紀會敏,李旭豪,楊繼國

(山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355)

強直性脊柱炎(ankylosing snondylitis,AS)是以脊背疼痛、僵硬、活動受限為主要癥狀的慢性炎癥性自身免疫病,又稱血清反應陰性關節(jié)炎。AS主要病變部位為骶髂關節(jié)、脊柱,并可累及外周關節(jié)、肌腱韌帶附著點等其他組織器官,甚者導致異常骨重塑和脊柱強直畸形[1]。相關指南顯示我國AS的患病率初步調(diào)查為0.3%左右,男性患者居多[2]。AS具有家族遺傳性、起病隱匿、病程長、纏綿難愈、致殘率高的特點,是造成中青年致殘的主要原因之一,甚則引發(fā)多個系統(tǒng)的病變,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。AS發(fā)病機制尚不完全清楚,現(xiàn)代醫(yī)學認為本病與遺傳、腸道微生物感染、泌尿系統(tǒng)感染、自身免疫功能紊亂、損傷等因素有關。目前尚無良好的根治方法,主要采用藥物、生物制劑等控制癥狀,但長期使用會導致不良反應,給患者造成經(jīng)濟和心理的負擔。中醫(yī)外治療法治療本病具有療效顯著、無毒副作用等優(yōu)勢,有較高的臨床實用價值。 楊繼國教授為博士生導師,山東省名中醫(yī),山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)外治中心主任,從事針灸教學、臨床、科研工作三十余年,在AS的診療方面見法獨到且臨證經(jīng)驗豐富,現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 強直性脊柱炎的中醫(yī)認識

中醫(yī)古代醫(yī)籍中未有AS病名,但是根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)及病因病機,各代醫(yī)家對其中醫(yī)病名有不同的見解,諸如“脊痹”“骨痹”“腎痹”“尪痹”“督脈病”“脊強”“大僂”“歷節(jié)”等。

《素問·痹論》指出:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也……以冬遇此者為骨痹。骨痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于腎?！薄肮潜浴本貌〔挥?導致正氣虛損,延及內(nèi)舍于腎,產(chǎn)生“腎痹”?！端貑枴け哉摗吩?“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?！贝耸菍S患者后期出現(xiàn)脊柱畸形、頭項傾俯、脊骨高出于頭癥狀的形象描述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋,開闔不得,寒氣從之,乃生大僂?！薄按髢E”之名與AS的病機而言最為相似。《靈樞·百病始生》云:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人……此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。”楊繼國教授將其臨床經(jīng)驗與古籍中對AS的相關論述結合,認為腎為先天之本,內(nèi)寄元陰元陽,腎督陽氣虛衰是AS發(fā)病的主要內(nèi)在病因,“陽虛為本,寒濕為因”,腎虛于先,風寒濕邪乘虛循經(jīng)深入骨骱,使氣血凝滯,而致不通則痛。

從經(jīng)絡辨病的角度,AS的發(fā)生、病情進展與督脈密切相關,AS歸屬于中醫(yī)的“督脈病”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰:“椎也,在脊柱骨節(jié)之交,督脈之所巡也?！薄峨y經(jīng)·二十八難》云:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦。”督脈行于人體背部正中與AS患者的主要病變部位中軸關節(jié)相吻合。《素問·骨空論》曰: “督脈為病,脊強反折,腰痛不可以轉搖?！薄峨y經(jīng)·二十九難》載:“督之為病,脊強而厥?！倍矫}受病的表現(xiàn)與AS患者背脊僵硬、疼痛、活動受限等臨床癥狀密切相關?！夺t(yī)法圓通》曰:“陽氣流通,陰氣無滯,自然百病不作。陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生?！睏罾^國教授強調(diào)腎督陽虛是AS發(fā)病的重要因素,腎藏精,精生髓,在體為骨,腎陽為人體陽氣之根本,有推動和溫煦的作用,而督脈為“陽脈之海”,總督一身之陽氣,督脈與手足三陽經(jīng)、陽維脈都有聯(lián)系,具有統(tǒng)領諸陽經(jīng)的作用,故溫陽通督是AS治療的主要方法之一。

