林敏 林華英 羅文芬 黃秋英 李雪慧

【摘要】 目的：分析激勵(lì)式心理干預(yù)聯(lián)合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在選擇性剖宮產(chǎn)患者中的應(yīng)用效果。方法：納入2022年5—7月在暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院接受基礎(chǔ)護(hù)理的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為對(duì)照組，2022年8—10月接受ERAS護(hù)理的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為ERAS組，2022年11月—2023年1月接受激勵(lì)式心理干預(yù)的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為心理干預(yù)組，2023年2—4月接受激勵(lì)式心理和ERAS聯(lián)合干預(yù)的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為聯(lián)合組。對(duì)比經(jīng)護(hù)理干預(yù)后四組的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、負(fù)性情緒指標(biāo)、術(shù)后疼痛評(píng)分和并發(fā)癥。結(jié)果：聯(lián)合組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和離床時(shí)間及術(shù)后泌乳時(shí)間均明顯早于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）。分娩后焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分及術(shù)后2、12 h的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）。四組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：激勵(lì)式心理干預(yù)聯(lián)合EARS護(hù)理選擇性剖宮產(chǎn)患者，可減輕術(shù)后疼痛，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，促進(jìn)其早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 激勵(lì)式心理 加速康復(fù)外科 選擇性剖宮產(chǎn)

Application Effect of Incentive Psychological Intervention Combined with Enhanced Recovery after Surgery in Patients with Selective Cesarean Section/LIN Min， LIN Huaying， LUO Wenfen， HUANG Qiuying， LI Xuehui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -160

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of incentive psychological intervention combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients with selective cesarean section. Method： A total of thirty women with selective cesarean section who received basic care in the Affiliated Shunde Hospital of Jinan University from May to July 2022 were included as the control group， and 30 women with selective cesarean section who received ERAS care from August to October 2022 were included as ERAS group， thirty women with selective cesarean section who received incentive psychological intervention from November 2022 to January 2023 were included in the psychological intervention group， and 30 women with selective cesarean section who received incentive psychological intervention and ERAS combined intervention from February to April 2023 were included in the combined group. The perioperative clinical indexes， negative emotional indexes， postoperative pain scores and complications of four groups after nursing intervention were compared. Result： The intestinal sound recovery time， defecation time， time to leave bed and postoperative lactation time in combination group were significantly earlier than those in control group， ERAS group and psychological intervention group （P<0.05）. The self rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） scores at and delivery， as well as pain scores at 2， 12 h

after surgery were significantly lower than those in control group， ERAS group and psychological intervention group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of perioperative complications among four groups （P>0.05）. Conclusion： Incentive psychological intervention combined with EARS care for patients with selective cesarean section can alleviate postoperative pain， regulate negative emotions， and promote their early recovery.

[Key words] Incentive psychological Enhanced recovery after surgery Selective cesarean section

First-author's address： Department of Obstetrics， the Affiliated Shunde Hospital of Jinan University， Foshan 528305， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.035

選擇性剖宮產(chǎn)盡管有鎮(zhèn)痛技術(shù)的支持，可大幅度降低患者疼痛，但其并不能完全消減疼痛，在術(shù)后患者依舊存在較為明顯的疼痛感受，加之患者心理壓力大，對(duì)手術(shù)相關(guān)了解較少，以及缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)等影響，可導(dǎo)致其在圍手術(shù)期合并較為嚴(yán)重的負(fù)面心理、疼痛和不適感受，會(huì)對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響[1-2]。加速康復(fù)外科（ERAS），可加速患者康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但因人力資源的短缺，臨床實(shí)施存在著一定的問題，如側(cè)重生理護(hù)理，而未對(duì)患者的心理狀態(tài)采取全方位的深入干涉[3-4]。激勵(lì)式心理可緩解患者心理壓力，據(jù)有關(guān)研究指出在護(hù)理選擇性剖宮產(chǎn)中效果顯著[5-8]。以激勵(lì)式心理結(jié)合ERAS護(hù)理，可很好地彌補(bǔ)后者對(duì)患者心理護(hù)理方面介入不足的問題，但二者聯(lián)合運(yùn)用在臨床中的報(bào)道較少。本次研究以前瞻性研究思路，納入2022年5月—2023年4月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的120例選擇性剖宮產(chǎn)患者，每30例為一組，分別采取不同的護(hù)理措施，用于探究激勵(lì)式心理聯(lián)合ERAS在該手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2022年5—7月在本院接受基礎(chǔ)護(hù)理的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為對(duì)照組，2022年8—10月接受ERAS護(hù)理的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為ERAS組，2022年11月—2023年1月接受激勵(lì)式心理干預(yù)的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為心理干預(yù)組，2023年2—4月接受激勵(lì)式心理和ERAS聯(lián)合干預(yù)的選擇性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為聯(lián)合組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清晰，臨床資料完整；（2）初產(chǎn)婦，單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并手術(shù)禁忌證；（2）合并羊水過少、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、貧血等妊娠期并發(fā)癥等；

