董秀敏,趙 琰,韓臣子

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100700;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院,北京 102400)

泌尿系結(jié)石是常見病、多發(fā)病,全球均有分布,在我國是最常見的泌尿外科疾病。流行病調(diào)查結(jié)果顯示我國泌尿系結(jié)石患病率為6.5%,不同地區(qū)其發(fā)病率具有顯著的差異,我國南方地區(qū)高達(dá)10%,北方地區(qū)5%～11%[1]。北京市房山地區(qū)屬于結(jié)石病高發(fā)地,據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)結(jié)石病防治研究中心統(tǒng)計(jì)發(fā)病率高達(dá)20%以上,并呈家族聚集態(tài)勢[2]。泌尿系結(jié)石是一種終生性疾病,其5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,10年達(dá)到90%[3-4],嚴(yán)重影響患者身體健康。韓臣子主任醫(yī)師是全國基層名老中醫(yī)藥專家、仲景國醫(yī)導(dǎo)師、首都國醫(yī)名師、曾任北京市第四批、“雙百工程”、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,行醫(yī)七十余載,始終堅(jiān)持經(jīng)典與臨床相結(jié)合,守正創(chuàng)新,近四十年來潛心研究結(jié)石病的治療與預(yù)防,結(jié)合本區(qū)域結(jié)石病高發(fā)的特點(diǎn),獨(dú)創(chuàng)“調(diào)中法”清源流,治結(jié)石。北京中醫(yī)藥大學(xué)結(jié)石病防治中心數(shù)據(jù)顯示:采用韓臣子調(diào)中法治療泌尿系結(jié)石的治愈率可達(dá)90.14%,有效率為98%,泌尿系結(jié)石1年復(fù)發(fā)率降低至5.1%[5]。筆者跟隨韓臣子老師學(xué)習(xí)十余年,一直致力于泌尿系結(jié)石病的臨床治療與研究,現(xiàn)將其運(yùn)用經(jīng)方治療泌尿系結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)與臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 石淋病源流

泌尿系結(jié)石在中醫(yī)屬“石淋”范疇。淋之名稱,始見于《素問·六元正紀(jì)大論》:“陽明司天之政……初之氣……小便黃赤,甚則淋?！薄督饏T要略》描述了淋證表現(xiàn):“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。”隋代巢元方《諸病源候論·淋病諸候》記載:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也。”《丹溪心法·淋》認(rèn)為淋證與熱邪有關(guān):“淋有五,皆屬乎熱?！薄稄埵厢t(yī)通》論述:“石淋者,臍腹隱痛,小便難,痛不可忍,溲如砂石,或黃赤,或渾濁,色澤不定,正如湯瓶久受煎熬,底結(jié)白堿,宜清其積熱,滌其砂石?！庇帽扔餍蜗蠼沂臼懿∫虿C(jī)與治法。《儒門事親·熱形·沙石淋》云:“木為所抑,火來乘之,故熱在脬中,下焦為之約,結(jié)成沙石。”歷代醫(yī)家對石淋病的認(rèn)識在不斷完善與補(bǔ)充。

2 石淋的病機(jī)與治則

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》指出淋秘為“熱在下焦”?！吨T病源候論·淋病諸候》記載:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋?！薄澳I虛為本,膀胱熱為標(biāo)”的病機(jī)理論為后世醫(yī)家推崇。石淋治法以實(shí)則清利,虛則補(bǔ)益為基本治則。徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》:“治淋之法,有通有塞,要當(dāng)分別,有瘀血積塞住溺管者,宜先通,無瘀積而虛滑者,宜峻補(bǔ)?！薄督饏T翼·諸淋》云:“夫散劑利小便,只能治熱淋、血淋而已。其膏、沙、石淋,必須開郁行氣,破血滋陰方可也?！泵鞔毒霸廊珪ち軡帷诽岢觥熬梅疀?淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”,可轉(zhuǎn)化為寒、虛等證,治療時(shí)“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽氣不固者溫補(bǔ)命門”。

