曹紅 錢冰 吳金菊

學(xué)校作為學(xué)生高度集中的場所,學(xué)生正處于生長發(fā)育期,并且學(xué)習(xí)壓力大、鍛煉時間少及營養(yǎng)不均衡等多種原因,一旦感染結(jié)核分枝桿菌很容易發(fā)病并傳染給身邊的同學(xué)和老師,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致校園結(jié)核病疫情暴發(fā),對學(xué)生的學(xué)業(yè)和身心健康造成嚴(yán)重影響,需要高度重視學(xué)校結(jié)核病防控工作。筆者梳理了近年來學(xué)校結(jié)核病疫情現(xiàn)狀及防控措施,匯總并分析學(xué)校結(jié)核病防控工作中存在的問題,為更好地控制學(xué)校結(jié)核病疫情提供依據(jù)。

學(xué)校結(jié)核病防控現(xiàn)況

一、學(xué)校結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

近年來國家和地方均有關(guān)于學(xué)校結(jié)核病的報道,并且報告發(fā)病率有上升趨勢。如陳卉等[1]報道2004—2021年全國學(xué)生肺結(jié)核平均報告發(fā)病率為19.26/10萬。肖筱等[2]報道上海市2017年學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率為15.31/10萬。方雪暉等[3]報道安徽省學(xué)生肺結(jié)核平均報告發(fā)病率為13.58/10萬。肖月等[4]報道2016—2020年四川省學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率呈逐年上升趨勢,2016年學(xué)生報告肺結(jié)核發(fā)病率為20.25/10萬,2020年已上升到32.25/10萬。戴志松等[5]報道福建省2016—2019年學(xué)生報告發(fā)病率也呈上升趨勢。

高校報道的學(xué)生報告發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率,如2018年上海市松江區(qū)高校肺結(jié)核報告發(fā)病率為69.61/10萬[6],深圳南山區(qū)高校肺結(jié)核年均報告發(fā)病率為40.97/10萬[7],西安某高校學(xué)生年均報告發(fā)病率為52.13/10萬等[8]。

各地關(guān)于學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情常有發(fā)生,患病學(xué)生多為同一寢室或同一年級,有比較明確的流行病學(xué)接觸史[9-10],有的達(dá)到了突發(fā)公共衛(wèi)生事件,甚至還有耐多藥結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生[11-13]。耐多藥結(jié)核病傳染性強,治療療程長,治愈率低,校園發(fā)生耐多藥結(jié)核病聚集性疫情,對學(xué)生和教職員工影響更大。在國際上,也有一些結(jié)核病發(fā)病率較低的國家發(fā)生過學(xué)校結(jié)核病疫情,如英國和法國都有過關(guān)于學(xué)校結(jié)核病疫情暴發(fā)的報道[14-15]。

二、學(xué)校結(jié)核病疫情特點

1.易發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情:學(xué)校是學(xué)生高度聚集的場所,無論是學(xué)習(xí)環(huán)境還是生活環(huán)境都十分集中,并且身體都處于生長發(fā)育期。此階段生長發(fā)育快、身體的免疫功能還不夠完善,在實施“雙減”政策前,除了校內(nèi)學(xué)習(xí)任務(wù)外,有不少學(xué)生課余時間和節(jié)假日還參加校外培訓(xùn)學(xué)習(xí),流動性大,一旦有學(xué)生感染結(jié)核分枝桿菌發(fā)病,極易引起校園內(nèi)結(jié)核病聚集性疫情[16-20]。

2.易發(fā)生就診延遲和診斷延遲:學(xué)生日常學(xué)習(xí)任務(wù)繁重,對結(jié)核病防治知識了解較少[21-23],自我保護意識較差,出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀或癥狀不典型沒有及時就診,或因為就診于非結(jié)核病定點醫(yī)院導(dǎo)致診斷延誤[24-26],結(jié)核病防治機構(gòu)未能及時開展結(jié)核病疫情調(diào)查處置工作,容易引起結(jié)核分枝桿菌在校園內(nèi)傳播[27-28]。

