汪芳 曹承志 袁建濤

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰囊及直腸超聲聯(lián)合血清抗米勒管激素（AMH）檢測(cè)對(duì)無精子癥的鑒別診斷價(jià)值。方法：選取2017年3月—2021年3月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的無精子癥患者90例，均行陰囊及直腸超聲檢查、血清AMH檢測(cè)，并根據(jù)睪丸活檢結(jié)果將患者分為梗阻性無精子癥（OA）組（n=38）和非梗阻性無精子癥（NOA）組（n=52）。比較兩組睪丸體積及超聲征象、血清AMH水平，通過繪制受試者操作特征（ROC）曲線，分析經(jīng)陰囊及直腸超聲、血清AMH及聯(lián)合診斷OA的效能。結(jié)果：超聲結(jié)果顯示，OA組睪丸體積≥12 mL、附睪及遠(yuǎn)端精道異常超聲征象比例均顯著高于NOA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OA組血清AMH水平為（8.43±2.57）ng/mL，明顯高于NOA組的（5.58±1.72）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線顯示，睪丸體積≥12 mL、附睪及遠(yuǎn)端精道異常超聲征象（梗阻征象）、血清AMH、超聲聯(lián)合血清AMH診斷OA的曲線下面積（AUC）分別為0.788、0.793、0.881、0.964。結(jié)論：經(jīng)陰囊及直腸超聲聯(lián)合血清AMH檢測(cè)鑒別OA與NOA有較高的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰囊超聲檢查 經(jīng)直腸超聲檢查 抗米勒管激素 無精子癥 睪丸體積

Differential Diagnostic Value of Trans-scrotal and Rectal Ultrasonography Combined with Serum AMH Detection in Obstructive and Nonobstructive Azoospermia/WANG Fang， CAO Chengzhi， YUAN Jiantao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -168

[Abstract] Objective： To investigate the differential diagnostic value of trans-scrotal and rectal ultrasonography combined with serum anti-Müllerian hormone （AMH） detection in azoospermia. Method： A total of 90 patients with azoospermia admitted to Xianning First People's Hospital from March 2017 to March 2021 were selected， all of whom underwent trans-scrotal and rectal ultrasonography and serum AMH detection， and the patients were divided into obstructive azoospermia （OA） group （n=38） and nonobstructive azoospermia （NOA） group （n=52） according to the results of testicular biopsy. Testicular volume， ultrasonic signs and serum AMH levels were compared between the two groups. The efficacy of trans-scrotal and rectal ultrasonography， serum AMH and combined diagnosis of OA were analyzed by drawing receiver operator characteristic （ROC） curve. Result： The ultrasonographic results showed that the proportion of testicular volume ≥12 mL， abnormal ultrasonic signs of epididymis and distal vas deferens in OA group were significantly higher than those in NOA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum AMH level in OA group was （8.43±2.57） ng/mL， which was significantly higher than （5.58±1.72） ng/mL in NOA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. ROC curve showed that the area under the curve （AUC） of testicular volume ≥12 mL， abnormal ultrasonic signs of epididymis and distal vas deferens （obstruction signs）， serum AMH， and ultrasound combined with serum AMH in diagnosing OA were 0.788， 0.793， 0.881 and 0.964， respectively. Conclusion： Trans-scrotal and rectal ultrasonography combined with serum AMH detection has a high value in identifying OA and NOA.

[Key words] Trans-scrotal ultrasonography Transrectal ultrasonography Anti-Müllerian hormone Azoospermia Testicular volume

First-author's address： Department of Ultrasound， Xianning First People's Hospital， Xianning 437000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.038