韓臣子老師博采歷代醫(yī)家論著,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)識到泌尿系結(jié)石的形成與發(fā)展和中焦密切相關(guān),中焦功能受損,其泌糟粕、蒸津液、化精微之能失調(diào),中焦郁滯而生濕熱,流注于下焦;中焦失調(diào)必影響下焦氣化,濕熱濁邪聚集成石。另外泌尿系結(jié)石病程長,長期服用苦寒、淡滲利濕、滋陰等中藥,易損傷胃氣。耗傷人體陰液,導(dǎo)致邪未去而正已傷,結(jié)石盤踞,更難于排出[6]。故韓師宗《脾胃論》“脾胃即傷,百病由生”的思想,治療以調(diào)中為本,創(chuàng)立“調(diào)中法”,即“調(diào)中焦,清源流,治結(jié)石”,正如《素問·玉機(jī)真藏論》所云“五臟者,皆稟氣于胃,胃者,五臟之本也”。調(diào)整臟腑陰陽平衡,清結(jié)石形成之源流[7]。

3 韓臣子調(diào)中思想內(nèi)涵

韓師依據(jù)七十多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典創(chuàng)新性提出“調(diào)中焦,清源流”理論及“病在下焦,治在中焦”的治法。注重調(diào)暢中焦脾胃,清結(jié)石形成源流,重視健脾益氣、調(diào)暢氣機(jī)、復(fù)其升降治法的應(yīng)用,促使?jié)駸?、瘀血、痰濁等病邪消?起到促進(jìn)結(jié)石排出及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。其學(xué)術(shù)思想精髓為“調(diào)中法”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“五臟者,皆稟氣于胃”,闡發(fā)中焦脾胃以和,平衡為重,有中焦樞紐的作用,非平不舉,為氣血生化之源,氣機(jī)升降之本?！镀⑽刚摗肥觥捌⑽讣磦?百病由生”,脾胃功能失調(diào),水液代謝異常,聚而不散,結(jié)為濕熱,濕為陰邪,重濁而趨下,日久必流注于下焦,成為結(jié)石形成的條件。治療以調(diào)理中焦為法,然后審證求因。邪實(shí)者以祛邪為急,治以祛寒、清熱、消導(dǎo)、化痰、活血化瘀、理氣行滯。正虛者以扶正為先,治以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。一個(gè)“調(diào)”字,可瀉、可補(bǔ),可疏、可運(yùn)、可散、可行,亦是對脾胃升降的高度重視。《吳醫(yī)匯講》謂:“治脾胃之法,莫精于升降?！敝匾曋薪箻屑~功能,調(diào)理肝膽脾胃,升降出入,治療其他疾病亦是如此。

4 常用經(jīng)方舉隅

4.1腎虛為本,溫陽化氣,八味腎氣丸加減 韓師認(rèn)為石淋病程長,患者久病耗元陽,腎氣不足居多,故臨床證見夜尿頻數(shù),下肢水腫,腰酸肢冷,脘腹脹滿,舌淡苔白,脈沉遲。《金匱要略》云:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！痹摲綔仃柵c疏通并用,也可化裁加懷牛膝和車前子。臨證主要用于結(jié)石日久,或素體腎氣不足,水液代謝失常致濕邪停聚的石淋。韓師在繼承“腎主水”,為先天之本的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)腎的氣化、封藏功能確與泌尿系結(jié)石發(fā)生有重要關(guān)系,且“腎為胃之關(guān)”,重濁之濕熱必流注于下焦;濕熱濁邪不能排出,聚而成石。

醫(yī)案1:患者,男,54歲,2021年12月19日初診。主因左側(cè)腰腹痛7 d來診?；颊哂? d前出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛,牽及左側(cè)腹部,陣發(fā)性腰酸脹痛,腰腹部怕涼,小腹拘急,伴口干,納差,排尿欠暢,大便不成形,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈沉弦、細(xì)。既往冠心病史,心臟支架2枚。腹部彩超示:左腎結(jié)石1.1 cm×0.9 cm,左腎積水5.0 cm,左輸尿管中段結(jié)石0.8 cm×0.4 cm,前列腺增大伴鈣化。 診斷:石淋病,腎氣不足證。處方:山萸肉30 g、山藥30 g、生杜仲30 g、牛膝30 g、車前子30 g、茯苓皮20 g、丹皮15 g、澤瀉15 g、太子參30 g、炒白術(shù)20 g、陳皮12 g、元胡10 g、雞內(nèi)金20 g、金錢草30 g、瞿麥20 g、王不留行15 g、魚枕骨30 g、肉桂3 g、甘草9 g,7劑,水煎取汁600 mL,分早、中、晚溫服,行體外碎石治療1次。二診:患者見褐色砂石排出,腰腹部疼痛緩解,怕涼減輕,排尿正常,口渴減輕,大便正常。腹部彩超示:左腎結(jié)石,前列腺增大伴鈣化。原方去車前子,茯苓皮改茯苓15 g。7劑,水煎服。三診:患者時(shí)有左側(cè)腰部不適,排尿通暢,無口渴,大便1～2次。腹部彩超示:未見明顯結(jié)石影。