2 盤龍刺骨法

2.1選穴 針刺治療AS選用華佗夾脊穴的頻次極高[3]。華佗夾脊穴始見于晉代葛洪的《肘后備急方》。1955年承淡安在其《中國針灸學》中首次提出了“華佗夾脊穴”的名稱,并歸入經(jīng)外奇穴[4]。華佗夾脊穴的定位為脊柱區(qū)第1 胸椎至第5 腰椎棘突下兩側,后正中線旁開0.5寸,每側17穴[5]。華佗夾脊穴位于背部脊柱旁,于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間,可調(diào)理兩經(jīng)經(jīng)氣,具有調(diào)理督脈氣血,激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣,強督脈之陽氣的功效。此亦為臟腑之氣輸通出入之處,起到重要的調(diào)節(jié)樞紐、補腎通督的作用。另外,針刺華佗夾脊穴可直接刺激AS病位,對病變根本部位進行治療,直達病所,以減輕炎癥,降低患者疼痛癥狀,提高關節(jié)活動程度。

從西醫(yī)神經(jīng)解剖學來看,華佗夾脊穴與神經(jīng)的關系極為密切,華佗夾脊穴下有脊神經(jīng)的前后支、椎旁交感神經(jīng)干及相關動靜脈叢[6]。針刺華佗夾脊穴時,針尖經(jīng)豎脊肌沿棘突兩側進入,對脊神經(jīng)前支、后支、交感神經(jīng)干產(chǎn)生刺激作用,在脊髓水平直接抑制疼痛信號的傳導,進而達到顯著的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)代研究證明,針刺華佗夾脊穴主要通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì),血管舒縮因子、疼痛相關基因表達、細胞鎮(zhèn)痛信號轉導等機制,從而降低外周血漿去甲腎上腺素(NA)、5-羥色胺(5-HT)、5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)含量,增加外周血β-內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的含量;抑制脊髓c-fos基因的表達,降低傷害性刺激;升高血漿一氧化氮(NO)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)含量,降低內(nèi)皮縮血管肽-1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)含量以舒張血管而鎮(zhèn)痛[7]。針刺華佗夾脊穴鎮(zhèn)痛的機制具有多通路、多方向的特點。因此針刺華佗夾脊穴對于AS患者具有一定的鎮(zhèn)痛效果。

2.2盤龍刺骨法 “盤龍刺骨法”是楊繼國教授在“盤龍針法”與“刺骨法”基礎上結合現(xiàn)代骨膜組織學等現(xiàn)代醫(yī)學而深入總結的一種針刺療法,該針法目前在治療AS方面鎮(zhèn)痛療效突出,與督灸具有協(xié)同治療作用,可減輕患者脊背的疼痛,延緩病情發(fā)展,降低致殘率。故運用“盤龍刺骨法”針刺華佗夾脊穴配合督灸治療AS,旨在通過激發(fā)陽氣、疏通經(jīng)絡,治療由督脈陽氣虧虛或不通引起的疼痛、麻木及機體功能障礙。

2.2.1盤龍針法 現(xiàn)針灸臨床公認的“盤龍針法”是依托華佗夾脊穴,從上至下,沿脊柱兩側,左右交替而進行針刺的一種操作方法,因針刺路線視之猶如一條長龍盤踞于背部,故名“盤龍針法”[8]。目前“盤龍針法”具體臨床規(guī)范操作尚未達成共識,無論是穴位、針具的選擇,針刺的角度、深度、手法,留針與否,不同醫(yī)家有其各自的見解[9]。目前,“盤龍針法”還沒有被廣泛運用,該法在臨床上多用于治療AS。此外,“盤龍針法”還可以運用于治療室上性心動過速、心臟神經(jīng)官能癥、早期退變性脊柱不穩(wěn)定、腦卒中后遺癥、頸型頸椎病、肌張力障礙、急性脊髓炎恢復期、視頻終端綜合征、頑固性失眠等疾病。

楊繼國教授認為“盤龍針法”能夠調(diào)督脈、理臟腑,具有振奮陽氣、疏通經(jīng)絡的作用。此針法是華佗夾脊穴的一種針刺方法,不僅覆蓋脊柱兩旁的穴位,還減少了針刺穴位的數(shù)量,醫(yī)生操作簡單方便,患者易于接受?，F(xiàn)代醫(yī)學認為“盤龍針法”刺激華佗夾脊穴可以促進血液循環(huán),改善周圍組織營養(yǎng),從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等作用。

