傷患者不同原因造成的體溫異常，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施

推薦意見：自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的高熱，主要采取物理降溫，低體溫的患者應(yīng)注意保暖。術(shù)后吸收熱，給予對癥處理。感染性發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予抗生素的治療。（推薦強(qiáng)度：3 級）。頸脊髓損傷的患者發(fā)熱的原因很多，包括常見的自主神經(jīng)功能紊亂（低熱、中樞性高熱）、術(shù)后吸收熱、感染。患者出現(xiàn)發(fā)熱后及時行血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白檢查以明確病因。頸脊髓損傷后患者自主神經(jīng)功能紊亂，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱，也可以引起低體溫?；颊甙l(fā)熱時主要運(yùn)用物理降溫的方法，同時保持適宜的環(huán)境溫度。低體溫時應(yīng)注意保暖。大部分患者體溫可控制在相對正常的范圍內(nèi)?；颊咝g(shù)后3～5 d，會出現(xiàn)術(shù)后吸收熱，一般不超過38.5℃，做好患者的心理護(hù)理，同時給予對癥處理。對于感染性發(fā)熱，定期監(jiān)測患者體溫，按時按量給予抗生素并觀察藥物的副作用，做好患者的心理護(hù)理[22]。對于發(fā)熱持續(xù)不退者，應(yīng)行全面系統(tǒng)的檢查以明確有無器質(zhì)性病變。

2.2.13 急性頸脊髓損傷患者由于不同原因?qū)е碌奶弁?，?yīng)采取哪些護(hù)理措施

推薦意見：對于骨骼肌肉疼痛，指導(dǎo)患者注意休息，避免不正確姿勢，必要時給予非甾體抗炎止痛藥物。針對內(nèi)臟痛，應(yīng)查明原因，對癥處理，存在感染的患者，進(jìn)行抗感染治療。對于神經(jīng)病理性疼痛，先應(yīng)用藥物等保守治療，必要時進(jìn)行手術(shù)治療或神經(jīng)調(diào)控治療。（推薦等級：3 級）。針對患者不同原因?qū)е碌奶弁?，及時準(zhǔn)確進(jìn)行評估，告知患者正確的臥床姿勢，指導(dǎo)正確佩戴頸托和床上活動，輔助止痛藥物進(jìn)行治療時告知正確的服藥方法，避免空腹服藥刺激胃腸道。對于神經(jīng)病理性疼痛，如保守治療效果不佳，可進(jìn)行手術(shù)治療或神經(jīng)調(diào)控治療[23]。在疼痛管理過程中，要密切關(guān)注患者反應(yīng)，根據(jù)情況調(diào)整止痛方案。

2.2.14 急性頸脊髓損傷患者如何預(yù)防深靜脈血栓形成

推薦意見：早期評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。在條件允許的情況下，盡早進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防，預(yù)防時間持續(xù)3 個月。（推薦強(qiáng)度：2 級）。建議護(hù)士在患者入院時、術(shù)前、術(shù)日、首次下地、轉(zhuǎn)科、出院以及病情發(fā)生變化時進(jìn)行評估[24]。對頸脊髓損傷合并肢體活動障礙的患者應(yīng)在入院時開始并持續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防，包括早期肢體被動活動，以及使用彈力襪和間歇性的氣動壓縮裝置[25]。同時建議護(hù)士向患者及家屬開展有關(guān)深靜脈血栓風(fēng)險、癥狀、治療或預(yù)防方法的健康宣教，可降低住院患者深靜脈血栓的風(fēng)險。

2.2.15 急性頸脊髓損傷患者如何進(jìn)行心理護(hù)理

推薦意見：建議心理護(hù)理干預(yù)貫穿急性頸脊髓損傷患者的整個治療過程，根據(jù)患者病情選擇恰當(dāng)?shù)男睦砜祻?fù)措施。（推薦強(qiáng)度：3 級）。動態(tài)評估患者心理狀態(tài)，及時掌握患者心理變化，運(yùn)用敘事護(hù)理方法，了解患者的心理需求，采取支持性心理干預(yù)，必要時可予以抗焦慮藥物治療[26]。同時積極調(diào)動患者的家庭社會支持系統(tǒng)，增強(qiáng)心理彈性[27]，提高患者治療積極性。

