安曉霞,王振剛,李 慧,馮敏超,陳國忠

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

近年來我國急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的臨床發(fā)病率呈逐步上升的趨勢,近20年發(fā)病率由0.19%上升至0.71%,AP的預(yù)防和治療臨床需高度重視[1-2]。AP中大約有20%～30%發(fā)病后會(huì)發(fā)展成重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[3],導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能衰竭,治療難度較大,病死率高。SAP早期的治療至關(guān)重要,早期有效的干預(yù)治療能夠及時(shí)控制病情進(jìn)展,從而降低SAP的病死率。隨著中醫(yī)藥及現(xiàn)代生物信息技術(shù)的不斷發(fā)展,中醫(yī)藥在治療AP方面發(fā)揮了重要作用,得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。中醫(yī)藥在AP尤其是SAP發(fā)病早期發(fā)揮著重要作用,在改善患者臨床癥狀、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、控制病情進(jìn)展等方面具有更好的療效和預(yù)后價(jià)值。廣西名中醫(yī)陳國忠教授在長期治療AP臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上,經(jīng)過大量文獻(xiàn)研究,提出SAP早期“濕、熱、毒、瘀”的病機(jī)特點(diǎn),并在常規(guī)西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上,從“濕、熱、毒、瘀”理論論治早期SAP,提出清解化攻法為治療大法,并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了清解化攻方,多年臨床實(shí)踐顯示療效顯著。本文針對(duì)SAP病機(jī)特點(diǎn),從理論和臨床對(duì)“濕、熱、毒、瘀”思想及應(yīng)用進(jìn)行探索,以拓思路。

1 SAP的中醫(yī)淵源

1.1古醫(yī)籍對(duì)胰的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)無胰腺之名,古醫(yī)籍稱之為“脺”,即脺臟,其義乃軟、易破之意?！峨y經(jīng)》中首次提出“散膏”這一概念,《難經(jīng)·第四十二難》曰“脾重二斤二兩,扁廣三寸,長五寸,有散膏半斤,至裹血,溫五臟,主藏意”,后世醫(yī)家考究文獻(xiàn)認(rèn)為此處之散膏即為胰腺?！吨嗅t(yī)大辭典》亦謂“散膏者,脾臟周圍的一種組織”,《素問·太陰陽明論》曰“脾與胃以膜相連”,結(jié)合解剖之胰藏胃之左后方,皆與現(xiàn)代解剖學(xué)之胰腺相符;王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“脾中有一管,體相玲瓏,易于出水,故名攏管”,所謂的“攏管”即胰管,是對(duì)胰腺形態(tài)的初步描述,與現(xiàn)代解剖之胰腺形態(tài)非常近似。李時(shí)珍《本草綱目》曰“腎脂,生兩腎中間,似脂非脂,似肉非肉……亦作胰”;《脾胃論》有“脾長一尺,掩太倉,太倉者,胃之上口也”,可知李時(shí)珍所謂的“腎脂”及東垣描述的“脾”均指胰腺。而《醫(yī)學(xué)原始》中所描述胰之位置更加詳盡“居胃上,并胃包絡(luò),與胃相連,貫膈與心肺相通,隔膜相綴也”及“結(jié)疊于小腸之上”。

1.2胰的生理功能歸屬于中醫(yī)學(xué)脾胃的范疇 中醫(yī)對(duì)胰腺病理生理功能的論述多與中醫(yī)之脾的功能相合。張山雷《難經(jīng)匯注·四十二難》云:“謂有散膏半斤,若脾不中虛,膏何可貯……謂胃后有甜肉一條,所生之汁,如口中津水……故之所謂脾者……亦所以助消化者,正與古人脾司運(yùn)化之義符合?！鼻宕~霖《難經(jīng)正義·四十二難》記載:“胰,附脾之物……橫貼胃后……與膽汁入小腸同路,所生之汁,能消化食物?！蔽闹兴枋龌痉犀F(xiàn)代胰腺解剖及生理功能,認(rèn)為“散膏”乃脾之副臟﹐有助脾運(yùn)化、消磨水谷等功能,對(duì)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)胰腺及其相關(guān)疾病起到重要作用。任繼學(xué)曰:“散膏由先天之精化生而成,內(nèi)通經(jīng)絡(luò)血脈,為津精之通道,外通玄府,以行氣液,人體內(nèi)外水精之升降出入皆由此行之?！敝T醫(yī)家對(duì)胰的生理功能論述說明胰與中醫(yī)脾之運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、散精等功能密切相關(guān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,胰腺分泌的消化酶在食物的消化及蛋白質(zhì)、脂肪、糖等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收過程中起主要作用;胰腺功能失常,則影響營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收,出現(xiàn)氣血生化不足之表現(xiàn),即所謂脾虛之征。此與中醫(yī)學(xué)脾主運(yùn)化、脾胃為后天氣血生化之源之功能相吻合,即《難經(jīng)》所謂“主裹血,溫五臟”。所以,胰之生理功能歸屬于中醫(yī)學(xué)脾及脾胃的范疇。

