潘君玲

【摘要】 目的：探討基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（PMT）的預(yù)防對(duì)全麻介入手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率的影響。方法：采用便利抽樣法，抽取2022年2月—2023年2月在東莞市濱海灣中心醫(yī)院就診的介入手術(shù)患者145例為研究對(duì)象。按照入組的時(shí)間順序，將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組72例，干預(yù)組73例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，干預(yù)組采用PMT的護(hù)理措施。比較兩組術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率、護(hù)士對(duì)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率、皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率、護(hù)士手術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為得分。結(jié)果：干預(yù)組術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，干預(yù)組護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率較對(duì)照組有所提高，干預(yù)組護(hù)士的皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率較干預(yù)前有所提高（P<0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為得分為（102.72±2.66）分，高于對(duì)照組的（86.38±3.92）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于PMT的預(yù)防可以有效降低介入手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，提高護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率和皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率，改善護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為。

【關(guān)鍵詞】 壓力性損傷 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論 圍手術(shù)期護(hù)理 介入手術(shù)

Application of Protective Motivation Theory in the Prevention of Stress Injury in Patients with Interventional Surgery General Anesthesia/PAN Junling. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-097

[Abstract] Objective： To explore the effect of prevention based on protective motivation theory （PMT） on the incidence of stress injury in patients with interventional surgery general anesthesia. Method： A total of 145 patients undergoing interventional surgery in Dongguan Binhai Bay Central Hospital from February 2022 to February 2023 were selected by convenience sampling. According to the chronological order of enrollment， patients were divided into control group and intervention group， 72 cases in control group and 73 cases in intervention group. The control group adopted conventional nursing interventions， and the intervention group adopted nursing measures with PMT. The incidence of intraoperative stress injury， the accuracy of nurses' risk assessment of patients' stress injury， the implementation rate of skin standards， and the score of nurses' stress injury prevention behavior during surgery were compared between the two groups. Result： The incidence of intraoperative pressure injury in the intervention group was significantly lower than that in the control group， the risk assessment accuracy of pressure injury in the intervention group was improved compared with the control group， and the implementation rate of skin standard handover in the intervention group was improved compared with that before intervention （P<0.05）. After intervention， the intraoperative stress injury prevention behavior score of nurses in the intervention group was （102.72±2.66） points， higher than （86.38±3.92） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Prevention based on PMT can effectively reduce the incidence of intraoperative pressure injury in patients undergoing interventional surgery， improve the accuracy of risk assessment of pressure injury and the implementation rate of skin norms， and improve the prevention behavior of intraoperative pressure injury of nurses.

[Key words] Pressure injury Protection motivation theory Perioperative nursing Interventional surgery

First-author's address： Department of Intervention， Dongguan Binhai Bay Central Hospital， Dongguan 523900， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.021

