李文 梁壽一 周嘉銘 陳錦媚

【摘要】 目的：研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療的影響。方法：選取2020年5月—2022年2月茂名市人民醫(yī)院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組，各40例，均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，A組加用低頻電刺激治療，B組加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式。對(duì)比兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱容量與壓力、生活質(zhì)量。結(jié)果：治療4周后，兩組殘余尿量較治療前均降低，最大尿流率、最大膀胱容量均較治療前升高，膀胱內(nèi)壓力較治療前均降低，且B組均優(yōu)于A組（P<0.05）；兩組每天單次排尿量較治療前均提高，排尿次數(shù)均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組（P<0.05）；兩組泌尿癥狀困擾評(píng)分量表（USDS）、國(guó)際下尿路癥狀（LUTS）評(píng)分均較治療前降低，且B組均較A組低（P<0.05）。治療4周后，兩組世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境評(píng)分均較治療前提高，且B組均較A組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療后的尿流動(dòng)力學(xué)具有改善作用，且可以增加膀胱容量，改善排尿尿量及次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脊髓損傷 神經(jīng)源性膀胱 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 外周-中樞閉環(huán)治療模式 尿流動(dòng)力學(xué)

Study on the Treatment of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury Using Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Peripheral Central Closed-loop Therapy Mode/LI Wen， LIANG Shouyi， ZHOU Jiaming， CHEN Jinmei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the effect of repeated transcranial magnetic stimulation peripheral central closed-loop therapy mode on neurogenic bladder therapy after spinal cord injury. Method： A total of 80 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury admitted to Maoming People's Hospital from May 2020 to February 2022 were selected as the study objects， and they were divided into group A and group B by random number table method， with 40 cases in each group， they received conventional rehabilitation treatment， group A received low-frequency electrical stimulation treatment， group B received repeated transcranial magnetic stimulation peripheral and central closed-loop treatment mode. Urinary flow dynamics， bladder volume and pressure and quality of life were compared between the two groups before and after treatment. Result： After 4 weeks of treatment， the residual urine volume in both groups were lower than those before treatment， and the maximum urine flow rate and maximum bladder volume were higher than those before treatment， and the bladder pressure were lower than those before treatment， and those in group B were better than those in group A （P<0.05）; the daily urine volume in both group were higher than those before treatment， and the frequency of urination were lower than those before treatment， and those in group B were better than those in group A （P<0.05）; the urinary symptom distress scale （USDS） and international lower urinary tract syndrome （LUTS） scores in both groups were lower than those before treatment， and those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the scores of physiology， psychology， social relationship and living environment in the world health organization quality of life （WHOQOL）-BREF in both groups were improved compared with those before treatment， and those in group B were higher than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Repeated transcranial magnetic stimulation of peripheral central closed-loop therapy mode can improve the urinary flow dynamics after neurogenic bladder therapy after spinal cord injury， and can increase the bladder capacity， improve the volume and frequency of urination， and improve the quality of life.

[Key words] Spinal cord injury Neurogenic bladder Repeat magnetic stimulation Peripheral central closed-loop therapy mode Urodynamics

First-author's address： Rehabilitation Medicine Department， Maoming People's Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.032

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是指由于脊髓損傷引起的下尿路功能紊亂，包括膀胱過(guò)度活動(dòng)和膀胱無(wú)力[1]。正常情況下，膀胱的排尿是通過(guò)大腦和脊髓之間的神經(jīng)信號(hào)控制的，當(dāng)脊髓受損后，神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)受阻或中斷，影響了對(duì)膀胱排尿的控制能力，導(dǎo)致膀胱功能異常[2]。神經(jīng)源性膀胱發(fā)生后，膀胱的肌肉可能會(huì)過(guò)度收縮，在容量較小的情況下就產(chǎn)生排尿沖動(dòng)，導(dǎo)致頻繁排尿、尿急和尿失禁等癥狀；還可能導(dǎo)致尿液滯留和尿潴留，增加尿路感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過(guò)磁場(chǎng)作用于頭皮上使腦區(qū)產(chǎn)生電流，從而改變大腦神經(jīng)活動(dòng)，對(duì)神經(jīng)源性膀胱具有一定的正面影響，可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦區(qū)活動(dòng)降低膀胱過(guò)度活動(dòng)，減少尿急、尿失禁和尿頻繁等癥狀[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式是通過(guò)結(jié)合外周神經(jīng)電刺激與腦區(qū)磁刺激來(lái)產(chǎn)生閉環(huán)調(diào)控效應(yīng)，這種治療模式旨在通過(guò)刺激外周神經(jīng)傳遞感覺(jué)信號(hào)，然后使用磁刺激來(lái)調(diào)節(jié)大腦相關(guān)區(qū)域的活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)[5]。雖然該治療模式對(duì)某些患者的神經(jīng)源性膀胱問(wèn)題可能有一定的改善作用，但仍需要更多的科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年2月茂名市人民醫(yī)院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》；（2）影像學(xué)確診為脊髓損傷；（3）美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）功能分級(jí)為不完全性脊髓損傷；（4）能夠規(guī)范治療、隨訪；（5）凝血功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱；（2）存在尿道出口梗阻；（3）嚴(yán)重的尿路感染；（4）嚴(yán)重自主神經(jīng)反射亢進(jìn)；（5）肝、腎功能損害；（6）不耐受治療；（7）臨床資料缺失。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組，各40例。患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。本研究經(jīng)茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