2.2.2刺骨法 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“病在筋,調(diào)之筋;病在骨,調(diào)之骨。”楊繼國教授認為AS病位主要在筋骨,骨在五體中處于最深層的部位,根據(jù)“在骨守骨,在筋守筋”原則,即“針至病所”,故采用刺骨法治療AS。

刺骨治病源遠流長,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有諸多記載,如《素問·針解》:“一針皮,二針肉,三針脈,四針筋,五針骨?！薄按坦恰迸c《靈樞·官針》十二刺中的“短刺”相吻合?！鹅`樞·官針》曰“短刺者,刺骨痹,稍搖而深之,至針骨所,以上下摩骨也”,“短”有“接近”之意,其法針刺較深,具體操作為慢慢進針,徐搖漸進,針尖至骨面上,上下摩擦為宜,常用于治療骨痹等深部病痛?！鹅`樞·官針》曰:“輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹,此腎之應也?！薄拜敗睘閮?nèi)外疏通的意思,這是一種直進針,直出針,深刺到骨骼的刺法?！岸檀獭奔拔宕讨械摹拜敶獭?二者的操作細節(jié)雖有所差異,但其操作要點即“摩骨”,故皆屬于刺骨法。

楊繼國教授認為本針法的獨特之處為刺激夾脊穴調(diào)理督脈與足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣,具有激發(fā)振奮陽氣生發(fā)之功,陽氣充盈則氣血調(diào)和、筋骨濡養(yǎng),且AS的病位較深,“刺骨”對穴位的刺激量較大,更易“氣至病所”,產(chǎn)生強烈的針感,促進經(jīng)氣感傳,快速鎮(zhèn)痛。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,骨膜由內(nèi)骨膜和外骨膜構成,內(nèi)骨膜在骨體里面,外骨膜緊貼骨表面,外骨膜是一層薄而堅韌的致密結締組織,含有豐富的血管、淋巴、神經(jīng)[10]。針刺刺于脊柱的骨膜能刺激骨膜上豐富的血管、神經(jīng),進而改善血液循環(huán),促進水腫和炎性物質(zhì)的吸收,減輕炎癥反應,影響化學遞質(zhì)的釋放,阻滯痛覺神經(jīng)傳導,起到鎮(zhèn)靜止痛和預防脊柱畸形的效果。骨膜組織中存在多覺型感受器(PMR),PMR能使非傷害性刺激(即完全不感疼痛的刺激)也興奮。更有研究表明,針刺至骨可興奮PMR,PMR與針刺鎮(zhèn)痛密切相關,其信號主要通過無髓C類纖維和纖細的有髓神經(jīng)A類δ纖維傳向中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而激活機體內(nèi)在痛覺信號處理系統(tǒng),發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。故刺骨法能夠持續(xù)鎮(zhèn)痛,有效減輕AS患者的痛感。

2.2.3針刺手法操作 患者取俯臥位,胸下墊枕頭,充分暴露背部,對華佗夾脊穴進行定位揣穴,局部常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm針灸針。采用雙手夾持進針法,左手拇指、示指持消毒干棉球包裹于針體下端,露出針尖,使針尖接觸腧穴,右手持針柄,雙手同時用力進針,使針尖快速透皮。隨后使針尖朝向脊柱方向斜刺,針身與背部皮膚呈45°夾角,徐緩進針逐步深入至骨,以到達椎骨的椎板為主,即感覺針下有觸及骨樣硬物,且可觸及脊神經(jīng)后內(nèi)側支,進針深度約為25～35 mm。沿脊柱從上而下雙側華佗夾脊穴左右交替針刺,行平補平瀉手法,在脊柱棘突周圍行小幅度均勻地提插、捻轉,提插幅度為1～2 mm,捻轉角度<180°,頻率約100次/min,使之如“摩骨”狀。并仔細詢問患者針刺局部是否出現(xiàn)酸脹感、麻電感,以患者得氣同時醫(yī)者感到針下發(fā)沉發(fā)緊為度,此刻切勿再將針深入。

華佗夾脊穴的胸段相對于腰段肌肉淺薄,針刺時應根據(jù)具體情況調(diào)整針刺的角度與深度,以免傷及內(nèi)臟。若針刺操作不當,針尖可能進入椎管而損傷蛛網(wǎng)膜和脊髓。

3 督灸療法

督灸是由山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院崇桂琴教授根據(jù)《素問·骨空論》載“督脈有病治督脈,治在骨上”與“督灸扶陽”等理論所創(chuàng)立的以治療AS為主的特色灸療技術,此療法集經(jīng)絡、藥物、艾灸于一身[12]。