壓力性損傷是一項(xiàng)重要的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，也是重要的臨床護(hù)理工作內(nèi)容，其中術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury，IAPI）是指術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷[1-2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)的復(fù)雜性越來越高、手術(shù)時(shí)間也逐漸增長，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率也在增高[3]。有研究報(bào)道，術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為8.1%～54.8%[4]。有研究表明，年齡、術(shù)前禁食水時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中體位、術(shù)后制動(dòng)等是影響患者術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[5]，因此，此類患者是術(shù)后壓力性損傷發(fā)生的高危人群。術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本增高，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致護(hù)士的工作量增大，還會(huì)給患者帶來痛苦，延長患者住院時(shí)長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡[6-7]。因此，越來越多的學(xué)者對(duì)術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行研究，如何降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率也成了研究的熱點(diǎn)。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）是在健康信念模式基礎(chǔ)上建立的通過認(rèn)知調(diào)節(jié)對(duì)威脅及應(yīng)對(duì)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而解釋行為改變過程，從動(dòng)機(jī)的角度出發(fā)探討健康行為，是一種行為改變理論，該理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于癌癥、糖尿病、疫苗接種等方面，結(jié)果顯示對(duì)健康行為的改善對(duì)疾病治療有良好的效果[8-9]。目前對(duì)于術(shù)中獲得性壓力性損傷的研究主要集中在預(yù)防措施干預(yù)方面，而針對(duì)患者個(gè)性化特點(diǎn)制訂個(gè)體化干預(yù)、同時(shí)促使護(hù)士主動(dòng)形成保護(hù)動(dòng)機(jī)方面的研究較為缺乏。本研究旨在探討以PMT為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)在降低介入手術(shù)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，抽取2022年2月—2023年2月在東莞市濱海灣中心醫(yī)院就診的介入手術(shù)患者145例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受全麻介入手術(shù)治療；（2）年齡≥18歲；（3）入院時(shí)的Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分<12分；（4）手術(shù)前不存在壓瘡或皮膚病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知、精神、溝通存在障礙；（2）患有糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾??；（3）術(shù)中變換體位。按照入組的時(shí)間順序，將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組72例、干預(yù)組73例?；颊咧橥庾栽竻⑴c研究。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要為在介入手術(shù)圍手術(shù)期密切觀察患者皮膚情況，對(duì)不同體位患者的壓力性損傷好發(fā)部位提前使用泡沫輔料等常規(guī)護(hù)理措施。干預(yù)組采用PMT的護(hù)理措施，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，具體為：（1）研究開始前對(duì)小組成員開展壓力性損傷相關(guān)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，幫助護(hù)士了解壓力性損傷的概念、分期及預(yù)防護(hù)理相關(guān)指南，向護(hù)士普及壓力性損傷預(yù)防的具體流程、意義等，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的了解，進(jìn)而幫助護(hù)士樹立壓力性損傷預(yù)防的信心和動(dòng)機(jī)，培養(yǎng)護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并及時(shí)解決的意識(shí)和能力。（2）實(shí)踐技能培訓(xùn)，每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)專題講座，普及壓力性損傷評(píng)估、預(yù)防的新理念、新方法，幫助護(hù)士科學(xué)使用壓力性損傷預(yù)防相關(guān)工具。（3）制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案。根據(jù)壓力性損傷預(yù)防相關(guān)指南，同時(shí)結(jié)合科室實(shí)際情況，制訂介入手術(shù)患者的壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)化方案，方案內(nèi)容主要為營養(yǎng)支持預(yù)防、減壓預(yù)防、皮膚護(hù)理預(yù)防、早期患者教育、科室質(zhì)控管理5個(gè)方面。