1.3急性胰腺炎的古籍闡述 因古醫(yī)籍缺少胰腺的解剖概念,故亦無AP之病名的記載。后世醫(yī)家多從其發(fā)病癥狀及與臟臟關(guān)系的描述推斷對(duì)本病認(rèn)識(shí),從《內(nèi)經(jīng)》開始即可見類似證候的記載,但對(duì)本病的認(rèn)識(shí),歷代中醫(yī)名家及中醫(yī)文獻(xiàn)持有不同的理解。綜合文獻(xiàn),本病多記載于“脾心痛”“胃心痛”“腹痛”“厥心痛”“胰癉”等中醫(yī)病名范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云:“厥陰之勝……胃膈如寒……脅氣并,化而為熱……胃脘當(dāng)心而痛,上及兩脅……甚則嘔吐……其復(fù)也,則少腹堅(jiān)滿,里急暴痛,厥心痛。”其癥狀的描述與AP的急性腹痛、腹脹及惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)較符合?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰“腹脹胸滿,胃脘當(dāng)心痛,上支兩脅……胃心痛也”,《三因極-病證方論》曰“脾心痛者,如針刺其心腹,蘊(yùn)蘊(yùn)然氣滿”,兩處文獻(xiàn)對(duì)本病的癥狀亦進(jìn)行了描述?！鹅`樞·厥病篇》對(duì)本病的病機(jī)論述為“脾之支脈,注于心中,脾不能運(yùn),而逆氣攻心,其痛必甚……是為脾心痛也”?！妒?jì)總錄·卷第五十五·脾心痛》曰:“脾者中州,脾氣盛則四臟皆得所養(yǎng),脾虛受傷,氣上乘心,故其為痛特甚,古方謂如針錐所刺而急迫者,是為脾心痛之候……治脾心痛如刺,白術(shù)湯方。”后世認(rèn)為此處脾心,散膏也,即胰,描述了本病發(fā)病的病機(jī)、癥狀及治療方藥。《張氏醫(yī)通· 諸痛門》曰“胃心痛者,多由停滯,滯則通之”,認(rèn)為本病由飲食等邪氣積滯所致,治療以通為大法。

2 對(duì)SAP的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

AP指多種因素致胰酶異常激活,對(duì)胰腺及周圍器官產(chǎn)生消化作用,從而引起胰腺局部炎性反應(yīng)甚至出現(xiàn)器官功能障礙的內(nèi)科急腹癥[4]。AP病因較多,其中膽源性疾病、飲酒及高脂血癥為我國AP的三大主要病因[5]。AP病因不同,其性別、年齡的分布及疾病嚴(yán)重程度臨床亦不相同,老年人以膽源性疾病為主,年輕人則以飲酒及高三酰甘油血癥較為常見[6]。AP臨床上以持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等為主要癥狀。以下三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即可診斷為AP:上腹部持續(xù)性疼痛;血清淀粉酶和(或)脂肪酶超出正常上限值3倍以上;腹部影像學(xué)結(jié)果符合AP影像學(xué)改變[4]。SAP是AP的一種嚴(yán)重狀態(tài),具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn),據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示SAP的病死率可高達(dá)30%以上[7]。根據(jù)AP嚴(yán)重程度修訂版Atlanta分級(jí),在AP診斷條件基礎(chǔ)之上,伴有持續(xù)性器官功能障礙(持續(xù)超過48 h以上,不能自行恢復(fù)的呼吸、腎臟或心血管功能衰竭)即可診斷SAP。SAP的早期和后期階段為SAP的兩個(gè)死亡高峰。早期一般是發(fā)病2周之內(nèi),主要表現(xiàn)為出現(xiàn)SIRS和器官功能的障礙;后期一般是指發(fā)病2周后,表現(xiàn)為持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙以及局部并發(fā)癥等[4]。這些因素都成為SAP病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的重要決定因素。SAP早期胰腺在自身消化的同時(shí),常并發(fā)腸黏膜屏障功能障礙。當(dāng)腸黏膜損傷時(shí),腸黏膜通透性增大,二胺氧化酶、D-乳酸等有害物質(zhì)隨之進(jìn)入血液循環(huán)產(chǎn)生局部及全身炎癥反應(yīng);腸道有害菌群由損傷的腸黏膜入血并向多個(gè)組織器官移位,從而引起胰腺二次感染及肺、腎、肝等多臟器的功能障礙[8-9],加重SAP病情進(jìn)展,增加病死率。所以,早期給予積極有效的干預(yù)治療措施,抑制SAP炎癥進(jìn)展、降低SAP病死率,是本病臨床診治的關(guān)鍵和難點(diǎn),也是擺在我區(qū)廣大臨床工作者及患者面前的一個(gè)關(guān)鍵問題。