無精子癥是男性不育的常見原因，發(fā)生率約占男性不育的10%[1]。無精子癥分為非梗阻性無精子癥（NOA）和梗阻性無精子癥（OA），不同分型所采取的治療方式各不相同，因此，明確無精子癥的分型并評(píng)估睪丸生精功能對(duì)于男性不育的診治有著重要指導(dǎo)意義[2]。超聲檢查在不育檢查中有著重要作用，既往研究顯示，經(jīng)陰囊超聲能夠清晰顯示睪丸和近段精道情況，經(jīng)直腸超聲能夠檢查遠(yuǎn)端精道，有助于無精子癥分型的輔助診斷[3-4]?？姑桌展芗に兀ˋMH）是由卵巢顆粒細(xì)胞和睪丸未成熟支持細(xì)胞所分泌的糖蛋白二聚體，在胎兒發(fā)育至青春期期間分泌逐漸上升，并在青春期達(dá)到頂點(diǎn)，隨后逐漸降低至較低水平[5]。血清AMH水平已成為女性卵巢功能的重要評(píng)估指標(biāo)，近年研究發(fā)現(xiàn)，男性精液中AMH水平與精子活力具有相關(guān)性，能夠反映睪丸的生精功能，并可作為精子發(fā)生的標(biāo)志物[6]。本研究擬通過經(jīng)陰囊及直腸超聲檢查，并行血清AMH水平的檢測(cè)，來探討其對(duì)無精子癥的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月—2021年3月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的90例無精子癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合無精子癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即≥3次精液分析顯示無精子存在[7]；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）逆行射精；（2）有精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)史、睪丸外傷史；（3）患有睪丸腫瘤；（4）生殖道感染；（5）染色體異常。根據(jù)睪丸活檢結(jié)果將其分為OA組（n=38）和NOA組（n=52），其中OA組年齡21～45歲，平均（34.26±4.71）歲，NOA組年齡22～47歲，平均（34.83±5.12）歲。本研究獲得咸寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰囊超聲檢查 所用儀器為日立彩超HI VISION Avius，配備高頻線陣探頭，頻率6～13 MHz。患者取仰臥位于受檢床，上提陰莖使陰囊充分暴露，將避孕套套在探頭外并涂抹超聲耦合劑，對(duì)陰囊內(nèi)容物（包括睪丸、附睪、輸精管）進(jìn)行掃查，首先行橫切及縱切連續(xù)掃查，采集睪丸形態(tài)、回聲及長徑、左右徑、前后徑等信息；其次沿附睪頭部連續(xù)掃查到尾部，觀察附睪的形態(tài)、回聲、缺失及附睪管擴(kuò)張情況；最后對(duì)輸精管精索陰囊段進(jìn)行掃查，記錄其位置及結(jié)構(gòu)。其中睪丸體積計(jì)算公式為：睪丸體積=睪丸長徑×前后徑×左右徑×0.71。

1.2.2 經(jīng)直腸超聲檢查 囑托患者檢查前15 min排空小便，取左側(cè)膝胸位于受檢床，充分暴露肛門，探頭外套避孕套，涂抹超聲耦合劑后插入肛門，探查前列腺、兩側(cè)精囊腺、輸精管盆腔段、射精管等情況。

1.2.3 血清AMH檢測(cè) 采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，離心分離后留取上清，凍存于-80 ℃冰箱，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中AMH表達(dá)含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；采用受試者操作特征（ROC）曲線分析經(jīng)陰囊及直腸超聲、血清AMH及兩者聯(lián)合診斷OA與NOA的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組睪丸體積及超聲征象比較

OA組患者睪丸體積≥12 mL，附睪及遠(yuǎn)端精道異常超聲征象比例均明顯高于NOA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。38例OA患者中，有35例顯示附睪異常，占比92.11%（35/38），有30例顯示遠(yuǎn)端精道異常，占比78.95%（30/38）。見表1。

2.2 兩組血清AMH水平比較

OA組與NOA組血清AMH含量分別為（8.43±2.57）、（5.58±1.72）ng/mL，OA組顯著高于NOA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.301，P<0.001）。

2.3 經(jīng)陰囊及直腸超聲、血清AMH及聯(lián)合診斷OA的效能

將附睪、遠(yuǎn)端精道異常超聲征象（包括附睪管擴(kuò)張、附睪缺如或截?cái)嗾?、附睪炎性團(tuán)塊、輸精管擴(kuò)張、輸精管缺如、精囊炎及射精管囊腫、擴(kuò)張、鈣化）定義為梗阻征象。

睪丸體積≥12 mL、梗阻征象、血清AMH（截?cái)嘀禐?.96 ng/mL）診斷OA的曲線下面積（AUC）分別為0.788、0.793、0.881，敏感度分別為71.05%、81.58%、84.21%，特異度分別為86.54%、76.92%、82.69%。經(jīng)陰囊及直腸超聲聯(lián)合血清AMH診斷OA的特異度為98.08%，高于超聲與血清AMH單獨(dú)診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2和圖1。

