鄭燕

【摘要】 目的：探討連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽對重癥膿毒癥休克肝損傷患者炎性介質(zhì)水平及預(yù)后的影響。方法：選取2020年1月—2023年4月上饒市立醫(yī)院收治的重癥膿毒癥休克肝損傷患者80例，隨機(jī)將患者分為血液凈化組和聯(lián)合組，每組40例。血液凈化組采用連續(xù)血液凈化治療，聯(lián)合組在血液凈化組的基礎(chǔ)上聯(lián)合還原型谷胱甘肽進(jìn)行治療。比較血液凈化組和聯(lián)合組患者治療總有效率，炎癥相關(guān)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]，免疫功能（CD4+、CD8+）及肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）]。結(jié)果：治療后，聯(lián)合組患者治療總有效率高于血液凈化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與治療前比較，治療后血液凈化組和聯(lián)合組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均降低，且聯(lián)合組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于血液凈化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與治療前比較，治療后血液凈化組和聯(lián)合組患者CD4+水平均升高，CD8+水平均降低，聯(lián)合組患者CD4+水平高于血液凈化組，CD8+水平低于血液凈化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與治療前比較，治療后血液凈化組和聯(lián)合組患者ALT、AST、TBIL水平均降低，聯(lián)合組患者ALT、AST、TBIL水平均低于血液凈化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠提高重癥膿毒癥休克肝損傷患者治療有效率，降低炎癥水平，提高患者免疫功能，改善患者的肝功能。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)血液凈化 還原型谷胱甘肽 重癥膿毒癥休克肝損傷 炎性介質(zhì)

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是由于病原體與宿主之間相互作用從而導(dǎo)致寒戰(zhàn)高熱，心慌氣短，精神狀態(tài)的改變[1-2]。肝臟是膿毒癥最常見的損傷器官，膿毒癥早期即可出現(xiàn)肝功能障礙，膿毒癥一旦并發(fā)肝損傷病死率極高，因此及時(shí)對重癥膿毒癥休克肝損傷患者進(jìn)行治療是很有必要的[3]。連續(xù)血液凈化是由于患者腎功能下降，需要外來替代手段幫助體內(nèi)代謝物排出，臨床上常用來治療重癥膿毒癥患者[4]。還原型谷胱甘肽是一種抗氧化藥物，用于治療各種肝病，近年來有研究發(fā)現(xiàn)還原型谷胱甘肽治療重癥膿毒癥休克肝損傷效果好[5]。故本研究探討連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽對重癥膿毒癥休克肝損傷患者炎性介質(zhì)水平及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年4月上饒市立醫(yī)院收治的重癥膿毒癥休克肝損傷患者80例，隨機(jī)將患者分為血液凈化組和聯(lián)合組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床上重癥膿毒癥休克肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對所研究藥物過敏；（2）患有免疫缺陷疾??；（3）合并嚴(yán)重惡性腫瘤?；颊呒凹覍僦橥獗狙芯?，本研究經(jīng)上饒市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

血液凈化組采用連續(xù)血液凈化治療：設(shè)備選擇德國的費(fèi)森尤斯，濾器型號(hào)：Ultraflux AV600S，血濾機(jī)型號(hào)：multiFiltrate with integrated Ci-Ca module，選擇股靜脈雙腔導(dǎo)管，建立靜脈通路后，進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液濾過，對應(yīng)的血流量為130～150 mL/min，4 L/h，持續(xù)12 h，每次更換間隔時(shí)間為12 h。

聯(lián)合組在血液凈化組的基礎(chǔ)上聯(lián)合還原型谷胱甘肽進(jìn)行治療：給予患者還原型谷胱甘肽（生產(chǎn)廠家：上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20031265，規(guī)格：0.6 g×6支）治療，將1.8 g的本品溶解于注射用水后，加入250 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d，1.8 g/次。

血液凈化組和聯(lián)合組患者均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療2周后，比較血液凈化組和聯(lián)合組患者治療總有效率，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱、水腫等臨床癥狀基本消失，肝功能恢復(fù)正常；有效：患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱、水腫等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝功能有所改善；無效：患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱、水腫等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，肝功能無改善[7]?？傆行?顯效+有效。（2）在治療前和治療2周后，采用Elisa酶聯(lián)免疫吸附法測量血液凈化組和聯(lián)合組患者炎癥相關(guān)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]。（3）在治療前、治療2周后，采用流式細(xì)胞儀測量血液凈化組和聯(lián)合組患者外周血的免疫功能（CD4+、CD8+）。（4）在治療前和治療2周后，抽取患者4 mL靜脈血進(jìn)行化驗(yàn)，采用全自動(dòng)生化分析儀測量兩組患者的肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用字²檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液凈化組和聯(lián)合組患者基線資料比較

