王志鋒，李慶愛(ài)，郭永玲，王鶴童

（1. 濮陽(yáng)縣畜牧局，河南濮陽(yáng) 457100；2. 睢縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)，河南睢縣 476900；3. 平輿縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)，河南平輿 463400）

動(dòng)物診療是指動(dòng)物疾病的預(yù)防、診斷、治療和動(dòng)物絕育手術(shù)等經(jīng)營(yíng)性活動(dòng)?！秳?dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定，動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，其內(nèi)容包括診療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片以及相關(guān)資料[1]。規(guī)范使用病歷有助于完整記錄病情，合理安排檢查和用藥，方便追溯疾病發(fā)生及診治過(guò)程，對(duì)規(guī)范診療活動(dòng)，提高診療水平和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制、撲滅動(dòng)物疫情有著極其重要的作用。然而在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)，受從業(yè)人員文化素養(yǎng)和抱有僥幸心理的影響，不使用或不規(guī)范使用病歷從事動(dòng)物診療活動(dòng)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，在造成動(dòng)物診療活動(dòng)混亂的同時(shí)，如遇動(dòng)物診療糾紛，常常引起調(diào)查取證困難和矛盾糾紛的升級(jí)擴(kuò)大，致使調(diào)解工作陷入被動(dòng)局面。

本文從一起寵物診療糾紛引發(fā)的舉報(bào)入手，介紹了一起涉嫌不使用規(guī)范病歷從事動(dòng)物診療活動(dòng)的違法案件，在依法開(kāi)展違法行為查處的基礎(chǔ)上，提出了辦理相關(guān)案件的幾點(diǎn)思考。同時(shí)針對(duì)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理提出了高度重視動(dòng)物診療病歷使用、規(guī)范填寫紙質(zhì)病歷、妥善保存病歷和加快推廣應(yīng)用電子病歷等方面的思路舉措，以期為逐步提升動(dòng)物診療行業(yè)規(guī)范管理水平提供參考[2]。

1 案件來(lái)源

2022 年11 月30 日，A 市農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)接到來(lái)自群眾馬女士的電話舉報(bào)，反映該市某寵物醫(yī)院在開(kāi)展診療活動(dòng)中存在違法行為，要求予以調(diào)查。接到舉報(bào)后，執(zhí)法人員迅速前往涉事寵物醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查處理。

2 調(diào)查經(jīng)過(guò)

經(jīng)查，2022 年11 月29 日，馬女士飼養(yǎng)的2歲寵物犬在家產(chǎn)仔時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)，馬女士隨即將寵物犬帶到A市某寵物醫(yī)院就診。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，該犬突然死亡，引發(fā)了糾紛。馬女士認(rèn)為，該寵物醫(yī)院在診療活動(dòng)中存在違法行為，要求調(diào)查處理。經(jīng)立案審批后，執(zhí)法人員立即對(duì)該寵物醫(yī)院展開(kāi)了執(zhí)法檢查。在檢查過(guò)程中，寵物醫(yī)院負(fù)責(zé)人劉某提供了營(yíng)業(yè)執(zhí)照、動(dòng)物診療許可證和獸醫(yī)執(zhí)業(yè)備案表等相關(guān)資料。但是，在要求提供該寵物犬診療病歷時(shí)，劉某卻無(wú)法提供。執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)分別對(duì)馬女士、劉某和實(shí)施手術(shù)的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)王某某進(jìn)行了詢問(wèn)，確認(rèn)了寵物醫(yī)院在對(duì)該寵物犬實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)未使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷。針對(duì)以上調(diào)查情況，執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)采集了相關(guān)證據(jù)并制作了相應(yīng)的法律文書。

3 處理結(jié)果

涉事寵物醫(yī)院未使用規(guī)范病歷的行為涉嫌違反了《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十二條第一款的規(guī)定，按照《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》第三十五條第（三）項(xiàng)之規(guī)定[3]，執(zhí)法機(jī)關(guān)責(zé)令其立即改正違法行為，并對(duì)其作出罰款1 800 元的行政處罰決定。此外，對(duì)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)王某某涉嫌未使用病歷開(kāi)展診療活動(dòng)的行為另案處理。

4 分析與思考

動(dòng)物診療是寵物行業(yè)規(guī)范化發(fā)展的重要支撐部分，是構(gòu)建公共衛(wèi)生安全體系的基礎(chǔ)保障。檢查診療機(jī)構(gòu)是否存在違法行為，應(yīng)從規(guī)范“不按規(guī)定使用病歷”這類案件的查處入手，準(zhǔn)確把握診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)各自應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任，厘清診斷病歷、處方箋及其他證據(jù)材料之間的相互關(guān)系，重點(diǎn)針對(duì)診療活動(dòng)較為頻繁的時(shí)段開(kāi)展執(zhí)法檢查，這樣才能更好地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患，徹查違法行為，從而為從根本上規(guī)范行業(yè)經(jīng)營(yíng)秩序提供堅(jiān)強(qiáng)的法治保障。