[按] 《素問·評熱病論》曰“邪之所湊,其氣必虛”。此案腎氣不足,濕熱濁邪侵襲下焦,虛火煎灼,水結(jié)成石,梗阻不通,故腰酸脹痛,腰腹怕涼,小腹拘急;脾胃升降失司,水液代謝失常,腎與膀胱氣化不利,則口干,納差,排尿不暢,大便不成形。辨為腎氣不足,治療以八味腎氣丸加減。方中重用山萸肉、山藥、杜仲、牛膝、肉桂溫腎強(qiáng)腰膝,茯苓、丹皮、澤瀉活血利水、淡滲利濕,太子參、白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金健運(yùn)中州,金錢草、瞿麥、車前子、魚枕骨利尿通淋,諸藥合用使水道通,小便利,下焦得補(bǔ),健胃得健。韓師謂:固本祛邪,調(diào)中清源流,化結(jié)石。

4.2水液失調(diào),痰濕瘀滯,五苓散、豬苓湯、瀉心類方 韓師重視脾胃在水液代謝中的重要作用。《素問·經(jīng)脈別論》述:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽,揆度以為常也。”病理狀態(tài)下,脾胃功能失調(diào),水液代謝異常,聚而不散,結(jié)為濕熱,濕為陰邪,重濁而趨下,日久必流注于下焦,凝煉成石。韓師臨床運(yùn)用五苓散治療石淋病,以改善腎臟積水,緩解泌尿系結(jié)石疼痛發(fā)作,治療排石過程中出現(xiàn)的脘腹脹滿不消、飲水不下、嘔吐等癥狀,多用于體型偏瘦的石淋患者;用豬苓湯加減治療泌尿系結(jié)石合并感染發(fā)熱者;用蒲灰散加減治療結(jié)石伴血尿者;;輸尿管結(jié)石梗阻,濕熱濁邪阻滯脾胃,表現(xiàn)為脘腹脹滿,口中黏膩,虛實(shí)夾雜用黃連瀉心湯、大黃黃連瀉心湯;緩解腎絞痛用芍藥甘草湯加元胡、白屈菜;促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出用葵子茯苓散加減,減輕腎臟積水用瓜蔞瞿麥丸加減。

醫(yī)案2:患者,女,60歲,2022年10月25日初診。主因“右腰腹部疼痛2 d”來診。2017年因“右輸尿管結(jié)石伴膿毒血癥”行輸尿管鏡微創(chuàng)取石術(shù)。2018年因“右輸尿管結(jié)石”復(fù)發(fā),行體外沖擊波碎石術(shù)后發(fā)熱,經(jīng)住院治療,感染控制,結(jié)石排出。此次2 d前出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛,間斷發(fā)作,排尿不暢,色黃,尿道灼熱,惡心,口干,納差,大便不爽。查體:體溫37.3 ℃,右腎區(qū)叩擊痛陽性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)陰性,舌質(zhì)偏暗,苔白膩,脈弦細(xì)。泌尿系CT:右腎結(jié)石,右輸尿管上段擴(kuò)張,右腎周圍炎。血常規(guī):白細(xì)胞13.6×109/L,中性粒百分比83.6%,CRP 21.82 mg/L;腎功能正常;尿常規(guī):潛血(),白細(xì)胞(),尿糖()。中醫(yī)診斷:石淋,水熱互結(jié)。西醫(yī)診斷:泌尿系結(jié)石合并感染。處方:茯苓30 g、豬苓20 g、澤瀉20 g、滑石20 g、阿膠珠10 g、生薏苡仁30 g、生大黃后下6 g、丹皮15 g、丹參15 g、郁金20 g、山藥15 g、石韋20 g、金錢草30 g、瞿麥20 g、牛膝15 g、半枝蓮30 g、甘草3 g。5劑,水煎取汁600 mL,分早中晚溫服。5 d后復(fù)診:患者訴當(dāng)日夜間發(fā)熱,體溫38.9 ℃,自行熱退,后無再發(fā)熱,昨日因活動(dòng)后腰部隱痛,排尿色黃,通暢,大便1～2次,納食可,無惡心。血常規(guī):正常。泌尿系CT:右腎小結(jié)石。