血液凈化組，男26例，女14例，年齡范圍50～62歲，平均（56.37±2.57）歲，合并基礎(chǔ)病：胰腺炎合并感染11例，尿路感染15例，重癥肺炎14例；聯(lián)合組，男24例，女16例，年齡范圍48～63歲，平均（55.28±3.47）歲，合并基礎(chǔ)病：胰腺炎合并感染13例，尿路感染13例，重癥肺炎14例。血液凈化組和聯(lián)合組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 血液凈化組和聯(lián)合組患者治療總有效率比較

治療2周后，聯(lián)合組患者治療總有效率高于血液凈化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.021，P=0.045），見表1。

2.3 血液凈化組和聯(lián)合組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平比較

與治療前比較，治療后血液凈化組和聯(lián)合組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均降低，且聯(lián)合組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于血液凈化組（P<0.05），見表2。

2.4 血液凈化組和聯(lián)合組患者CD4+、CD8+水平比較

與治療前比較，治療2周后血液凈化組和聯(lián)合組患者CD4+水平均升高，CD8+水平均降低，且聯(lián)合組患者CD4+水平高于血液凈化組，CD8+水平低于血液凈化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 血液凈化組和聯(lián)合組患者ALT、AST、TBIL水平比較

與治療前比較，治療后血液凈化組和聯(lián)合組患者ALT、AST、TBIL水平均降低，且聯(lián)合組患者ALT、AST、TBIL水平均低于血液凈化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膿毒癥是嚴(yán)重感染后引起的一系列全身反應(yīng)，是一種伴有全身炎癥的嚴(yán)重傳染病，主要由感染導(dǎo)致大量致病菌進(jìn)入血液或炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液引起全身炎癥反應(yīng)[8]。膿毒癥的危險(xiǎn)因素包括免疫力下降、局部病灶清創(chuàng)或引流延遲、醫(yī)源性導(dǎo)管感染等[9]。膿毒癥嚴(yán)重導(dǎo)致肝損傷要對癥治療，采取護(hù)肝治療，肝損傷病死率高達(dá)80%，容易導(dǎo)致患者預(yù)后不良[10]。連續(xù)血液凈化臨床上主要適用于重癥腎功能衰竭患者的治療，如果患者發(fā)生多臟器衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染，急性胰腺炎或者中毒等危重病的時(shí)候，也可以使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)來進(jìn)行治療[11-12]。還原型谷胱甘肽在臨床上比較常用，為抗氧化劑，用于各種肝病，有解毒、保肝、保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用，因此常常被用于保肝治療。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者治療總有效率高于血液凈化組，說明連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠提高患者治療有效率。分析本研究結(jié)果變化的原因可能是因?yàn)檫€原型谷胱甘肽具有保護(hù)肝臟的作用，有助于肝臟解毒，連續(xù)血液凈化能夠減輕患者臨床癥狀，兩者結(jié)合能夠提高患者治療有效率。既往研究結(jié)果顯示，高流量氧療濕化治療儀聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的效果較好，可有助于緩解炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，提高治療有效率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，聯(lián)合組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于血液凈化組，說明連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠緩解炎癥水平。既往研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)預(yù)充還原型谷胱甘肽能減輕心臟瓣膜置換術(shù)患者的心肌損傷程度，降低患者炎癥因子水平[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者CD4+水平高于血液凈化組，CD8+水平低于血液凈化組，說明連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠提高患者免疫功能。既往研究結(jié)果顯示，還原型谷胱甘肽可有效改善慢性乙型肝炎患者的肝功能損傷，具有較好的抗肝纖維化效果，可有效提高患者免疫功能及生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者ALT、AST、TBIL水平均低于血液凈化組，說明連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠改善患者的肝功能。分析本研究結(jié)果變化的原因可能是因?yàn)?，對于外源性的毒性物質(zhì)具有解毒作用，主要用于肝病的治療，幫助保護(hù)肝臟和造血器官。既往研究結(jié)果顯示，還原型谷胱甘肽聯(lián)合雙環(huán)醇用于抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損傷患者的臨床療效顯著，能夠有效改善患者的肝功能指標(biāo)[19-20]。

綜上所述，連續(xù)血液凈化聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠提高重癥膿毒癥休克肝損傷患者治療有效率，緩解炎癥水平，提高患者免疫功能，改善患者的肝功能。

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