甘曉成，姚 嬌，蔡瑤瑤

1新疆大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，新疆烏魯木齊，830046；2新疆大學(xué)國家安全研究省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，新疆烏魯木齊，830046；3 北京航空航天大學(xué)社會(huì)保障研究中心，北京，100190

黨的二十大報(bào)告明確提出,要擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面,健全基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制,推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。這意味以省為單位的醫(yī)保統(tǒng)籌將成為未來醫(yī)保改革的重要目標(biāo)。根據(jù)2020年2月25日發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌是指醫(yī)療保險(xiǎn)在省域內(nèi)通過實(shí)行“六統(tǒng)一”的管理模式(統(tǒng)一政策覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一支付方式、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)),保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。2022年,國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、稅務(wù)總局發(fā)布了《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》,強(qiáng)調(diào)要按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的水平,穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展,縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距,提高醫(yī)療服務(wù)利用率,改善居民健康水平的重要制度[1],是緩解因病致貧、因病返貧的有效路徑[2]。相較于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余較少,參保群體間的互助共濟(jì)能力更弱,這不僅不利于“大數(shù)法則”效應(yīng)的發(fā)揮,相反可能會(huì)帶來逆向調(diào)節(jié)問題[3]。通過提高統(tǒng)籌層次提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金共濟(jì)能力與緩解醫(yī)保基金失衡迫在眉睫。

目前學(xué)者們主要是從醫(yī)療費(fèi)用支出和居民健康等方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌政策效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在醫(yī)療費(fèi)用支出方面,部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌降低了市縣級(jí)政府醫(yī)保基金的監(jiān)管力度,放縱參保人不合理使用醫(yī)療資源,導(dǎo)致門診費(fèi)用和住院費(fèi)用顯著上漲,自付費(fèi)用增加[2-3];也有學(xué)者認(rèn)為受醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制的影響,統(tǒng)籌層次的提高短期內(nèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出沒有影響[4-5]。在健康影響方面,大部分學(xué)者認(rèn)為統(tǒng)籌層次的提高會(huì)引導(dǎo)居民合理使用醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)身體狀況的改善[6-7];但也有學(xué)者認(rèn)為省級(jí)統(tǒng)籌雖然提高了個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用,卻未顯著改善健康水平[8]。由此可見,關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提高是否會(huì)降低居民醫(yī)療費(fèi)用支出和改善他們的健康狀況學(xué)者們還未達(dá)成共識(shí)。在醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)方面,仍有以下幾個(gè)問題值得進(jìn)一步研究:在研究對(duì)象方面,很少有學(xué)者將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)療費(fèi)用支出和健康狀況納入同一個(gè)框架分析;在研究方法方面,鮮有運(yùn)用漸進(jìn)雙重差分法來研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)于居民醫(yī)療費(fèi)用和健康狀況的政策凈效應(yīng)。因此,鑒于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體的脆弱性與制度的風(fēng)險(xiǎn)性等多方因素,本研究從以下兩個(gè)方面進(jìn)行深入探究。①以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對(duì)象,實(shí)證分析醫(yī)療費(fèi)用支出和健康狀況變化情況。②為了避免因?yàn)檫z漏變量和逆向因果關(guān)系產(chǎn)生的內(nèi)生性問題,運(yùn)用漸進(jìn)雙重差分法驗(yàn)證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和健康狀況的影響,以期為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的深入推進(jìn)提供進(jìn)一步參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于2016、2018和2020年中國家庭追蹤調(diào)查(China family panel studies,CFPS)數(shù)據(jù)庫,該數(shù)據(jù)由北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心于2010年,在全國25個(gè)省/市/自治區(qū)正式實(shí)施基線調(diào)查,2016年覆蓋了全國31個(gè)省級(jí)行政區(qū)(不含港、澳、臺(tái)),目前更新到2020年[9]。本研究使用CFPS數(shù)據(jù),主要出于3方面考慮。①CFPS是追蹤數(shù)據(jù),調(diào)查對(duì)象穩(wěn)定,所獲得的研究數(shù)據(jù)相對(duì)可靠。②該數(shù)據(jù)從2016年開始涵蓋了全國31個(gè)省級(jí)行政區(qū),研究樣本更加全面。③CFPS提供了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與情況、醫(yī)療費(fèi)用、人口學(xué)變量、收入水平和健康狀況等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。根據(jù)研究對(duì)象選取參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體,再將非平衡面板數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為平衡面板數(shù)據(jù),共獲得2847個(gè)樣本觀測值。