（3）精神障礙。本次研究獲得暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)。所有患者與家屬對(duì)研究內(nèi)容知情，均為自愿加入。

1.2 方法

本次研究項(xiàng)目納入產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)囑的下達(dá)及整體方案的制訂與監(jiān)督，麻醉醫(yī)生與心理醫(yī)生配合產(chǎn)科醫(yī)生的工作，責(zé)任護(hù)士根據(jù)需求執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)照組、ERAS組、心理干預(yù)組、聯(lián)合組，分別予以基礎(chǔ)管理、基于ERAS的圍手術(shù)期管理、單一激勵(lì)式心理干預(yù)及激勵(lì)式心理干預(yù)聯(lián)合基于ERAS的圍手術(shù)期管理，從患者入院后開展護(hù)理干預(yù)，各組護(hù)理內(nèi)容均按照以下內(nèi)容為主。

1.2.1 基于ERAS理念的圍手術(shù)期管理 （1）術(shù)前護(hù)理，①健康宣教：由護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦、家屬或照顧者進(jìn)行個(gè)體化宣教，向產(chǎn)婦介紹ERAS的概念、手術(shù)麻醉的診療過程及圍手術(shù)期住院流程，以一對(duì)一宣教，用于緩解產(chǎn)婦焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，獲得產(chǎn)婦、家屬或照顧者的理解、配合。評(píng)估產(chǎn)婦和營養(yǎng)狀況，評(píng)估其高血糖和貧血及高血壓狀況，對(duì)于有口服鐵劑需求者，需要監(jiān)督其餐后服藥，幫助減少胃腸道刺激；監(jiān)督營養(yǎng)狀況，提供個(gè)性化的飲食方案，對(duì)于血糖超過理想范圍者，需要遵守醫(yī)囑提供胰島素治療并加強(qiáng)治療護(hù)理。②術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行沐浴清潔并備皮。針對(duì)有機(jī)械性腸道準(zhǔn)備者，遵醫(yī)囑予短程腸道準(zhǔn)備。無胃腸動(dòng)力障礙的非糖尿病產(chǎn)婦術(shù)前需要適當(dāng)禁食禁飲，術(shù)前2～3 h可飲用12.5%碳水化合物飲品，攝入總量≤400 mL；對(duì)于無胃排空延遲的非糖尿病產(chǎn)婦，在麻醉誘導(dǎo)前6 h禁止攝入固體食物，術(shù)前2 h攝入12.5%碳水化合物飲品≤400 mL。③術(shù)前疼痛護(hù)理：開展疼痛宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦閱讀疼痛宣教材料、為其講解術(shù)后無痛的重要性；告知疼痛評(píng)估和緩解方法，可運(yùn)用音樂法來轉(zhuǎn)移疼痛注意力，對(duì)于有嚴(yán)重焦慮癥狀者，可以考慮使用短效鎮(zhèn)靜藥物。（2）術(shù)中：提前控制好手術(shù)室內(nèi)的溫度，一般控制在24～26 ℃，以暖風(fēng)機(jī)和保溫毯安排保暖措施，對(duì)于靜脈補(bǔ)液需要適當(dāng)進(jìn)行加溫處理。術(shù)后持續(xù)采取保溫措施，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。（3）術(shù)后，①疼痛管理：護(hù)理人員需要多鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極表達(dá)疼痛感，術(shù)后不定時(shí)以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估其疼痛感受，VAS疼痛0～10分，得分越高，疼痛越明顯，采取多模式鎮(zhèn)痛，適度減少阿片類藥物的使用。②身心護(hù)理：考慮到術(shù)后很容易在器械操作下引發(fā)惡心和嘔吐等應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)理人員需要采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)積極協(xié)助醫(yī)生對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦采取一定的預(yù)防措施，并遵醫(yī)囑采取合理的預(yù)防措施。