督脈為奇經(jīng)八脈之首,循行于身之背,諸陽經(jīng)與督脈交會,督脈為全身陽氣匯聚之所。AS歸屬于中醫(yī)的“督脈病”,若督脈受病則影響其統(tǒng)率全身陽經(jīng)的作用,人體脊背出現(xiàn)不適病變?！鹅`樞·營氣篇》載:“上額,循巔,下項中,循脊,入骶,是督脈也?！薄端貑枴す强照撈酚涊d:“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡腦,還出別下項……挾脊抵腰,入循膂絡腎……”督脈循行上貫脊,直系腦戶,下循腰絡腎,聯(lián)系命門,督脈與腎關系密切。督灸的施灸部位是督脈大椎穴至腰俞穴,施灸面直接作用于病所,溫熱之力強,故可溫腎通督,通則不痛。

針對AS的病因病機以及發(fā)病特點,自擬督灸方,主要由人工麝香、元胡、白芍、肉桂、菟絲子、斑蝥等藥物組成。麝香性辛、溫,辛香走竄,《本草綱目》曰其可:“通諸竅,開經(jīng)絡?！摈晗闵朴谕ń?jīng)活絡,AS病位較深,麝香則可領諸藥直達病所?，F(xiàn)代研究表明其具有抗炎的藥理作用[13]。元胡又名延胡索,其性味辛散溫通,歷來為止痛要藥,善于治療一身上下諸痛之證。白芍可發(fā)揮良好的抗炎鎮(zhèn)痛藥理作用[14]。肉桂為陽中之陽,善于溫補命門之火,起到溫腎通督的作用,而達到治病求本的目的。現(xiàn)代醫(yī)學研究表示,肉桂中的成分具有鎮(zhèn)痛的作用[15]。《本草匯言》曰:“菟絲子,補腎養(yǎng)肝?！惫蔬x用菟絲子以補腎益精,補腎為固本,以補脊痹之腎。斑蝥外用具有發(fā)泡作用,督灸療法在藥物中加入斑蝥等發(fā)泡藥物,使督灸療法兼具發(fā)泡灸的作用。

《靈樞·官能》言:“針所不為,灸之所宜?！卑~被稱為“扶陽第一草”,《本草綱目》記載:“艾葉……生溫熟熱,純陽也?？梢匀√栒婊?可以回垂絕元陽?！薄夺樉膯枌Α费?“虛者灸之,使火氣欲助元陽也?！卑囊园~為原材料,刺激經(jīng)絡,增強溫陽之效。現(xiàn)代研究表明,艾灸充分發(fā)揮溫熱、輻射、藥化、燃艾產(chǎn)物等綜合效應,通過促進血液循環(huán),提高組織細胞活性,增強機體免疫力,增進炎癥病理產(chǎn)物分解消除,降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,從而達到免疫抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[16]。C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)是AS患者炎癥反應的常見指標。有相關研究表明艾灸能有效降低CRP、ESR等炎癥指標[17]。崇桂琴[18]研究證明, 督灸可下調(diào)HLA-B27基因的異常表達,增強腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽的含量, 起到良好的中樞性鎮(zhèn)痛作用,調(diào)整免疫紊亂,控制AS患者的病情, 提高患者的生活質(zhì)量。