[按] 泌尿系結(jié)石急性發(fā)作多合并感染,出現(xiàn)發(fā)熱,渴欲飲水,水入不下,小便不利,淋漓不通,或點(diǎn)滴而下,尿色鮮紅等。韓師常用豬苓湯加減,尤用于泌尿系感染初期水熱互結(jié)的患者?！督饏T要略》載:“脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之?！贝朔綄γ谀蛳蹈腥居邪l(fā)熱、口干、小便不暢者效果明顯。方中茯苓味甘平,入胃、脾、腎、膀胱經(jīng),利水燥土,瀉飲消痰,消除脹滿;豬苓利水,清膀胱而通淋;澤瀉瀉濕,利水通淋;滑石滲癸水而瀉濕,為寒性利尿藥,通淋效強(qiáng);阿膠滋陰而潤燥。全方共奏利水滲濕、養(yǎng)陰清熱之功。韓師臨床常加生薏仁以消炎,排膿,緩解疼痛。熱重加大黃、芒硝,枳實(shí)仿大承氣湯之義,以通利二陰,邪從二便排出,緩解腸道脹滿,疼痛,促進(jìn)結(jié)石排出。本案中茯苓、豬苓、滑石、澤瀉為寒性利尿藥,以清熱、利尿、通淋,阿膠養(yǎng)陰,清熱而不傷陰。配伍山藥、生薏苡仁健脾益氣,利濕行水;郁金、丹皮、丹參涼血清熱;牛膝引火下行;金錢草、石韋利尿通淋排石。韓師善用瞿麥以利水而開癃閉,瀉熱而清膀胱?！堕L沙藥解》云:滲利疏通,善行血梗而達(dá)木郁,木達(dá)而疏泄之令暢,故長于利水,也能清血淋,破血塊,通經(jīng)閉,有疏決開拓的作用[7]。

4.3清源流,調(diào)中焦,體、病、證、癥結(jié)合,動(dòng)態(tài)觀察,分期論治 “調(diào)中法”學(xué)術(shù)思想認(rèn)為結(jié)石病的最基本病機(jī)是脾胃功能失調(diào)。脾胃功能異常貫穿于結(jié)石病的發(fā)作、發(fā)展、并發(fā)癥的出現(xiàn)、治療轉(zhuǎn)歸及預(yù)后整個(gè)過程。中焦脾胃功能的失調(diào),是結(jié)石形成、難于排出、病程遷延、引發(fā)腎絞痛、繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。調(diào)理中焦脾胃功能,使氣機(jī)升降恢復(fù)正常,消除濕熱之源頭,減輕下焦腎系負(fù)擔(dān),促進(jìn)氣血運(yùn)行和水液代謝,是正本清源之法。泌尿系結(jié)石按發(fā)展轉(zhuǎn)歸可分靜止期和活動(dòng)期[8]。靜止期結(jié)石停留,氣機(jī)生化失常,可為氣滯血瘀、氣虛血虛,氣郁等證?；顒?dòng)期結(jié)石梗阻于輸尿管、膀胱或尿道,可見腹脹,腎絞痛,血尿,腎積水,下肢水腫,尿頻、尿急、尿痛等癥。在韓師指導(dǎo)下筆者結(jié)合體質(zhì)學(xué)說和中醫(yī)治療學(xué)標(biāo)本緩急理論,將石淋分為下焦?jié)駸?、下焦瘀滯、腎陰虧虛、腎氣不足四證。辨體、病、證、癥相結(jié)合,制定了動(dòng)態(tài)觀察、分期論治的治療方案。通過辨體可宏觀把握體質(zhì)特征,辨病可縱向分析疾病發(fā)展過程,辨證可知寒熱虛實(shí),疾病分期,辨癥可緩解患者當(dāng)下所苦,論癥施治。