1.2 研究方法

由于各地區(qū)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的時(shí)間存在差異,為了評(píng)估城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出和健康狀況凈影響,根據(jù)已有文獻(xiàn)的研究[10],采用漸進(jìn)雙重差分法,將全部樣本分為兩組,第一組是已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的處理組,第二組是還未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的控制組,根據(jù)政策實(shí)施前后時(shí)間進(jìn)行第一次差分得到變化量,可以消除個(gè)體不隨時(shí)間變化的異質(zhì)性,再對(duì)兩組變化量進(jìn)行第二次差分來消除個(gè)體隨時(shí)間、宏觀經(jīng)濟(jì)、其他政策和隨機(jī)干擾因素變化的增量,最終得到政策的凈效應(yīng)[11],構(gòu)建如下模型。

ln(yimt)=β0+β1Policyimt+φXimt+μm+θt+εimt

(1)

其中,i、m、t分別代表居民、省份和時(shí)間,被解釋變量ln(yimt)表示在m省份的個(gè)體i第t年醫(yī)療費(fèi)用支出的對(duì)數(shù),核心解釋變量Policyimt含義為如果個(gè)體i所在的省份m在第t年實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌,那么在t年及之后的年份中Policyimt取值為1,否則為0,β1為核心解釋變量的系數(shù),即處理組前后變化與控制組前后變化差,若測算后β1為正值且P<0.05,那么說明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌顯著增加了醫(yī)療費(fèi)用支出;若β1為負(fù)值且P<0.05,說明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。Ximt為控制變量組,包括人口學(xué)變量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量和健康變量等,φ為控制變量的估計(jì)系數(shù)。μm表示省份固定效應(yīng),θt表示時(shí)間固定效應(yīng),εimt表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng),β0為常數(shù)項(xiàng)。

基準(zhǔn)回歸結(jié)果穩(wěn)健的前提條件是未參加省級(jí)統(tǒng)籌的控制組和參加省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)驗(yàn)組在省級(jí)統(tǒng)籌前醫(yī)療費(fèi)用變化滿足平行趨勢假設(shè),故采用事件研究法驗(yàn)證,研究政策的動(dòng)態(tài)效應(yīng),構(gòu)建模型(2)。

(2)

Dkimt表示各省實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的虛擬變量,假設(shè)個(gè)體i所在的省份m實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌的時(shí)間為si年,令k=t-si,當(dāng)k=-2或0時(shí),Dkimt=0;k=2或4時(shí),Dkimt=1。αk是系數(shù),通過觀察系數(shù)變化來判斷政策前后醫(yī)療費(fèi)用支出的變化趨勢。

居民的參保行為并非隨機(jī)形成,而是會(huì)受到其他因素的影響,為了克服選擇性偏差帶來的內(nèi)生性問題[12],得到更加準(zhǔn)確的政策凈效應(yīng),本研究使用了PSM-DID方法,運(yùn)用最近相鄰匹配,將實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份作為處理組,還未實(shí)現(xiàn)的作為控制組,對(duì)生成的匹配結(jié)果再進(jìn)行差分,構(gòu)建模型(3)。

(3)

為了進(jìn)一步研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)健康狀況的影響,以自評(píng)健康和健康變化為被解釋變量、是否實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌為解釋變量,加入控制變量,構(gòu)建模型(4)。

Healthimt=α0+α1Policyimt+δWimt+μm+θt+εimt

(4)

被解釋變量Healthimt表示在m省份的個(gè)體i第t年的健康情況,選擇問卷中的自評(píng)健康和健康變化情況衡量。Wimt為控制變量包括人口學(xué)變量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量,其他變量含義與模型(1)相同。

1.3 變量選取

1.3.1 被解釋變量。被解釋變量為居民的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出,根據(jù)李銳等學(xué)者的研究[13],選擇住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)來衡量醫(yī)療費(fèi)用支出。在問卷中分別對(duì)應(yīng):過去12個(gè)月,包含已報(bào)銷和預(yù)計(jì)可報(bào)銷的部分,住院總共花費(fèi)的金額;由于傷病總共還花費(fèi)的金額;自家直接支付的金額。為了消除數(shù)據(jù)異方差問題,對(duì)3種醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)取對(duì)數(shù)和縮尾處理。