3.具有敏感性:學(xué)生是家庭的希望、祖國的未來,由于學(xué)生、老師和家長等對結(jié)核病防治知識了解不全面、不均衡[29-31],對學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情比較敏感,容易產(chǎn)生恐懼心理,更易引起新聞媒體的關(guān)注。普通百姓認(rèn)為結(jié)核病是一種很古老的疾病,早就消滅了,學(xué)生怎么會感染結(jié)核病,在不明真相的誤導(dǎo)下,容易讓事態(tài)發(fā)展變得嚴(yán)重,在社會上造成不良影響,以致影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序。

4.具有特殊性:患病學(xué)生多發(fā)生在高年級,尤其是即將畢業(yè)的高三學(xué)生和在校大學(xué)生[13,32]。一般能找到傳染源,即第一例患病的學(xué)生,患病學(xué)生班級和宿舍的結(jié)核分枝桿菌感染率及發(fā)病率均較高[13]。半年內(nèi)集中發(fā)病患者數(shù)較多,有傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的學(xué)校,會陸續(xù)有學(xué)生發(fā)病。寄宿制學(xué)校因為學(xué)生在校時間長,互相接觸頻繁,一旦有結(jié)核病傳染源,更易引起結(jié)核病聚集性疫情,甚至達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件[11,13]。教師是學(xué)校中另外一個特殊人群,感染結(jié)核分枝桿菌一旦發(fā)病,傳播的范圍更廣。早期發(fā)現(xiàn)學(xué)生和教師結(jié)核病患者,治療及時,療效顯著,通常治愈率高于全人群[33]。

三、目前學(xué)校結(jié)核病防控措施

1.健康體檢:健康體檢是早期主動發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的重要方式,每年新學(xué)期開學(xué)前,教育和衛(wèi)生行政部門都會聯(lián)合發(fā)文,要求學(xué)校將結(jié)核病相關(guān)檢查項目納入新生入學(xué)體檢和教職員工常規(guī)體檢,并將體檢結(jié)果放到他們的健康檔案中。一般要求新生在開學(xué)報道前完成體檢,最遲在開學(xué)后1個月內(nèi)完成。通過體檢實現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病防控工作關(guān)口前移,從而有效地將結(jié)核病傳染源阻擋在校園之外[34]。

2.宣傳及環(huán)境衛(wèi)生:利用健康教育課、班會、專題培訓(xùn)及宣傳欄等形式,向?qū)W生和老師宣傳結(jié)核病防治知識,提高師生對結(jié)核病防治知識的知曉率,增強師生防病意識[35]。校園保持環(huán)境干凈衛(wèi)生,住宿生定期清掃宿舍,教室和宿舍經(jīng)常開窗通風(fēng)。

3.監(jiān)測與報告:學(xué)校建立晨檢、因病缺勤病因追查及登記制度,指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)工作,發(fā)現(xiàn)學(xué)生有咳嗽、咳痰及盜汗等肺結(jié)核可疑癥狀,及時向校醫(yī)報告;對因病缺勤的學(xué)生追查病因,如懷疑為肺結(jié)核,報告給校醫(yī),校醫(yī)負(fù)責(zé)追蹤了解學(xué)生的診斷和治療情況。學(xué)校發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者,立即報告給屬地結(jié)防機構(gòu)和教育部門。各地結(jié)防機構(gòu)安排專人監(jiān)測學(xué)校結(jié)核病疫情,發(fā)現(xiàn)報告職業(yè)為學(xué)生和老師的疑似肺結(jié)核患者時,及時組織專業(yè)人員進行調(diào)查核實和處置。