醫(yī)案3:患者,男,62歲,2018年1月9日初診。主因“陣發(fā)性右側(cè)腰腹痛5 d”就診,既往反復(fù)泌尿系結(jié)石病史20余年,5 d前出現(xiàn)右側(cè)腰部酸痛,牽及右側(cè)腹部,間斷發(fā)作,昨日腰腹部疼痛加重來診,癥見少腹墜脹,排尿頻數(shù),灼熱澀痛,納差,不寐,大便略干,舌質(zhì)偏紅,苔黃厚,脈弦數(shù)。彩超示:右腎積水,右輸尿管下段結(jié)石0.7 cm。診斷:石淋病,下焦?jié)駸嶙C。治以清利濕熱,調(diào)中消石。處方:生黃芪15 g、 芒硝(后下)6 g、魚枕骨20 g、雞內(nèi)金30 g、白術(shù)10 g、木香18 g、陳皮12 g、元胡10 g、白屈菜12 g、車前子(包煎)30 g、金錢草30 g、石葦20 g、牛膝18 g、甘草3 g。 7劑,水煎服取汁600 mL,分早、中、晚溫服。1周后復(fù)診:患者訴第3天見排石,色黑,如米粒大小,排石后腰腹部疼痛消失,現(xiàn)排尿暢,無尿頻、尿急、尿痛,大便正常,舌質(zhì)紅苔白,脈弦。彩超示:右腎及輸尿管未見積水?dāng)U張,結(jié)石影消失。隨后五年每年服用調(diào)中消石方兩次,至今結(jié)石未復(fù)發(fā)。

[按] 泌尿系結(jié)石反復(fù)發(fā)作,患者苦于結(jié)石之痛,日久更造成腎功能損傷[9]。調(diào)中消石方為韓師所創(chuàng),臨床應(yīng)用十余年,正在院內(nèi)制劑備案中。方以生黃芪升陽健脾、芒硝降胃滌垢為君藥,一補(bǔ)一瀉,一升一降,調(diào)理中焦,升清降濁,清結(jié)石形成之源頭[10]。陳皮調(diào)中理氣,燥濕化痰;雞內(nèi)金運(yùn)脾消食,化堅(jiān)消石;元胡、白屈菜行氣活血止痛;板藍(lán)根清熱解毒;魚枕骨沉降溶石。韓師善用魚枕骨,取其沉降溶石通淋,有促進(jìn)結(jié)石排出之功。該藥為石首魚科動(dòng)物頭骨中的耳石,味甘,性咸、寒,歸膀胱經(jīng),有化石、利尿通淋、清熱解毒等功效[11]?！侗静菥V目》記載“研末或燒研水服,主淋瀝、小便不通”[12]。韓師還常用芒硝瀉下通便,清除胃腸積滯,另取其軟堅(jiān)化石之能。本經(jīng)亦記載其味苦寒,主百病,除寒熱邪氣,逐六腑積聚,結(jié)固留癖,能化七十二種石[13]。韓師全方以調(diào)中立法,配伍精當(dāng),治方嚴(yán)謹(jǐn),溶石排石消石,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

國醫(yī)名師韓臣子躬耕杏林七十余年不忘初心,專注于研究結(jié)石病,根植于中醫(yī)經(jīng)典,運(yùn)用經(jīng)方,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。針對泌尿系結(jié)石病高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),治療與預(yù)防并重,守正創(chuàng)新,獨(dú)辟蹊徑,提出“調(diào)中法”,清源流,治結(jié)石,預(yù)防泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)。韓師現(xiàn)年逾九旬仍不遺余力,培育后學(xué),全心全意服務(wù)于人民。我輩當(dāng)繼承和發(fā)揚(yáng)老專家學(xué)術(shù)思想之精髓,不斷總結(jié),驗(yàn)證于臨床,以饋后世。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。