1.3.2 解釋變量。解釋變量為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)各省(自治區(qū)、直轄市)公布的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌政策文件中政策實(shí)施時(shí)間與問卷統(tǒng)計(jì)時(shí)間做對(duì)比,若該政策實(shí)施時(shí)間早于問卷調(diào)查時(shí)間,將當(dāng)年及之后年份的變量均賦值為1(若在下半年實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌政策,當(dāng)年賦值為0,下一年及其以后年份賦值為1),若沒有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌則將變量賦值為0。

1.3.3 控制變量。為避免遺漏變量,參照張鑫和趙苑達(dá)的研究[6],選取了人口學(xué)變量:年齡、性別、戶口狀況、受教育程度、婚姻狀況,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況:收入水平,健康變量:自評(píng)健康和健康變化情況作為控制變量納入模型。具體設(shè)定如下:年齡由填調(diào)查問卷的時(shí)間減去受訪者出生年月得到;性別:女=1,男=2;戶口狀況:農(nóng)業(yè)=1,非農(nóng)業(yè)=0;受教育水平:文盲/半文盲=0、小學(xué)=1、初中=2、高中(包括中專、技校和職高)=3、本科(包括大專)=4、研究生(碩士、博士)=5;婚姻狀況:未婚、離婚、喪偶=1,同居、有配偶(在婚)=2;收入水平取過去12個(gè)月稅后月收入的對(duì)數(shù)(已退休的視每月領(lǐng)取的養(yǎng)老保險(xiǎn)金為月收入);將自評(píng)健康狀況由好到壞設(shè)為1-5檔;健康狀況變化情況選擇問卷中:覺得自己的健康狀況和一年前比較,更好=1,沒有變化=2,更差=3。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

在篩選的2847個(gè)樣本中,男性有1393人(48.93%),女性有1454人(51.07%)。學(xué)歷是文盲/半文盲的人近1/2,約1460人,小學(xué)的有785人(27.57%),初中和高中的人有599人(21.04%),本科/大專的僅有3人(0.11%)?；橐鰻顩r為在婚的有1233人(43.31%),不在婚的有1614人(56.69%)。月收入的中位數(shù)為1005元,較大四分位數(shù)為2002元,大于10000元的僅有146人(5.1%)。城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和自付費(fèi)用的均值分別為2053元、1698元和2367元,最大值分別為4萬、2萬和3萬元。在自評(píng)健康方面,健康狀況一般及其以上的有2014人(71.09%),不健康的有823人(28.91%)。與上一年相比健康變化情況方面,沒有變化或變得更好的有1485人(52.16%),變得更差的有1362人(47.84%)。

2.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的影響

使用公式1分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和自付費(fèi)用的影響,如表1所示,模型1-6都加入了時(shí)間固定效應(yīng)和省份固定效應(yīng)。模型1、3、5是沒有加入控制變量的基準(zhǔn)回歸結(jié)果,模型2、4、6加入了控制變量的基準(zhǔn)回歸結(jié)果。在住院費(fèi)用方面,加入控制變量回歸系數(shù)為-0.589,P<0.01,該政策在1%的顯著性水平上降低了住院費(fèi)用。在門診費(fèi)用方面,回歸系數(shù)為-1.321,P<0.01,無論是否加入控制變量,該政策均在1%的顯著性水平上降低了門診費(fèi)用。在自付費(fèi)用方面,加入控制變量后回歸系數(shù)為1.975,P<0.01,該政策在1%的顯著性水平上增加了居民的自付費(fèi)用。

表1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的回歸模型

2.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出影響的穩(wěn)健性

2.3.1 平行趨勢與動(dòng)態(tài)效應(yīng)檢驗(yàn)。圖1、圖2、圖3分別表示省級(jí)統(tǒng)籌前后住院費(fèi)用,門診費(fèi)用、自付費(fèi)用的政策動(dòng)態(tài)效應(yīng)。橫軸中0表示政策實(shí)施當(dāng)年,-2表示政策實(shí)施前2年,2和4表示政策實(shí)施2年后和4年后。圖1-3顯示在政策實(shí)施前兩年置信區(qū)(95%)間都經(jīng)過0,平行趨勢假設(shè)成立,控制組和實(shí)驗(yàn)組在省級(jí)統(tǒng)籌前無差異。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌后,置信區(qū)間經(jīng)過系數(shù)等于0的水平線,表明政策效應(yīng)滯后。從政策動(dòng)態(tài)效應(yīng)來看,住院費(fèi)用在政策實(shí)施當(dāng)期升高但系數(shù)為負(fù),在第2、第4年系數(shù)逐漸為正,說明省級(jí)統(tǒng)籌幾年后住院費(fèi)用呈現(xiàn)出先下降再上升的趨勢;門診費(fèi)用在政策實(shí)施當(dāng)年和第2年都呈現(xiàn)下降的趨勢,在第4年開始上升;自付費(fèi)用在政策實(shí)施當(dāng)年和第2年都有顯著的下降趨勢,在第4年開始上升。