2.2.16 急性頸脊髓損傷患者如何進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)

推薦意見：功能鍛煉應(yīng)盡早開展，在患者病情穩(wěn)定情況下，制定個體化鍛煉措施，進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉，并保證持續(xù)性。（推薦強(qiáng)度：3 級）。早期正確、合理、規(guī)范的功能鍛煉可以有效促進(jìn)康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。鍛煉措施應(yīng)體現(xiàn)個體化，根據(jù)患者肢體的運(yùn)動、肌力及感覺情況，制訂相對應(yīng)的鍛煉計劃。①在頸脊髓損傷早期積極主動引導(dǎo)和協(xié)助患者開展相應(yīng)的床上運(yùn)動和呼吸肌訓(xùn)練，改善殘存肌的耐力與肌力，同時提高肺功能，為后續(xù)康復(fù)創(chuàng)造條件[28-29]。②在恢復(fù)期脊髓病理生理進(jìn)入穩(wěn)定階段，通過主被動訓(xùn)練最大限度改善殘存功能，預(yù)防壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并盡可能訓(xùn)練生活自理能力。主要方法：主動或者被動活動關(guān)節(jié)和進(jìn)行肌力的訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)式訓(xùn)練為原則，為患者的床下活動和逐步自理創(chuàng)造條件[30-32]。③在回歸家庭和社會期，出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，指導(dǎo)患者居家活動時必須佩戴頸托，連續(xù)佩戴3 個月以上，限制頭部活動，妥善固定，松緊適中[33]。基于互聯(lián)網(wǎng)線上出院隨訪復(fù)診，幫助患者院外進(jìn)行自我管理[34]，同時指導(dǎo)患者出院后分別于三個月、半年、一年到醫(yī)院復(fù)查。

3 總結(jié)與說明

本共識基于現(xiàn)有證據(jù)、綜合臨床專家經(jīng)驗(yàn)，圍繞急性頸脊髓損傷院前急救、病情監(jiān)測與觀察、用藥指導(dǎo)，呼吸道護(hù)理、消化道護(hù)理、皮膚護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉等方面提出常見問題并提出推薦意見，為臨床護(hù)理人員進(jìn)行急性頸脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理提供參考依據(jù)。本共識內(nèi)容將根據(jù)國內(nèi)外最新研究進(jìn)展進(jìn)行修訂和完善。本共識僅作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)意見，不作為法律依據(jù)。在臨床具體工作中，應(yīng)參考本共識并根據(jù)具體情況對急性頸脊髓損傷患者采取個體化護(hù)理方案。

執(zhí)筆人（按姓氏筆畫排序）：

尹 會，盧 丹，李 云，

張瑞雪，栗曉靜，徐欣欣，郭立杰。

專家組成員（按姓氏筆畫排序）：

王 崢（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

王 亮（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

王慧文（武漢協(xié)和醫(yī)院）

王 霞（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

尹 會（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

盧 丹（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

史曉娟（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

寧廣智（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

李 云（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

李 波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

李 靜（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

吳桂清（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）

吳 強(qiáng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

沈悅好（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

張瑞雪（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

陳巧靈（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心）

陳亞萍（北京協(xié)和醫(yī)院）

陳 晶（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

羅春梅（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

季長高（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）

鄭金鳳（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）

趙屹鑫（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）

趙興娥（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

趙 岳（天津醫(yī)科大學(xué)）

宮 穎（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金普院區(qū)）

祝 凱（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

栗曉靜（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

徐欣欣（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

高 磊（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

郭立杰（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

曹富江（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

彭玉慧（江蘇省人民醫(yī)院）

魯 青（天津市人民醫(yī)院）

謝 晶（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

譚曉菊（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

利益沖突 所有作者聲明不存在利益沖突。