目前本病的臨床治療多以中西醫(yī)結(jié)合治療為主,西醫(yī)治療方案主要有禁食和胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑制胰酶、控制感染、止痛、治療原發(fā)病、清除壞死組織以及防治并發(fā)癥等[10]?！?021年中國急性胰腺炎診治指南》提出,SAP的治療應(yīng)采用多學(xué)科治療協(xié)作組(MDT)模式,包括消化內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科及營養(yǎng)科等多個(gè)學(xué)科;治療措施包括早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療、營養(yǎng)支持治療以及針對(duì)病因和早期并發(fā)癥的治療等[4]。陳國忠教授多年臨床中西協(xié)同診治SAP,提出SAP早期予高強(qiáng)度綜合治療基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服外用,高強(qiáng)度綜合治療是在常規(guī)西醫(yī)方案基礎(chǔ)上加以適當(dāng)調(diào)整而成。在發(fā)病早期積極予個(gè)體化液體復(fù)蘇改善組織灌注,診斷明確后即刻進(jìn)行,同時(shí)需反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案[11],同時(shí)予抗凝藥物改善胰腺循環(huán)、早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),臟器功能支持治療,膽源性胰腺炎及合并感染者規(guī)范使用抗生素等治療,必要時(shí)予連續(xù)腎臟替代療法(CRRT),合并膽管炎及持續(xù)膽管梗阻的患者予急診ERCP治療;同時(shí),加用中藥內(nèi)服、外用灌腸及外敷腹部。

3 濕熱毒瘀理論的理論內(nèi)涵

廣西乃嶺南之地,地處西南,濕熱之氣較盛,民眾喜飲酒、食厚味,喜食魚生。AP發(fā)病多因暴飲暴食、大量飲酒、高脂血癥及膽管結(jié)石、肝吸蟲感染等因素誘發(fā),食魚生亦是膽管疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)之一。結(jié)合地理、氣候、人員飲食結(jié)構(gòu)等因素,構(gòu)成了廣西地區(qū)多發(fā)AP的流行病學(xué)狀況,嚴(yán)重影響我區(qū)人員身體健康,亦給生命財(cái)產(chǎn)帶來重大損失。

濕熱既是諸多疾病發(fā)生的主要病因,亦是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物,濕熱之邪既可外感亦可內(nèi)生。同時(shí),地理環(huán)境因素對(duì)人群體質(zhì)及疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)化具有重要的影響,可表現(xiàn)在機(jī)體生理病理等方面。嶺南雨水豐盛,多山地低,氣候炎熱,所以嶺南人群多濕熱乃生理常態(tài)。《嶺南衛(wèi)生方》有云:“嶺南既號(hào)炎方,而又瀕海,地卑而土薄。炎方土薄,故陽燠之氣常泄;瀕海地卑,故陰濕之氣常盛?！本镁訋X南濕地,易感濕邪,濕邪侵及中焦,損傷脾胃,阻滯氣機(jī),濕濁久蘊(yùn)則郁而化熱,形成濕熱阻滯,此乃外濕。同時(shí),諸多病理因素可致濕邪內(nèi)生。如恣食酒酪之品、厚味膏粱,或飲食失于節(jié)制、暴飲暴食,皆傷及脾胃,正所謂李東垣《脾胃論》曰“內(nèi)生脾胃,百病由生”,脾胃運(yùn)化失司,則濕濁內(nèi)生,久蘊(yùn)則釀濕生熱;情志失暢,肝氣郁滯不疏,肝木升發(fā)太過克伐脾土,脾胃健運(yùn)失職,濕濁內(nèi)生,遏而化熱,濕熱阻于中焦;久病體虛,先天不足,正氣虧損,脾氣虛弱,化氣行水之功減退,濕濁內(nèi)阻,郁而化熱,濕熱交織。