4.網(wǎng)絡(luò)報告與轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑者:醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者及時在大疫情系統(tǒng)報告,并按照《結(jié)核病防治管理辦法》要求將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點醫(yī)院進一步檢查診斷。結(jié)核病定點醫(yī)院對報告職業(yè)為學(xué)生或老師的肺結(jié)核可疑者仔細(xì)詢問病史和臨床表現(xiàn)等,按照診療規(guī)范進行胸部X線攝影和痰菌檢查,根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出明確診斷。

5.規(guī)范處置結(jié)核病疫情:結(jié)防機構(gòu)發(fā)現(xiàn)確診肺結(jié)核患者,及時對患者所在學(xué)校師生密切接觸者進行結(jié)核病篩查,通過對肺結(jié)核患者密切接觸者篩查處置,及時發(fā)現(xiàn)潛在傳染源,從而有效遏制結(jié)核病在校園內(nèi)傳播[36]。

6.確診患者及休復(fù)學(xué)管理:結(jié)核病定點醫(yī)院對確診病例提供規(guī)范抗結(jié)核治療。居住地結(jié)防機構(gòu)負(fù)責(zé)落實患者休學(xué)在家治療期間的規(guī)范管理,學(xué)校所在地結(jié)防機構(gòu)與學(xué)校共同組織落實在?；颊咧委熎陂g的規(guī)范管理,校醫(yī)或班主任督促患者按時服藥并定期復(fù)查。對符合休學(xué)條件的學(xué)生患者,結(jié)核病定點醫(yī)院的醫(yī)生要開具休學(xué)診斷證明,學(xué)校根據(jù)休學(xué)診斷證明對患肺結(jié)核的學(xué)生采取休學(xué)管理。肺結(jié)核患者經(jīng)過規(guī)范治療,病情好轉(zhuǎn),達(dá)到復(fù)學(xué)條件,結(jié)核病定點醫(yī)院的醫(yī)生開具復(fù)學(xué)診斷證明,學(xué)校憑復(fù)學(xué)診斷證明為學(xué)生辦理復(fù)學(xué)手續(xù),并督促學(xué)生落實后續(xù)治療管理措施。

7.應(yīng)用自動預(yù)警信息系統(tǒng):為加強學(xué)校結(jié)核病疫情監(jiān)測工作,及時開展學(xué)校肺結(jié)核疫情處置,2018年7月中國疾病預(yù)防控制中心要求各地應(yīng)用《國家傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》開展學(xué)校結(jié)核病疫情的預(yù)警工作。各地結(jié)防機構(gòu)按照要求安排專人負(fù)責(zé)結(jié)核病預(yù)警系統(tǒng),分析與核實預(yù)警相關(guān)信息,及時發(fā)現(xiàn)校園內(nèi)結(jié)核病傳染源,遏制聚集性疫情發(fā)生[37]。

學(xué)校結(jié)核病存在的主要問題及原因

通過采取一系列學(xué)校結(jié)核病防控措施,學(xué)校結(jié)核病疫情得到了有效的遏制,但當(dāng)前學(xué)校結(jié)核病疫情形勢依然嚴(yán)峻,在實施過程中仍然存在一些問題,主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

一、學(xué)校日常結(jié)核病防控工作不到位

1.沒有建立有效的防控機制,沒有專人負(fù)責(zé)學(xué)校結(jié)核病疫情防控工作。對學(xué)生因病缺勤、缺課病因追查制度沒有落到實處,出現(xiàn)首發(fā)病例時學(xué)校沒有足夠重視,導(dǎo)致首發(fā)病例在確診肺結(jié)核前已在校園中傳播很長時間[11]。

2.對新生入學(xué)體檢工作重視不夠。新生體檢往往在當(dāng)年10月底或11月份才開展,導(dǎo)致學(xué)生患者發(fā)現(xiàn)與治療延遲,結(jié)核分枝桿菌已在校園內(nèi)傳播一段時間;還有少數(shù)高中和寄宿制初中入學(xué)新生,因為身體等原因沒有開展結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)就放棄篩查。