全部入選研究對(duì)象均行常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)和膀胱功能再訓(xùn)練（盆底肌訓(xùn)練、意念排尿等）及藥物治療。A組使用常州思雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS9001T型膀胱神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行低頻功能電刺激。針對(duì)膀胱的位置，通過(guò)體表解剖和叩診法確定，其中一個(gè)電極貼在臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣，另一個(gè)電極貼在距離骶尾關(guān)節(jié)上方2～3 cm處。刺激電脈沖的頻率為50 Hz，兩個(gè)電極貼在膀胱靠近頂部的兩側(cè)壁。根據(jù)患者主觀感覺(jué)確定刺激電流強(qiáng)度，以最大耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于感覺(jué)減退或消失的情況，觀察患者電極區(qū)域的肌肉收縮情況，以適度肌肉收縮為目標(biāo)，最大不超過(guò)50 mA。每次治療持續(xù)20 min，每天一次，每周5 d，總共進(jìn)行4周20次治療為一個(gè)療程。B組采用了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式。首先，使用MagVentureMagpro型磁刺激治療儀和MCF-B70與RT120Ⅱ型刺激線圈（丹麥TonicaElektrorik公司，MagVenture Magpro 型）。治療開(kāi)始前，患者取俯臥位，并對(duì)腰骶部S2～S4神經(jīng)根孔進(jìn)行磁刺激，使用橢圓形線圈（RT120Ⅱ）。通過(guò)觀察磁刺激反應(yīng)，確定神經(jīng)根的有效磁刺激，如雙側(cè)足趾屈曲運(yùn)動(dòng)和肛門收縮感。治療參數(shù)包括強(qiáng)度為最大磁強(qiáng)度的70%～80%、頻率為15 Hz、脈沖長(zhǎng)度為1 ms，每次連續(xù)磁刺激20次，休息2 s，治療時(shí)間為10 min。轉(zhuǎn)至仰臥位，通過(guò)紅外線導(dǎo)航定位或顱骨體表定位，對(duì)大腦皮層旁中央小葉和額葉進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，使用蝶形線圈（MCF-B70）。治療參數(shù)包括強(qiáng)度為最大磁強(qiáng)度的50%～60%、頻率為10 Hz、脈沖長(zhǎng)度為1 ms，每次連續(xù)磁刺激20次，休息2 s，治療時(shí)間為10 min。每天進(jìn)行一次治療，每周5 d，總共進(jìn)行4周（一個(gè)療程）。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）尿流動(dòng)力學(xué)：對(duì)患者進(jìn)行治療前及治療4周后尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，使用Nidoc970A+/A/C型尿動(dòng)力學(xué)分析儀，包括殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、膀胱內(nèi)壓力。（2）排尿情況：觀察兩組研究對(duì)象治療前與治療4周后排尿情況，記錄內(nèi)容為膀胱排尿情況，包括平均每天單次排尿量、排尿次數(shù)，取均值。（3）癥狀改善：對(duì)患者進(jìn)行治療前及治療4周后癥狀評(píng)估，泌尿癥狀困擾評(píng)分量表（urinary symptom distress scale，USDS），USDS分值范圍為0～6分，國(guó)際下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）評(píng)分范圍為0～35分，評(píng)分越低癥狀改善效果越好。（4）生活質(zhì)量：對(duì)患者進(jìn)行治療前及治療4周后生活質(zhì)量，用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）評(píng)分評(píng)估，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域等24個(gè)條目。均為1～5級(jí)評(píng)分，分值越高，說(shuō)明該維度的功能越好，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組男23例，女17例；年齡22～63歲，平均（43.58±4.49）歲；體重指數(shù)18.4～26.9 kg/m2，平均（22.43±0.87）kg/m2；病程14 d～8個(gè)月，平均（4.09±0.64）個(gè)月；損傷部位：腰髓19例，胸髓12例，頸髓9例。B組男27例，女13例；年齡21～65歲，平均（43.65±4.53）歲；體重指數(shù)19.0～27.4 kg/m2，平均（22.51±0.88）kg/m2；病程16 d～8個(gè)月，平均（4.14±0.60）個(gè)月；損傷部位：腰髓20例，胸髓13例，頸髓7例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 尿流動(dòng)力學(xué)