圖1 住院費(fèi)用政策前后平行趨勢檢驗(yàn)情況

圖2 門診費(fèi)用政策前后平行趨勢檢驗(yàn)情況

圖3 自付費(fèi)用政策前后平行趨勢檢驗(yàn)情況

2.3.2 傾向得分匹配。匹配結(jié)果顯示共有2240個(gè)樣本在共同支撐域內(nèi),為了確保匹配結(jié)果的可靠性,本研究進(jìn)行了平衡性檢驗(yàn),以住院費(fèi)用為例(其他變量類似),結(jié)果如圖4顯示,所有變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差在匹配之后均縮小到10%以內(nèi),說明匹配后處理組和控制組之間樣本差異基本消除,匹配效果較好。用匹配后的結(jié)果進(jìn)行雙重差分發(fā)現(xiàn),省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)于住院費(fèi)用和門診費(fèi)用的回歸系數(shù)分別為-0.632和-1.038,P<0.05,說明該政策的實(shí)施與居民的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用支出呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系,與基準(zhǔn)回歸結(jié)果基本符合。這一政策對(duì)于自付費(fèi)用的回歸系數(shù)為1.911,0.05

圖4 PSM平衡性檢驗(yàn)的變量標(biāo)準(zhǔn)差偏差情況

表2 PSM-DID估計(jì)結(jié)果

2.4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)健康狀況的影響

如表3所示,實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的樣本自評(píng)健康和健康變化的回歸系數(shù)分別為-1.559和-0.495,P<0.01,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)于居民自評(píng)健康和健康狀況在1%的顯著性水平上呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。

表3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)健康狀況的影響

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌降低了居民的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用

結(jié)果顯示,省級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)施降低了居民的門診費(fèi)用,出現(xiàn)這一結(jié)果可能有以下2個(gè)原因。①統(tǒng)一全省門診大病病種,擴(kuò)大了門診大病保障范圍,打破了以往條塊分割的局面[14],這不僅提高了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民的門診報(bào)銷比例,也減輕了異地就醫(yī)人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),促進(jìn)了制度的公平性和普惠性[15]。②實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹪诟蠓秶鷥?nèi)的共濟(jì),為藥品談判提供了更好的制度環(huán)境,降低了準(zhǔn)入目錄的藥品價(jià)格,患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕[16]。

實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌后居民的住院費(fèi)用下降,這一結(jié)論可以從兩個(gè)方面解釋。①政策實(shí)施提升了門診待遇水平,激勵(lì)輕癥患者先到門診就醫(yī),減少了逐利動(dòng)機(jī)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“掛床住院”“分解住院”等現(xiàn)象,減少了住院費(fèi)用支出[17]。②建立了全省統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià)機(jī)制,把待遇支付、控費(fèi)管理和基金監(jiān)管等執(zhí)行情況納入績效考核評(píng)價(jià)體系,落實(shí)了各個(gè)主體的監(jiān)督責(zé)任,有效控制各分統(tǒng)籌區(qū)居民住院費(fèi)用上漲[8]。因此要持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌,緩解居民的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān),同時(shí)強(qiáng)化下級(jí)部門的管理監(jiān)督職責(zé),預(yù)防過度使用醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

從國際經(jīng)驗(yàn)看,提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次有兩種方法,第一種是合并風(fēng)險(xiǎn)池以實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支;第二種是在風(fēng)險(xiǎn)池內(nèi)引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制[19]。德國在2002年醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)均等化方案改革經(jīng)驗(yàn)說明短期內(nèi)擴(kuò)大基金風(fēng)險(xiǎn)池比提高效率發(fā)揮的作用更大,但隨著時(shí)間的推移,這種優(yōu)勢將被抵消,還可能使得債務(wù)和繳款率螺旋式上升,最終導(dǎo)致增長基金“崩潰”[20],也就是說基金池并非越大越好,應(yīng)該在統(tǒng)籌層次提高帶來的收益和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失之間找到平衡[21]。我國各省可以基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況,借鑒國際成熟經(jīng)驗(yàn),設(shè)計(jì)適合本省的省級(jí)統(tǒng)籌政策。