3.管理者不重視結(jié)核病防治知識宣傳工作。學(xué)校很少組織或沒有開展過結(jié)核病防治知識健康教育課,師生對結(jié)核病防治知識不了解或知之甚少[31,38-39]。

二、醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)防機構(gòu)對學(xué)校結(jié)核病防控工作不夠重視

1.對肺結(jié)核診斷的敏感性和警惕性不夠。醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)生不能及時準(zhǔn)確識別疑似學(xué)生結(jié)核病患者或沒有及時轉(zhuǎn)診學(xué)生患者,學(xué)生患者發(fā)現(xiàn)和診斷延誤[24],結(jié)核病傳染源長期存在于學(xué)校中,導(dǎo)致學(xué)校發(fā)生聚集性結(jié)核病疫情[40]。

2.傳染病報告卡網(wǎng)絡(luò)報告填寫不規(guī)范。被診斷為結(jié)核病的學(xué)生患者,醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告卡不按要求填寫具體的學(xué)校和班級名稱,還有部分學(xué)生患者職業(yè)填寫錯誤,結(jié)防機構(gòu)很難在第一時間對學(xué)校開展結(jié)核病疫情處置。

3.結(jié)防機構(gòu)對學(xué)校結(jié)核病疫情監(jiān)測處置不到位。由于人力資源不足、工作任務(wù)繁重或責(zé)任心問題等原因,有的基層結(jié)防機構(gòu)主動監(jiān)測力度不夠,沒有及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者;另外,發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病散發(fā)疫情后,由于各種原因沒有及時調(diào)查和處置,處置延誤導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌在校園內(nèi)傳播。

三、學(xué)生缺乏自我保護意識

高速運轉(zhuǎn)的時代,學(xué)生都面臨著升學(xué)和就業(yè)壓力,無暇顧及與考試無關(guān)的知識。有研究顯示,大學(xué)新生對結(jié)核病防治知識總知曉率只有57.2%[21],往往將咳嗽、咳痰等肺結(jié)核早期癥狀當(dāng)成普通感冒,在藥店自行購買感冒藥,沒有及時去結(jié)核病定點醫(yī)院就診。小學(xué)、初中、高中和大學(xué)等各個學(xué)業(yè)階段均有就診延遲現(xiàn)象,就診延遲率最高達(dá)到60.55%,就診延遲時間有長達(dá)5個月之久[41-42]。已被診斷為疑似肺結(jié)核,需要去結(jié)核病定點醫(yī)院進一步檢查確診,但由于擔(dān)心受到歧視,影響升學(xué),或抱著僥幸心理,隱瞞病情,不愿意去定點醫(yī)院檢查確診[37]。

四、單純PPD皮膚試驗強陽性密切接觸者沒有進行預(yù)防性服藥

《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[43]要求對篩查發(fā)現(xiàn)胸片未見異常、PPD皮膚試驗強陽性的密切接觸者,在知情同意的基礎(chǔ)上進行預(yù)防性服藥,由于宣傳教育工作不到位等原因?qū)е虏糠址项A(yù)防性服藥條件的密切接觸者不愿意服藥,這部分密切接觸者是結(jié)核病高危人群,一段時間后有部分密切接觸者陸續(xù)發(fā)生結(jié)核病[40,44]。

五、其他

學(xué)校種類多,學(xué)校的主管部門各不相同,如高校歸省教育部門主管,技校歸勞動部門主管,義務(wù)教育歸縣區(qū)教育部門主管,高中又歸市教育部門主管等,容易引起屬地結(jié)防機構(gòu)與學(xué)校之間疫情信息溝通不暢,結(jié)核病防控措施難以落實到位。高校學(xué)生跨區(qū)域流動現(xiàn)象比較多,學(xué)校所在地與家庭住址所在地多在不同地區(qū),患病學(xué)生就診信息的溝通交流受限,影響學(xué)校結(jié)核病疫情防控。