3 討論

無精子癥指男性精液中無精子存在，是男性不育的常見原因之一。臨床根據(jù)精子發(fā)生的機(jī)制及輸精管道解剖結(jié)構(gòu)將無精子癥分為OA與NOA兩種分型，其中OA是由先天性或獲得性或醫(yī)源性等原因造成輸精管道梗阻，精子有產(chǎn)生但無法排到精液中，可通過手術(shù)解除梗阻；而NOA是睪丸生精功能衰竭引起的，即無精子產(chǎn)生或產(chǎn)生較少[8-9]。NOA的誘發(fā)因素較多，包括遺傳、先天性睪丸發(fā)育不全、內(nèi)分泌異常、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、睪丸扭轉(zhuǎn)、藥物毒素等，需要根據(jù)具體病因采取藥物或手術(shù)治療[10]。由此可見，無精子癥不同分型治療方法存在顯著差異，無精子癥分型的早期診斷具有重要意義。

睪丸活檢是臨床診斷梗阻性與非梗阻性無精子癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法屬于有創(chuàng)操作，而且活檢結(jié)果存在變異性，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[11]。超聲具有組織分辨率高、無創(chuàng)、操作簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床鑒別疾病最常用的手段。既往研究顯示，經(jīng)陰囊超聲及直腸超聲可以清晰顯示患者睪丸大小、輸精管近段及遠(yuǎn)段結(jié)構(gòu)，對(duì)于無精子癥分型的診斷有一定參考價(jià)值[12]。本研究中，OA組睪丸體積≥12 mL、附睪管擴(kuò)張、附睪缺如或截?cái)嗾?、附睪炎性團(tuán)塊、輸精管擴(kuò)張、輸精管缺如、精囊炎及射精管囊腫、擴(kuò)張、鈣化比例均顯著高于NOA組，提示經(jīng)陰囊及直腸超聲可用于鑒別精子癥分型。OA指患者生精功能正常，但由于梗阻的原因精子未能達(dá)到精液中，因此，從睪丸到射精管所有部位均可能發(fā)生梗阻。據(jù)報(bào)道顯示，睪丸內(nèi)梗阻較為少見，B超可見睪丸內(nèi)部呈“蜂窩狀”無回聲區(qū)，但睪丸體積正常，說明梗阻引起的無精子癥，睪丸體積大都正常；如果睪丸體積縮小，說明生精功能出現(xiàn)障礙，大多為NOA[13]。附睪梗阻是OA最為常見的原因，多由炎癥造成，除了具有典型的炎性團(tuán)塊超聲征象外，還可能出現(xiàn)附睪管擴(kuò)張[14]。除此外，精道生理解剖結(jié)構(gòu)變化也會(huì)引起梗阻，如附睪缺如、輸精管缺如等。

AMH常用于女性卵巢功能評(píng)估[15]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，NOA患者的血清AMH水平較OA患者明顯更低，且AMH也是生殖細(xì)胞群功能障礙的良好標(biāo)志物[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，OA組血清AMH明顯高于NOA組，表明血清AMH水平可能與男性生精功能有關(guān)。洪艷等[17]對(duì)比OA組、NOA-Ⅰ組（睪丸體積≥10 mL）、NOA-Ⅱ組（睪丸體積<10 mL）患者血清AMH發(fā)現(xiàn)，三組血清水平存在顯著差異，但OA組血清AMH水平與睪丸體積無關(guān)，而NOA組血清AMH水平隨睪丸體積縮小而降低，認(rèn)為血清AMH水平高并不一定代表生精功能良好。換而言之，血清AMH鑒別梗阻性與非梗阻性無精子癥尚待考證。但也有研究顯示，血清AMH可單獨(dú)用于鑒別OA與NOA[18]。

本研究采用ROC曲線分析顯示，睪丸體積≥12 mL、梗阻征象、血清AMH診斷OA的AUC值分別為0.788、0.793、0.881，提示經(jīng)陰囊及直腸超聲、血清AMH水平均能有效鑒別無精子癥分型。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，睪丸體積與生精功能有關(guān)，但睪丸體積存在個(gè)體差異，單獨(dú)超聲檢查診斷OA與NOA效果不甚理想[19-20]。本研究顯示，經(jīng)陰囊及直腸超聲與血清AMH聯(lián)合診斷OA的AUC值為0.964，敏感度為84.21%，特異度為98.08%，提示超聲與血清AMH聯(lián)合診斷無精子癥分型的價(jià)值較高。

綜上所述，經(jīng)陰囊及直腸超聲與血清AMH檢測(cè)聯(lián)合診斷無精子癥分型的價(jià)值較高，可提高診斷的特異度。

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（收稿日期：2023-10-17） （本文編輯：陳韻）