方案具體內(nèi)容，①營養(yǎng)支持預(yù)防：在患者介入手術(shù)前，根據(jù)患者體重指數(shù)（BMI）、生化指標(biāo)結(jié)合營養(yǎng)科專家意見，并根據(jù)患者的自主吞咽功能制訂營養(yǎng)支持食譜，營養(yǎng)支持在介入手術(shù)前4 d開始，避免患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等易誘發(fā)壓力性損傷的因素。②減壓預(yù)防：在患者進(jìn)行介入手術(shù)期間，充分評(píng)估患者身體條件，結(jié)合手術(shù)要求，使用泡沫輔料，在體位擺放時(shí)盡量選擇合適的支撐面，或使用氣壓墊、加溫毯，在不影響手術(shù)的情況下，對(duì)患者的下肢或雙足進(jìn)行適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)。③皮膚護(hù)理預(yù)防：在手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者的生命體征和受壓部位皮溫、顏色等情況，針對(duì)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分≤18分的患者每隔2 h對(duì)患者受壓部位進(jìn)行活動(dòng)。④早期患者教育：護(hù)士在術(shù)前向患者解釋手術(shù)過程中可能會(huì)引發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者皮膚清潔的技巧和補(bǔ)充營養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者手術(shù)過程進(jìn)行講解，減輕患者的心理焦慮。⑤科室質(zhì)控管理：科室制訂手術(shù)前營養(yǎng)支持評(píng)估制度和壓力性損傷評(píng)估制度，嚴(yán)格要求手術(shù)交接班，每周在科務(wù)會(huì)討論壓力性損傷發(fā)生情況，并及時(shí)修訂壓傷預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化方案。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率：采用美國國家壓力性損傷咨詢委員會(huì)對(duì)壓力性損傷的定義和分期，將壓力性損傷級(jí)別分為1～4期、不可分期和疑深部組織損傷。其中，1期壓傷為皮膚完整，指壓不變白紅斑；2期壓傷為皮膚有部分皮層損傷顯露出真皮；3期是全層皮膚缺損；4期為全層皮膚、全層組織缺損；不可分期為被掩蓋的全層組織和皮膚缺損；疑深部組織損傷：是皮膚出現(xiàn)持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐紅色和紫色[10]。觀察統(tǒng)計(jì)1～4期的發(fā)生率。在介入手術(shù)開始及術(shù)后24 h，由研究者對(duì)患者的皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估，并記錄壓力性損傷發(fā)生例數(shù)，壓力性損傷發(fā)生率=發(fā)生壓力性損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）干預(yù)前后觀察護(hù)士對(duì)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)患者感覺能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取情況、活動(dòng)情況、移動(dòng)能力和摩擦力、剪切力進(jìn)行評(píng)估，得分范圍為6～23分，得分越高患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越低[11]。評(píng)估分別由兩名護(hù)士進(jìn)行，互不干擾，并由第三名研究者對(duì)兩名護(hù)士的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率=評(píng)分實(shí)際相符例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%。（3）干預(yù)前后觀察皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率：于干預(yù)后查閱“介入手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單”，查看護(hù)士對(duì)患者皮膚潮濕程度、手術(shù)體位、術(shù)中保溫、壓傷預(yù)防落實(shí)情況4個(gè)條目的交接情況，皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率=手術(shù)患者規(guī)范交接例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）干預(yù)前后觀察護(hù)士手術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為得分：在參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制訂壓力性損傷預(yù)防行為問卷，問卷內(nèi)容包含壓力性損傷預(yù)防評(píng)估、體位減壓、設(shè)備減壓、皮膚潮濕管理4個(gè)維度，共計(jì)24個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次賦值為1～5分，得分范圍24～120分，得分越高表示護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防行為越好[12-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，兩組之間比較采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）描述，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男40例，女32例；年齡42～65歲，平均（55.71±4.62）歲；平均BMI（22.36±2.41）kg/m2；疾病類型：外周血管疾病30例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例，消化系統(tǒng)疾病19例。干預(yù)組男38例，女35例；年齡40～65歲，平均（54.28±4.35）歲；平均BMI（22.41±2.37）kg/m2；疾病類型：外周血管疾病32例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病25例，消化系統(tǒng)疾病16例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率及損傷面積比較