治療前，兩組尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組殘余尿量均較治療前降低，且B組低于A組，最大尿流率、最大膀胱容量均較治療前升高，膀胱內(nèi)壓力均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 排尿情況

治療前，兩組排尿情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組每天單次排尿量均較治療前提高，排尿次數(shù)均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 USDS、LUTS評(píng)分

治療前，兩組USDS、LUTS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組USDS、LUTS評(píng)分均較治療前降低，且B組均較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 生活質(zhì)量

治療前，兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組WHOQOL-BREF中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境評(píng)分均較治療前提高，且B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

脊髓損傷可以影響控制膀胱的神經(jīng)信號(hào)傳遞，導(dǎo)致膀胱排尿和儲(chǔ)存功能的障礙。在神經(jīng)源性膀胱中，常見(jiàn)的情況是膀胱失去了自主控制，無(wú)法有效地收縮和放松，以及無(wú)法正常地排空尿液，脊髓損傷的嚴(yán)重程度會(huì)直接影響神經(jīng)源性膀胱的癥狀和程度[7]。治療神經(jīng)源性膀胱的方法包括藥物治療、手動(dòng)排尿或插入導(dǎo)尿管來(lái)排空膀胱，并采用定期排尿的計(jì)劃來(lái)管理膀胱功能，有些患者可能需要使用膀胱導(dǎo)管或其他輔助裝置來(lái)幫助排尿[8-9]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過(guò)對(duì)大腦皮層施加高頻、低頻或連續(xù)的磁場(chǎng)脈沖來(lái)改變神經(jīng)元的興奮性[10-11]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激刺激骶部神經(jīng)，可以激活逼尿肌并提高膀胱的排空能力；刺激大腦皮層額葉也可能增強(qiáng)外逼尿肌的收縮，改善膀胱的排空能力，這一治療方法在減輕尿頻、尿急和尿失禁方面表現(xiàn)出明顯的改善效果[12-13]。同時(shí)，通過(guò)刺激大腦皮層旁中央小葉，可能有助于改善外括約肌的協(xié)調(diào)性，提高控尿能力。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀易于使用且具有更大的刺激深度，因此有望替代低頻功能電刺激的治療技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組殘余尿量、膀胱內(nèi)壓力均較治療前降低，且B組均低于A組，最大尿流率、最大膀胱容量均較治療前升高，且B組均高于A組；兩組平均每天單次排尿量均較治療前提高，排尿次數(shù)均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組；兩組USDS、LUTS評(píng)分均較治療前降低，且B組均較A組低；治療4周后，兩組WHOQOL-BREF中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境評(píng)分均較治療前提高，且B組均較A組高。說(shuō)明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療后的尿流動(dòng)力學(xué)具有改善作用，且可以增加膀胱容量，改善排尿尿量及次數(shù)，改善生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋洪]環(huán)式磁刺激是一種治療方法，結(jié)合了高頻磁刺激和閉環(huán)反饋系統(tǒng)，在閉環(huán)式磁刺激中，磁刺激器會(huì)向特定的神經(jīng)區(qū)域發(fā)送高頻脈沖磁場(chǎng)，以刺激相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)[14-15]。閉環(huán)式磁刺激通過(guò)刺激相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)，可能能夠影響脊髓水平上的神經(jīng)遞質(zhì)釋放及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，從而對(duì)神經(jīng)源性膀胱產(chǎn)生一定的影響[16-17]。與傳統(tǒng)模式不同，閉環(huán)式磁刺激采用閉環(huán)反饋系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的生物信號(hào)，并根據(jù)這些信號(hào)實(shí)時(shí)調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到更精確和個(gè)體化的治療效果[18]。閉環(huán)反饋系統(tǒng)可以通過(guò)多種方式獲取生物信號(hào)，這些信號(hào)提供了關(guān)于患者大腦活動(dòng)或生理狀態(tài)的信息，可以指導(dǎo)刺激參數(shù)的調(diào)整，以最大限度地優(yōu)化治療效果。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療后的尿流動(dòng)力學(xué)具有改善作用，且可以增加膀胱容量，增加排尿尿量，減少排尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-10-16） （本文編輯：白雅茹）