范海平　程浩　陳巖召　凌澤喜　童飛飛

【摘要】 目的：探討老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果及對肩關(guān)節(jié)功能的影響。方法：回顧性選取2021年1月—2023年2月武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的72例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方案不同分為兩組。觀察組（n=36）行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，內(nèi)固定組（n=36）行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)效果、臨床相關(guān)指標、肩關(guān)節(jié)功能（Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分）及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組住院時間、手術(shù)時間均短于內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于內(nèi)固定組（P<0.05）。術(shù)后3個月，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分中各項得分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于內(nèi)固定組（P<0.05）。結(jié)論：針對老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)均能改善其肩關(guān)節(jié)功能，治療效果相當，但后者的手術(shù)用時更短、術(shù)中出血量更少、患者恢復(fù)更快、安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性肱骨近端骨折 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年患者

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，是指上臂的肱骨在靠近肩膀的部位發(fā)生骨折，在中青年及老年人群體中具有較高的發(fā)生率[1]。復(fù)雜性肱骨近端骨折可以包括粉碎性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨頭缺損、骨折延伸至肩胛骨等多種類型，患者的主要表現(xiàn)為疼痛、活動受限等，嚴重時可危及生命安全[2]。現(xiàn)階段，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療本病的重要手段，其是通過金屬鋼板或鋼釘置入骨骼內(nèi)部，穩(wěn)固骨骼碎片，進而促進骨折愈合[3]。實踐中發(fā)現(xiàn)，該方案需切斷三角肌前緣，對患者的損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。隨醫(yī)療水平的提高，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)憑借假體松動風險低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，被廣泛地應(yīng)用于臨床之中[4]。但是，針對復(fù)雜性肱骨近端骨折應(yīng)采取何種術(shù)式進行治療，臨床中仍存在一定爭議[5]。基于此，本研究回顧性分析2021年1月—2023年2月在武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院治療的72例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料，并探究其療效及對肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1月—2023年2月本院骨科收治的72例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的臨床資料。納入標準：年齡≥60周歲；符合Neer分型三、四部分骨折標準[6]，并經(jīng)影像學確診。臨床及隨訪資料齊全。排除標準：凝血功能障礙；開放性骨折；肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；中途主動出院。按手術(shù)方案不同將患者分為觀察組與內(nèi)固定組，每組36例。本研究經(jīng)武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

內(nèi)固定組給予鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體步驟為：全身麻醉，患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取胸大肌與三角肌間隙入路，于頭靜脈外側(cè)0.5 cm處分開三角肌纖維。用骨撬撬撥將肱骨頭大碎塊復(fù)位，在直視下進行手法復(fù)位，經(jīng)C臂機確認復(fù)位滿意后，用克氏針進行固定，放置肱骨近端鎖定鋼板，依次置入鎖定螺釘，修復(fù)肩袖，留置引流管，縫閉切口。

觀察組給予半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體步驟為：采用“沙灘椅”體位，床頭上升至45°，臂下垂位可允許切口延伸。辨認頭靜脈后，采取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分離三角肌和肩峰下區(qū)域，辨認出肱二頭肌間溝。切除并取出肱骨頭，測量其大小，根據(jù)骨髓腔的大小逐步擴髓，安裝大小相應(yīng)的肱骨試模。滿意后取出試模，并在骨髓腔內(nèi)充填骨水泥，置入假體，經(jīng)C臂機確認假體位置滿意后，修復(fù)肩袖，留置引流管，縫閉切口。兩組術(shù)后予以肩關(guān)節(jié)支具保護，24～48 h拔除引流管。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）術(shù)后3個月采用Neer評分系統(tǒng)對患者的手術(shù)進行評價，其中包括解剖位置、活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛，滿分100分，<70分代表差，70～79分代表可，80～89分代表良，≥90分代表優(yōu)[7]?？們?yōu)良=優(yōu)+良。（2）臨床相關(guān)指標。包括住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間三項指標。（3）肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)前與術(shù)后3個月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分進行評估，包括疼痛（0～15分）、肌力（0～25分）、日常生活活動水平（0～20分）、活動范圍（0～40分），總分為100分，評分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥。包括關(guān)節(jié)壞死、肩峰撞擊、感染、關(guān)節(jié)僵直。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

觀察組中女22例，男14例；年齡60～85歲，平均（66.42±5.25）歲；Neer骨折分型：20例四部分骨折，16例三部分骨折；骨折原因：重物砸傷11例，意外摔傷16例，高處墜落5例，其他4例；體重指數(shù)（BMI）19.4～26.7 kg/m2，平均（23.04±1.55）kg/m2。內(nèi)固定組中女20例，男16例；年齡60～84歲，平均（67.15±4.82）歲；Neer骨折分型：15例四部分骨折，21例三部分骨折；骨折原因：重物砸傷9例，意外摔傷17例，高處墜落7例，其他3例；BMI 19.2～26.4 kg/m2，平均（23.12±1.48）kg/m2。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)優(yōu)良率對比

兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字²=1.934，P=0.164），見表1。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標對比

觀察組住院時間、手術(shù)時間均短于內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于內(nèi)固定組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分對比

術(shù)前，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分中各項得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分中各項得分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于內(nèi)固定組（字²=7.432，P=0.006），見表4。

3 討論

肱骨近端骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率，并與股骨頸骨折、橈骨遠端骨折合稱為老年性三大常見骨折[8]。近年來，隨著人民生活習慣的改變以及國內(nèi)老齡化社會的加劇，國內(nèi)肱骨近端骨折發(fā)生率有逐漸增加的趨勢，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肱骨近端骨折約占全身各處骨折的5%，而其中約有18%為復(fù)雜骨折[9]。普通型肱骨近端骨折通過閉合復(fù)位治療，即可獲取良好的治療效果，但對于復(fù)雜性肱骨近端骨折者，閉合復(fù)位不僅難以獲取滿意的復(fù)位效果，且骨折愈合時間較長。目前，手術(shù)是治療本病的主要手段，常用的術(shù)式包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)有研究報道指出，骨折的治療需考慮骨折部分數(shù)目、移位程度及肱骨頭碎裂情況等多方面因素，臨床中關(guān)于兩種術(shù)式的選擇，現(xiàn)尚無明確的“金標準”[10]。

鎖定鋼板內(nèi)固定治療是一種外科手術(shù)技術(shù)，其所采用的鋼板結(jié)構(gòu)是由肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計，鋼板之上設(shè)置有9個不同方向的鎖定螺釘孔，可與鋼板形成獨立的單元，為骨折的肱骨近端提供了可靠的角穩(wěn)定性[11-12]。文獻[13]指出，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療性肱骨近端骨折具有以下幾點優(yōu)勢：（1）鋼板的設(shè)計含有縫合孔，有利于克氏針的固定。（2）鎖定鋼板與骨之間沒有重壓接觸，可保護骨折塊的血液供給，有利于骨折的愈合。（3）擰入鎖定釘時，不會將骨塊拉向鋼板，從而減少了對復(fù)位的影響。（4）鎖定鋼板的彈性固定和載荷時的應(yīng)力刺激有利于骨痂的形成，有助于骨折的愈合。但是，老年復(fù)雜性肱骨近端骨折患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，加之骨折部位處于骨松質(zhì)與皮質(zhì)骨交界處，擰入鎖定釘后難以保持維持良好的保持力，導致穩(wěn)定性降低，增加螺釘切出、骨不連及骨折移位等不良事件的發(fā)生風險[14-15]。隨著假體設(shè)計不斷改進與手術(shù)技術(shù)的提高，傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定逐漸被人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)所代替。葉維等[16]以49例肱骨近端骨折患者為研究對象，19例采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，30例采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果表明半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能，且手術(shù)時間更短。本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學有意義（P>0.05）；兩組術(shù)后3個月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分中各項得分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示針對老年復(fù)雜性肱骨近端骨折，兩種手術(shù)方案均可改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，療效相當，這與朱廣偉等[17]、戶小偉[18]的研究相符。本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床相關(guān)指標均優(yōu)于內(nèi)固定組（P<0.05），說明較鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年復(fù)雜性肱骨近端骨折可縮短手術(shù)用時，術(shù)中出血量更少，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短其住院時間。分析原因：內(nèi)固定操作過程中，術(shù)者需要對骨折部位的血供及神經(jīng)進行就分離、保護，同時還需要對骨折部位進行復(fù)位固定，對于復(fù)雜性肱骨近端骨折患者而言，骨質(zhì)疏松、骨折畸形率高、位移過大、骨折塊數(shù)多等情況會增加手術(shù)難度[19-21]；另一方面，擰入鎖定釘過程需要重復(fù)多次的采用C臂機確定螺釘?shù)奈恢?，避免螺釘穿透關(guān)節(jié)面，而半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效避免此類問題，從而減少手術(shù)用時及術(shù)中出血量。本次研究結(jié)果還表明，內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率更高。這是由于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中對周圍軟組織過多的剝離，增加術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合、術(shù)后出血、缺血性壞死、肩峰撞擊綜合征等不良事件的發(fā)生風險所致。

綜上所述，兩種術(shù)式在復(fù)雜性肱骨近端骨折的臨床治療中均起到了良好的效果，但半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用時更短、術(shù)中出血量更少、患者恢復(fù)更快、安全性更高。

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