《濕熱病篇》云:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?！敝薪蛊⑽高\(yùn)化失常,內(nèi)濕壅盛,加之外感濕熱,內(nèi)外濕邪相合,濕熱易阻滯脾胃、留滯于腸腑。濕性黏滯,濕熱蘊(yùn)于中焦不解,熱盛為毒,毒邪內(nèi)郁,傷于脾絡(luò);濕熱毒邪阻滯,氣機(jī)失調(diào),致氣滯血瘀;氣機(jī)不暢,脾胃運(yùn)化失司,大腸傳導(dǎo)失常,則腑氣不通。

4 從濕熱毒瘀闡釋SAP病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)認(rèn)為SAP的病因是暴飲暴食、嗜食酒甘肥厚、情志不遂或食積、蟲石內(nèi)積等。酒食不節(jié),釀生濕熱,蘊(yùn)積中焦,正如《素問·痹論》記載“飲食自倍,腸胃乃傷”;《證治匯補(bǔ)·腹痛》言“暴觸怒氣,則兩脅先痛而后入腹”,情志不遂,肝氣郁結(jié)不舒,橫逆犯脾,脾運(yùn)失常;蟲石內(nèi)積,阻滯氣機(jī),經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不通,不通則痛;濕熱侵襲脾胃,內(nèi)傳陽明,熱結(jié)中焦,腑氣不通。

陳教授認(rèn)為,胰乃脾之副臟,同屬脾胃,既同五臟之貯藏精氣津液,又具六腑之傳運(yùn)水谷之功,與脾共主運(yùn)化、升清降濁、化生氣血。SAP發(fā)病過程中,過食肥甘、酗酒等諸因素傷及脾胃,加之嶺南地區(qū)濕熱邪氣較盛,內(nèi)外濕邪阻滯中焦,蘊(yùn)熱生毒,氣機(jī)壅滯不通;氣為血之帥,氣行則血行,氣機(jī)不暢,氣滯則血瘀;濕熱毒邪迫血妄行離經(jīng),火毒耗津傷液,釀生瘀血。所謂諸邪化熱,熱郁中焦,里熱積滯,因熱致瘀,熱毒血瘀互結(jié)[12]。東垣《脾胃盛衰論》曰“百病皆由脾胃衰”,脾胃氣機(jī)為五臟氣機(jī)升降之樞紐,濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié),致少陽樞機(jī)不利、陽明闔機(jī)不利,氣血水火逆亂,出現(xiàn)氣機(jī)不暢、腑氣不通,又可加重脾胃之升降、肝膽之疏泄、大腸之傳化的功能失常。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā),異常代謝因子及炎癥因子的過度釋放可歸為中醫(yī)“毒”的范疇,而清熱解毒中藥可改善膿毒癥胃腸功能障礙,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),同時(shí)降低了MODS的發(fā)生率[13-14]。SAP發(fā)病早期多屬里實(shí)熱證,濕、熱、毒、瘀4種病理因素蘊(yùn)結(jié)中焦,膠熾難祛,脾胃升降失常,終致腑氣不通,即腹痛腹脹及腸麻痹等癥狀;水谷精微失于正常輸布而異常積聚,濕熱邪毒蘊(yùn)蓄而瘀滯血脈,致機(jī)體呈現(xiàn)一種“濃、黏、凝、聚”的狀態(tài)[15],這與SAP早期出現(xiàn)胰腺微循環(huán)障礙、皮膚青紫色瘀斑的Cullen征和Grey-Turner征的病理特點(diǎn)有相對(duì)應(yīng)之處;濕、熱、毒、瘀搏結(jié)不祛,重者熱毒熾盛則可入營入血,邪毒內(nèi)陷而致臟腑衰敗,引發(fā)內(nèi)閉外脫之危重癥。SAP后期由于正氣受損,易出現(xiàn)氣血陰陽虧虛,或虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)。本病的病位在脾、胃、肝、膽,多牽涉影響腸腑,并隨SAP病情進(jìn)展可涉及心、肺、腎、腦等功能失調(diào),所以SAP基本病機(jī)乃濕熱瘀毒阻滯,脾胃運(yùn)化升降失常、腑氣不通、氣機(jī)不利,不通而痛。