建 議

一、教育主管部門要重視學(xué)校結(jié)核病防控工作

1.教育主管部門加強對學(xué)校結(jié)核病防控工作的組織和領(lǐng)導(dǎo),特別是寄宿制學(xué)校,更要建立健全學(xué)校結(jié)核病防控體系和長效管理機制并落實到位,安排分管衛(wèi)生副校長等專人負(fù)責(zé)學(xué)校結(jié)核病疫情防控工作。

2.嚴(yán)把新生入學(xué)體檢關(guān),新生入學(xué)前或入學(xué)時及時開展結(jié)核病篩查,一些因身體原因不能做PPD試驗的學(xué)生,采用γ-干擾素釋放試驗進行結(jié)核病篩查。

3.對師生開展常態(tài)化結(jié)核病防治知識宣傳,提高師生的防病知識水平,讓他們建立健康的行為方式。有研究報道,對學(xué)生開展結(jié)核病防治知識健康教育后核心信息總知曉率均得到不同程度的提高,可以降低未來感染疾病的風(fēng)險[45-46]。

二、依法履行相應(yīng)的職責(zé),建立聯(lián)防聯(lián)控工作機制

1.衛(wèi)生行政部門定期召開部門間溝通協(xié)調(diào)會,制定日常防控工作計劃,督促各項防控措施落實到位。

2.非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)建立院內(nèi)自查制度,對院內(nèi)發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者及時按規(guī)定報告和轉(zhuǎn)診,按要求規(guī)范填寫學(xué)生病例報告卡信息。

3.加強監(jiān)測與預(yù)防性治療是一項強有力的防控措施[47]。結(jié)防機構(gòu)對年齡在學(xué)齡期間的每一例患者進行追蹤,發(fā)現(xiàn)的每一例學(xué)生結(jié)核病患者及時規(guī)范地開展流行病學(xué)調(diào)查和疫情處置;新生入學(xué)體檢和聚集性疫情處置中發(fā)現(xiàn)的單純性PPD皮膚試驗強陽性學(xué)生需要在知情同意的基礎(chǔ)上進行預(yù)防性服藥。

三、加強宣傳教育,提高預(yù)防性服藥依從性

針對部分符合預(yù)防性服藥條件卻不愿意服藥的密切接觸者,要有針對性地加強宣傳教育,提高單純性PPD試驗強陽性肺結(jié)核患者密切接觸者預(yù)防性服藥依從性,做好預(yù)防性抗結(jié)核治療密切接觸者的隨訪和復(fù)查工作,對未開展預(yù)防性服藥的密切接觸者要加強醫(yī)學(xué)觀察,發(fā)現(xiàn)可疑癥狀讓其及時就診,并要求其3個月后復(fù)查胸部X線攝片。

四、提供經(jīng)費保障

地方財政把學(xué)校結(jié)核病防控工作經(jīng)費列入預(yù)算,確保發(fā)生學(xué)校結(jié)核病疫情時能及時有效地開展疫情處置,為控制學(xué)校結(jié)核病疫情提供有力的經(jīng)濟保障。

總結(jié)與展望

學(xué)生群體是結(jié)核病發(fā)病的高危人群,一旦發(fā)生學(xué)校聚集性疫情將嚴(yán)重影響學(xué)生的身心健康并造成不良的社會影響,需要教育主管部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高度重視學(xué)校結(jié)核病防控工作。重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白(EC)是一種成本適中、安全性好、敏感度高和特異度高的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的篩查方法,可用于學(xué)校結(jié)核病疫情處置中的結(jié)核病篩查,能更好地發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病疫情中的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者,并及時給予預(yù)防性治療,有效遏制結(jié)核分枝桿菌在學(xué)生人群中傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)曹紅:查閱分析文獻(xiàn)、文章撰寫;錢冰和吳金菊:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱和指導(dǎo)