4.1 準(zhǔn)確鎖定動(dòng)物診療活動(dòng)的違法主體

在本案中，雖然寵物主馬女士因醫(yī)療糾紛而舉報(bào)寵物醫(yī)院，但后者是否存在違法違規(guī)行為還有諸多不確定因素，這需要執(zhí)法機(jī)關(guān)認(rèn)真調(diào)查、周密摸排、準(zhǔn)確定性。在實(shí)踐中，未使用病歷的違法行為通常伴隨以下3 種情形：一是寵物醫(yī)院沒(méi)有使用載明機(jī)構(gòu)名稱的規(guī)范病歷，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在沒(méi)有記錄病歷的情況下開(kāi)展動(dòng)物診療活動(dòng)，此時(shí)違法主體應(yīng)為寵物醫(yī)院和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)；二是寵物醫(yī)院使用了規(guī)范的病歷，但執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中未使用或未規(guī)范填寫病歷，此時(shí)違法主體是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)而不是寵物醫(yī)院；三是寵物醫(yī)院未按規(guī)定保存病歷，違法主體是寵物醫(yī)院。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)多方面調(diào)查取證，本案屬于第一種情形，即寵物醫(yī)院沒(méi)能準(zhǔn)備紙質(zhì)病歷，也沒(méi)有啟用電子病歷。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)王某某接診寵物犬并實(shí)施手術(shù)前后，沒(méi)有填寫病歷記錄診療過(guò)程。在這種情形下，寵物醫(yī)院在與寵物主產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)，將處于被動(dòng)局面，無(wú)法自證是否存在醫(yī)療瑕疵，可能面臨部分賠償責(zé)任。

4.2 正確理解病歷與處方箋的相互關(guān)系

動(dòng)物診療病歷不僅僅是文書記錄，還包括影像資料和病理材料，它貫穿于動(dòng)物診療全過(guò)程。而處方箋是動(dòng)物診療過(guò)程中提出疫病診斷處置意見(jiàn)和藥品使用情況的文書，其格式要符合《獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范》要求，處方箋與檢驗(yàn)記錄、檢查記錄、診療同意書等相關(guān)材料共同組成了動(dòng)物診療病歷[5]。在規(guī)范程度上，病歷注重動(dòng)物診療活動(dòng)的完整性、連貫性，處方箋則側(cè)重于規(guī)范性、即時(shí)性。由于病歷的建立、填寫和保存與處方箋的準(zhǔn)備、填寫對(duì)應(yīng)不同的責(zé)任主體和法律關(guān)系，在執(zhí)法過(guò)程中應(yīng)區(qū)別對(duì)待，防止以偏概全，造成違法行為定性錯(cuò)誤。在具體執(zhí)法檢查中，病歷與處方箋應(yīng)同步檢查，避免重處方輕病歷，或只檢查處方箋而忽視其他病歷材料的現(xiàn)象發(fā)生；在法律責(zé)任界定上，保存病歷是動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)而不是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的法律責(zé)任，在案件定性上需特別注意。

4.3 及時(shí)固定動(dòng)物診療活動(dòng)的關(guān)鍵證據(jù)

在與診療病歷和處方箋相關(guān)的執(zhí)法活動(dòng)中，最關(guān)鍵之處在于必須收集到能印證診療活動(dòng)開(kāi)展的主要證據(jù)。執(zhí)法檢查中，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)正在開(kāi)展診療活動(dòng)的，應(yīng)采取拍照取證、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)等方式立即進(jìn)行證據(jù)固定。現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)有寵物就診的，診療機(jī)構(gòu)往往以各種理由抵賴，拒絕提供病歷和處方箋。此時(shí)應(yīng)掌握以下檢查技巧：一是掌握好時(shí)間節(jié)點(diǎn)。如節(jié)假日、旅游黃金周以及春秋換季時(shí)期，此時(shí)寵物常見(jiàn)病多發(fā)，部分傳染病也處于高發(fā)期，是診療活動(dòng)的旺季，要特別密切關(guān)注。二是注重現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和詢問(wèn)。全面檢查動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)相關(guān)臺(tái)賬記錄、票證憑證和涉及場(chǎng)所，重點(diǎn)查看寵物藥品和醫(yī)療器械的使用、收費(fèi)單據(jù)的填寫以及病變組織和醫(yī)療廢棄物的處置等，從而順藤摸瓜找出開(kāi)展動(dòng)物診療活動(dòng)的直接證據(jù)。同時(shí)，對(duì)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和相關(guān)人員進(jìn)行全面詢問(wèn)，互相印證是否存在診療行為。