《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[12]指出本病的主要癥狀、體征表現(xiàn)繁雜多樣,早期和后期各不相同,隨著病程的不斷進(jìn)展變化,中醫(yī)病機(jī)也隨之呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的過程。陳教授臨證三十余年,認(rèn)為雖然SAP病機(jī)為動(dòng)態(tài)性變化過程,但早期病機(jī)演變主要以濕、熱、毒、瘀4種病理因素為主,在SAP的不同時(shí)期兼夾為病,只是在不同的時(shí)期以某一種或兩種病理因素為主,從而呈現(xiàn)出與其相應(yīng)的證候體征表現(xiàn)而已?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母……治病必求于本。”即治療過程中在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中,要探求疾病的根本病因病機(jī),從而針對(duì)性地確定正確的中醫(yī)理法。陳教授強(qiáng)調(diào)SAP的治療遵循“治病求本”的中醫(yī)思想。即首先要辨別SAP病機(jī)本質(zhì),思考求辨其發(fā)病的根本病理因素及其基本的病機(jī)變化,而非局限于癥狀體征盲目辨證。治病求本思想在SAP中的另一深義,即在明確SAP基本病機(jī)變化基礎(chǔ)上,各個(gè)病理因素兼顧而治?！端貑枴?biāo)本病傳論》認(rèn)為“病有標(biāo)本……知標(biāo)本者,萬舉萬當(dāng),不知標(biāo)本,是謂妄行”;《景岳全書》認(rèn)為:“病有標(biāo)本者,本為病之源,標(biāo)為病之變?！北静∫蚨喾N致病因素?fù)p傷脾胃,致脾胃失運(yùn),濕濁內(nèi)生,蘊(yùn)熱生毒、氣滯成瘀,終濕、熱、毒、瘀兼雜為病,此即中醫(yī)治病探求疾病的本質(zhì)的思考,亦是中醫(yī)論治SAP的思維準(zhǔn)繩。

5 基于濕熱毒瘀理論創(chuàng)立清解化攻法治療SAP

目前中醫(yī)藥療法在SAP的臨床有效性已得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可,2019年《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[16]的治療方案中,已明確指出中醫(yī)藥作為AP的治療方法之一,具有良好的臨床療效。SAP發(fā)病過程中,“濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”為病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵,陳教授在SAP早期高強(qiáng)度綜合治療基礎(chǔ)上,中西協(xié)同提出清解化攻法中醫(yī)中藥治療,在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了清解化攻方(柴胡、生大黃、黃芩、姜半夏、厚樸、枳實(shí)、白豆蔻、丹參、廣木香、桃仁等),療效顯著。