干預(yù)組術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率為4.11%，明顯低于對(duì)照組的13.89%，且干預(yù)組術(shù)中壓力性損傷面積顯著小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較

干預(yù)前，兩組護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率較對(duì)照組有所提高（P<0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組護(hù)士干預(yù)前后的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率比較

干預(yù)前，兩組護(hù)士的皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組護(hù)士的皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率較干預(yù)前有所提高，且高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 基于PMT的預(yù)防理念能夠降低患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率

介入手術(shù)中的壓力性損傷發(fā)生與手術(shù)時(shí)長、手術(shù)體位、手術(shù)前預(yù)防有著極其重要的關(guān)系，其中有效的預(yù)防是避免患者出現(xiàn)壓力性損傷的重要手段[14]。基于PMT的護(hù)理干預(yù)通過知識(shí)技能培訓(xùn)、個(gè)性化宣教、針對(duì)性預(yù)防措施的落實(shí)等手段，幫助護(hù)士建立主動(dòng)積極的前預(yù)防理念，并主動(dòng)將護(hù)理預(yù)防措施落實(shí)到位，提高護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防的意識(shí)，進(jìn)而有效降低患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明基于PMT的護(hù)理干預(yù)可以降低患者的術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

3.2 基于PMT的預(yù)防理念能夠提高護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率

準(zhǔn)確對(duì)患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，是為患者提供科學(xué)、有效的壓力性損傷預(yù)防措施的前提[15]。保護(hù)動(dòng)機(jī)是當(dāng)面臨嚴(yán)重的、易感性的、內(nèi)部或外部回報(bào)等威脅患者利益時(shí)，對(duì)危險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)等方面進(jìn)行綜合評(píng)估而做出科學(xué)決策[16]。本研究根據(jù)PMT的嚴(yán)重性、易感性等方面，結(jié)合壓傷常見危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，使護(hù)士正確認(rèn)識(shí)壓力性損傷的危害、常見危險(xiǎn)因素及錯(cuò)誤評(píng)估會(huì)引起的后果，引起護(hù)士的重視。通過準(zhǔn)確、認(rèn)真的評(píng)估來幫助護(hù)士做出正確的預(yù)防來減少不準(zhǔn)確評(píng)估的內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)。幫助護(hù)士掌握風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)措施選擇的方法，提高護(hù)士的評(píng)估準(zhǔn)確率。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。因此，提示基于PMT的護(hù)理培訓(xùn)能夠有效提高護(hù)士的壓力性損傷評(píng)估準(zhǔn)確率。

3.3 基于PMT的預(yù)防理念能夠提高護(hù)士的皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率

護(hù)士的皮膚管理意識(shí)和皮膚規(guī)范交接意識(shí)可以直接影響患者的壓力性損傷發(fā)生情況，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)和護(hù)患信任度極易造成嚴(yán)重的傷害[17]?；赑MT的干預(yù)對(duì)護(hù)士的壓傷預(yù)防知識(shí)進(jìn)行講解，使護(hù)士更加全面的了解壓力性損傷的危害，讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到自身在患者皮膚管理及壓力性損傷預(yù)防過程中的重要作用，同時(shí)，幫助護(hù)士主動(dòng)遵循護(hù)理常規(guī)，采取規(guī)范的皮膚管理措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)士的皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），因此，基于PMT的護(hù)理干預(yù)能夠有效提高護(hù)士的皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率，從而降低壓力性損傷發(fā)生的可能性。

3.4 基于PMT的預(yù)防理念能夠提高護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為得分

李菊云等[18]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期患者的壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)知和行為現(xiàn)狀有待提高。術(shù)中的壓力性損傷是壓力性損傷中的一種特定情況，其涉及的基本概念、風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施與常規(guī)的壓力性損傷并不相同，術(shù)中壓力性損傷預(yù)防知識(shí)不足可能是影響護(hù)士預(yù)防行為的因素之一[19-20]。本研究利用PMT，通過傳播術(shù)中壓力性損傷預(yù)防知識(shí)、樹立術(shù)中壓力性損傷預(yù)防信念等措施，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)壓力性損傷預(yù)防重要性的認(rèn)知，從而幫助護(hù)士在工作中更好的落實(shí)預(yù)防行為。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防行為得分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），說明采取基于PMT的護(hù)理干預(yù)能夠改善護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為，進(jìn)而有助于患者早日康復(fù)。

綜上所述，基于PMT的護(hù)理干預(yù)在預(yù)防術(shù)中壓力性損傷過程中能夠起到有效預(yù)防作用，可以在一定程度上降低患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率，提高護(hù)士的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率和皮膚規(guī)范交接執(zhí)行率，改善護(hù)士的術(shù)中壓力性損傷預(yù)防行為。

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（收稿日期：2023-06-06） （本文編輯：白雅茹）