4.4 深入梳理分析相互關(guān)聯(lián)的違法行為

針對(duì)動(dòng)物診療活動(dòng)的檢查，在被檢查主體上，有針對(duì)診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的檢查；在檢查內(nèi)容上，有針對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況的診療許可和診療活動(dòng)檢查。作為執(zhí)法檢查的中心環(huán)節(jié)，病歷是諸多違法行為的端倪和前兆，如診療活動(dòng)是否未經(jīng)許可或超出了許可范圍，是否存在不按規(guī)定使用獸藥或使用人用藥的情形，是否存在偽造診斷結(jié)果的情形，以及是否存在執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師開(kāi)具處方、填寫診斷書等情形。因此，在執(zhí)法檢查中要搜集提取相應(yīng)證據(jù)材料予以印證。對(duì)于違反《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》《獸藥管理?xiàng)l例》《動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》及《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》的情形，應(yīng)認(rèn)真梳理出違法行為類別，準(zhǔn)確把握法律法規(guī)適用的位階，準(zhǔn)確適用合并處罰等處罰原則。

5 發(fā)展建議

動(dòng)物診療病歷是客觀準(zhǔn)確印證動(dòng)物診療活動(dòng)開(kāi)展全過(guò)程的重要依據(jù)，也是印證從業(yè)人員是否存在未按規(guī)定備案、超許可范圍經(jīng)營(yíng)、違法違規(guī)使用獸藥等其他違法情形的第一手資料。強(qiáng)化動(dòng)物診療病歷的規(guī)范化管理，對(duì)于規(guī)范動(dòng)物診療經(jīng)營(yíng)秩序，提升動(dòng)物診療行業(yè)管理水平至關(guān)重要。

5.1 注重紙質(zhì)病歷填寫

在不具備電子化設(shè)備操作條件的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)，要高度重視紙質(zhì)病歷的規(guī)范填寫，并對(duì)其進(jìn)行妥善保存。在書寫方面要做到工整醒目，檢查項(xiàng)目、使用獸藥、疾病確診等均需用專業(yè)全稱和規(guī)范用語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕在病歷中出現(xiàn)代號(hào)、英文和草書等無(wú)法正常識(shí)別的情形；對(duì)于手術(shù)類動(dòng)物診療活動(dòng)，可在手術(shù)開(kāi)展前將術(shù)前檢查、初步診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診等資料先行整理，手術(shù)結(jié)束后形成診斷證明、評(píng)價(jià)報(bào)告、預(yù)后評(píng)估等總結(jié)類材料，匯總術(shù)前材料一并整理。

5.2 突出病歷數(shù)字化管理

病歷作為動(dòng)物診療活動(dòng)的重要基礎(chǔ)資料，是技術(shù)參考、醫(yī)患免責(zé)和監(jiān)督檢查的重要依據(jù)，在動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理中占有重要位置。為此，要高度重視動(dòng)物診療病歷的管理，推廣應(yīng)用動(dòng)物診療病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)，強(qiáng)化動(dòng)物疾病遠(yuǎn)程診斷、數(shù)字化運(yùn)行、無(wú)紙化流轉(zhuǎn)等電子病歷的采集管理，配置接入檢驗(yàn)分析、外科影像、簽字確認(rèn)等設(shè)備數(shù)據(jù)端口，實(shí)現(xiàn)動(dòng)物診療的全過(guò)程數(shù)字化封閉運(yùn)行，為規(guī)范動(dòng)物診療活動(dòng)提供堅(jiān)實(shí)的第一手基礎(chǔ)資料[6]。

5.3 規(guī)范病歷的整理保存

規(guī)范整理和保存病歷記錄是有效管理和追溯動(dòng)物健康狀況的重要抓手，也是提高獸醫(yī)診療服務(wù)質(zhì)量和安全性的關(guān)鍵體現(xiàn)。要按照“一病一歷、一畜一檔、一月一冊(cè)、一年一卷”的要求，在動(dòng)物疾病診療處置結(jié)束后，按照診療先后時(shí)間順序進(jìn)行分類編號(hào)和整理歸檔[6]。在歸檔過(guò)程中，需仔細(xì)梳理病歷中的缺陷項(xiàng)目和空白類別，并及時(shí)補(bǔ)充完善。對(duì)于影像和復(fù)寫類資料，建議采用復(fù)印抄寫或打印還原等方式備份，然后在防潮、防鼠、防火的箱柜中妥善保管。對(duì)于動(dòng)物診療數(shù)字化系統(tǒng)形成的病歷材料，應(yīng)單獨(dú)備份并保存在云盤或移動(dòng)硬盤中，避免受高溫、強(qiáng)磁、碰撞或震動(dòng)等因素影響造成數(shù)據(jù)丟失。