陳教授主張三因制宜,經(jīng)過長期臨床實(shí)踐對(duì)AP病機(jī)特點(diǎn)加以總結(jié)分析,并研究中醫(yī)經(jīng)典及中外文獻(xiàn)創(chuàng)立了清解化攻方?！端貑枴り庩栯x合論》云“是故三陽之離合也:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,治療以“暢少陽樞機(jī),復(fù)陽明闔機(jī)”為法,功在清熱解毒化濕,活血化瘀攻下,簡稱清解化攻方。此方以《傷寒論》之小承氣湯合大柴胡湯為基礎(chǔ)方化裁而成。《傷寒論》言“陽明病,胃中燥,大便必鞭……小承氣湯主之”,“腹大滿不通者,可與小承氣湯”,小承氣湯能消痞除滿、清下熱結(jié),其功與AP腹脹、腸熱等熱結(jié)腑實(shí)之證相應(yīng)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》曰:“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾尚龟柮髦疅?、通暢氣機(jī)。清解化攻方由柴胡、大黃、厚樸、枳實(shí)、黃芩等十余味中藥精心配伍,功在理氣化濕、通腑瀉濁、清熱解毒、活血祛瘀。張景岳曰“祛邪即是扶正”,祛邪以糾偏達(dá)正,陳教授師故而不泥古,處方用藥結(jié)合SAP病機(jī)特點(diǎn):濕熱瘀毒阻滯,氣機(jī)不暢、中焦腑氣不通。柴胡、黃芩瀉少陽陽明之熱。大黃、厚樸、枳實(shí)攻下通腑泄?jié)?用量適度,攻不傷正,防里實(shí)雖袪而正氣亦傷。柴胡、厚樸、廣木香行氣,丹參、桃仁活血化瘀;氣屬陽,無形善動(dòng)而主推動(dòng);血屬陰,有形寧靜而司濡養(yǎng);氣行則血行,氣機(jī)條暢以助活血化瘀,使瘀血去而新血生。黃芩清熱燥濕,半夏溫中燥濕,白豆蔻行氣化濕,祛濕三法合用,濕濁祛則熱毒孤。全方暢少陽樞機(jī),復(fù)陽明闔機(jī),共奏清熱解毒化濕、攻下袪瘀存陰之功效。清解化攻方SAP早期應(yīng)用以盡快疏調(diào)體內(nèi)氣機(jī)、減輕毒邪敗壞臟器、防止由閉轉(zhuǎn)脫。

“清解化攻方”結(jié)合“三管齊下”的給藥方式,即清解化攻方口服或胃管灌胃、肛管灌腸,加上芒硝散外敷3種形式同時(shí)治療。外敷中藥芒硝散以芒硝為主要材料,并置于柱狀布袋之中,敷于腹部,使藥效通過皮膚吸收,迅速滲達(dá)局部病灶,達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)、行氣通下、清熱消腫止痛之功。在SAP早期胃腸功能的盡快恢復(fù)及腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸道屏障功能十分重要,三管齊下的方法可有效改善患者腹痛腹脹等癥狀,盡快恢復(fù)胃腸功能,緩解腸麻痹,保護(hù)腸道屏障,防止多器官功能障礙,有利于控制病情的進(jìn)展。清解化攻方及三管齊下的多途徑給藥的聯(lián)合應(yīng)用,拓展了中醫(yī)藥對(duì)于SAP的治療方式,保證了中藥治療的有效性。

陳國忠教授提出的西醫(yī)高強(qiáng)度綜合治療聯(lián)合清解化攻法三管齊下的方案是規(guī)范化、系統(tǒng)化的SAP早期中西醫(yī)協(xié)同治療方案。前期臨床研究證明[17-18],個(gè)體化的液體復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營養(yǎng)及臟器功能支持等基礎(chǔ)治療聯(lián)合清解化攻方可快速而有效地改善患者癥狀和體征,同時(shí)有效降低患者體內(nèi)血清D乳酸及二胺氧化酶(DAO)水平,在緩解腸麻痹、維護(hù)腸道屏障功能、防止腸道細(xì)菌易位、減輕炎癥反應(yīng)和內(nèi)毒素血癥及改善胰腺微循環(huán)等方面作用顯著,從而降低胰腺感染性壞死的發(fā)生率,降低死亡率。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦顯示清解化攻方可以減輕胰腺腺泡細(xì)胞損傷,減少炎癥因子釋放,上調(diào)腸組織Occludin、ZO-1蛋白表達(dá),從而減輕腸黏膜損傷、保護(hù)腸道功能[19]。

6 小 結(jié)

“濕、熱、毒、瘀”理論是陳教授多年診治SAP經(jīng)驗(yàn)對(duì)其病機(jī)的概括性總結(jié),并在此理論基礎(chǔ)上結(jié)合地域發(fā)病特點(diǎn)針對(duì)性地創(chuàng)立清解化攻方,從而對(duì)其早期的中醫(yī)辨證及治療以精簡的方式予以統(tǒng)一。在SAP早期高強(qiáng)度西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上予清解化攻法“三管齊下”給藥,多途徑發(fā)揮中醫(yī)中藥的治療作用,保證了中藥治療的有效性,療效滿意,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在危重癥的重要作用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。