4 典型病例

患者,男,54歲,于2021年10月15日山東省中醫(yī)院中醫(yī)外治中心門診就診。

主訴:腰骶及脊背部疼痛2年,加重1個月?，F(xiàn)病史:2年前無明顯誘因突發(fā)腰背部僵硬疼痛不適,于當?shù)啬橙揍t(yī)院就診,確診為“強直性脊柱炎”,予“風濕止痛片”等藥物止痛治療,療效欠佳,1個月前腰背疼痛加重,活動明顯受限,遂來我院就診。查體:腰背部肌肉僵硬,壓痛明顯;脊柱活動受限,雙側“4”字試驗(+),指地距5 cm,枕墻距8 cm,胸廓活動度2 cm;實驗室檢查:HLA-B27(+),ESR 85 mm/h,CRP 79.55 mg/L?？滔掳Y:腰骶及脊背部疼痛不適,勞累或遇寒加重,晨僵,活動后減輕,平素怕冷明顯,腰膝酸軟,乏力,無汗出,偶大便溏稀,小便正常,舌淡,苔薄白,脈沉弱。西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎;中醫(yī)診斷:腎痹(腎虛督空)。治則:溫腎通督止痛。 取穴:華佗夾脊穴。操作:①針刺?；颊呷「┡P位,胸下墊枕頭,充分暴露背部,局部常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm 針灸針,采用“盤龍刺骨法”針刺華佗夾脊穴。留針30 min,期間行針1次。督灸治療1周后配合針刺治療,針刺隔天1次。②督灸?；颊吒┡P位取舒適姿勢后,充分暴露后背,醫(yī)者掐“十”字痕定位督脈大椎至腰俞段作為施灸部位,用酒精棉球常規(guī)消毒后,用毛筆將自制的督灸粉呈直線均勻撒在脊柱施灸部位,將桑皮紙的對折線正對督灸粉鋪于后背,再將生姜泥放于桑皮紙上用壓舌板制成下寬6 cm、上寬5 cm、高約3 cm的梯柱狀,沿脊柱方向在姜泥中線壓一凹槽,將艾炷以首尾重疊1/3的擺放形式置于壓好的凹槽內(nèi),并于首部1/3、中間、尾部1/3處點燃;待第1壯燃盡后,以手試之,待溫而不燙時行第2壯,擺放形式同第1壯,依此類推,共治療3壯,治療結束后將姜泥移去,用熱毛巾輕柔清理患者背部,總歷時約1.5 h。AS患者麝香發(fā)泡督灸每月1次。督灸結束后施灸部位會有一連串灸泡。囑患者次日早餐后進行放泡,灸泡及其臨近處常規(guī)消毒,取一次性針灸針于水泡最下邊界處平行皮膚向上刺入,只刺破灸泡,切勿刺到皮膚。用無菌干棉簽由上到下將泡液從針孔處全部輕柔攆出,最后自上而下常規(guī)消毒3遍。此外,提醒患者行麝香發(fā)泡督灸治療后1周內(nèi)不洗澡,防止感染,清淡飲食,多食用高蛋白食物,切勿吃辛辣、肥甘厚膩之物,治療期間切勿吸煙飲酒,充分休息,適當鍛煉,起居規(guī)律。督灸每月1次,3次為1個療程。

經(jīng)過1次治療后,患者脊背疼痛明顯緩解。經(jīng)過1個療程治療后, 患者脊背疼痛減輕,晨僵、腰膝酸軟、乏力、怕冷等癥狀改善,查ESR、CRP實驗室指標的數(shù)值有所下降,ESR降至37 mm/h,CRP降至25 mg/L,為進一步穩(wěn)定病情, 囑患者繼續(xù)督灸配合針刺治療1個療程。

經(jīng)過2個療程治療后,查ESR、CRP實驗室指標的數(shù)值恢復到正常范圍,患者脊背無明顯疼痛,偶有晨僵,活動自如,乏力、怕冷等癥狀消失,基本不影響正常的工作和生活。

5 小 結

AS是世界疑難病之一,目前現(xiàn)代醫(yī)學與祖國醫(yī)學對于AS皆沒有完全治愈的方法。楊繼國教授在臨床上運用“盤龍刺骨法”聯(lián)合督灸治療AS的效果頗為顯著。楊繼國教授認為陽虛是AS重要的發(fā)病因素,尤其以腎督陽虛為根本,其與AS疾病的發(fā)生、發(fā)展、并發(fā)癥以及預后等密切相關。因此,溫陽是治療AS的主要原則之一。針灸屬于中醫(yī)外治療法,此療法具有綠色、安全的特點。采用“盤龍刺骨法”刺激華佗夾脊穴,有激發(fā)陽氣、疏經(jīng)通絡、祛邪扶正之功效,長于治標。督脈是AS的主要發(fā)病部位。而督灸可直接作用于發(fā)病部位,充分發(fā)揮其溫腎陽、通督脈之功效,為“治病求本”。二者相結合可扶陽固本、通經(jīng)活絡,從而達到標本兼治的效果?！氨P龍刺骨法”聯(lián)合督灸療法能夠有效減輕AS患者的病痛,控制病情的發(fā)展,降低疾病致殘率,改善患者的生活質(zhì)量,是全面、有效的特色中醫(yī)外治綜合療法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。