3.2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)施4年后自付費(fèi)用、門診費(fèi)用和住院費(fèi)用支出可能會(huì)升高

從政策動(dòng)態(tài)效應(yīng)來看,自付費(fèi)用和門診費(fèi)用在政策實(shí)施當(dāng)年有下降趨勢,在政策實(shí)施4年后門診費(fèi)用、住院費(fèi)用和自付費(fèi)用均有顯著上升趨勢。委托代理理論認(rèn)為由于信息不充分(包括醫(yī)療領(lǐng)域),委托人(居民)無法做出判斷時(shí)會(huì)把決策權(quán)交給代理人(醫(yī)療機(jī)構(gòu))[22],而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多報(bào)銷金額,會(huì)將更多的門診轉(zhuǎn)化為住院,增加居民住院費(fèi)用支出。門診費(fèi)用有上升趨勢的原因可能是隨著異地就醫(yī)限制打破[23],激發(fā)了居民的就醫(yī)需求,各分統(tǒng)籌區(qū)居民向醫(yī)療資源更加豐富的地方流動(dòng),門診費(fèi)用支出增加。自付費(fèi)用的變化趨勢可能是由于診療目錄和報(bào)銷政策在省級(jí)層面統(tǒng)一使得以前市級(jí)統(tǒng)籌不能報(bào)銷的費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌后可以報(bào)銷,但也會(huì)使得原本不需要到更高級(jí)別醫(yī)院患者傾向于選擇醫(yī)療資源優(yōu)質(zhì)的地區(qū)[24],導(dǎo)致自付費(fèi)用迅速增加。黃小君等對(duì)海南省實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌后的醫(yī)?；鹉M運(yùn)行,也發(fā)現(xiàn)若保持現(xiàn)有政策5年不變,隨著醫(yī)療需求增加和醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,醫(yī)?；饘?huì)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此要引導(dǎo)居民合理就醫(yī),繼續(xù)完善醫(yī)保基金的監(jiān)管和支付機(jī)制,明確政府間醫(yī)療保障事權(quán)、基金征繳和支出責(zé)任[23]。

3.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌顯著改善了居民的健康狀況

結(jié)果發(fā)現(xiàn),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌提升了居民的自評(píng)健康。自評(píng)健康基于個(gè)體對(duì)自身生理和心理全方位的認(rèn)識(shí),它的提升意味著居民無論是身體健康還是心理健康都從該政策受益。這一結(jié)果與以往的研究結(jié)果類似[5],也符合“價(jià)值醫(yī)療”關(guān)注的醫(yī)療開支帶來的醫(yī)療效果提升精神[26]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》是新中國成立以來首次在國家層面提出的健康領(lǐng)域中長期戰(zhàn)略規(guī)劃,提出要把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,將促進(jìn)健康的理念融入公共政策制定實(shí)施的全過程[27],城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌政策作為完善健康保障的重要手段,實(shí)現(xiàn)了居民健康的目的。這一研究結(jié)論也符合Grossman的健康需求理論[28],該理論認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)居民健康狀況的影響取決于健康投資(可以擴(kuò)展為政策實(shí)施帶來更好的醫(yī)保待遇)和健康損耗的相對(duì)變化,作用路徑包括兩點(diǎn)。①省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”,擴(kuò)大了醫(yī)保報(bào)銷范圍,城鄉(xiāng)居民享受到醫(yī)療服務(wù)水平提高,促進(jìn)積極就醫(yī),健康狀況得到了改善[29]。②住院費(fèi)用和門診費(fèi)用支出減少,居民的住院意愿提升,減少了患病后不就診的行為,降低了對(duì)健康的損耗[30],這兩點(diǎn)都對(duì)健康狀況產(chǎn)生了正向的影響。因此,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌有助于引導(dǎo)居民有效就醫(yī),增加患者及時(shí)就醫(yī)的概率,緩解醫(yī)療服務(wù)利用的不平等,促進(jìn)健康水平的提高。