適當(dāng)選擇止吐劑或者聯(lián)合用藥；動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定用藥選擇，加強(qiáng)給藥監(jiān)督。③導(dǎo)管管理：叮囑留置宮腔引流管的產(chǎn)婦采取半臥位，留置腹腔引流管的產(chǎn)婦應(yīng)采取患側(cè)臥位；注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等；做好引流管的固定護(hù)理，積極避免受壓和打折，以及彎曲發(fā)生。④飲食與活動(dòng)管理：術(shù)后回房可根據(jù)產(chǎn)婦病情及實(shí)際情況平臥或適當(dāng)抬高床頭，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行床上活動(dòng)，在術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動(dòng)，根據(jù)其活動(dòng)能力增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)必須全程陪伴，保障產(chǎn)婦安全。鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日進(jìn)食，注意飲食過渡。⑤出院指導(dǎo)：產(chǎn)婦需要逐步恢復(fù)半流質(zhì)飲食，結(jié)合實(shí)際情況停止靜脈補(bǔ)液，止痛良好，傷口愈合良好，無并發(fā)癥跡象，機(jī)體功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)，可準(zhǔn)許出院。出院后開展24～48 h的電話隨訪，提供出院后居家護(hù)理指導(dǎo)，講解疼痛護(hù)理方法，傷口管理和排尿排便等注意事項(xiàng)，定期安排復(fù)診等。

1.2.2 激勵(lì)式心理干預(yù) 產(chǎn)科醫(yī)師需要心理醫(yī)師、護(hù)理人員共同制訂規(guī)范的宣教內(nèi)容，包括手術(shù)過程、麻醉、手術(shù)結(jié)果等，并將宣教內(nèi)容制作成PPT，結(jié)合動(dòng)畫對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣教。產(chǎn)婦入院后，在正常進(jìn)行健康宣教前，由護(hù)士一對(duì)一與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，播放舒緩的音樂，了解產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)內(nèi)容的了解程度、對(duì)住院期間的預(yù)期及內(nèi)心存在的擔(dān)憂、焦慮；針對(duì)產(chǎn)婦的問題進(jìn)行一一解答，以獲取產(chǎn)婦的信任；然后結(jié)合PPT系統(tǒng)地向產(chǎn)婦介紹住院期間的注意事項(xiàng)及宣教內(nèi)容。宣教后，主管醫(yī)師再次與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，了解產(chǎn)婦對(duì)那些內(nèi)容掌握不夠，耐心解答產(chǎn)婦對(duì)術(shù)中及術(shù)后疼痛、切口愈合、母嬰安全及母乳喂養(yǎng)等問題的疑問，幫助其逐步適應(yīng)母親角色，激勵(lì)其勇敢面對(duì)手術(shù)。術(shù)前1 d：由產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行聊天，再次了解產(chǎn)婦內(nèi)心擔(dān)憂的問題，以成功案例激勵(lì)產(chǎn)婦勇敢面對(duì)次日的手術(shù)。引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正念訓(xùn)練、深呼吸等方式，緩和自己的負(fù)性情緒。手術(shù)時(shí)醫(yī)師或護(hù)士對(duì)每個(gè)階段的實(shí)施予以鼓勵(lì)和認(rèn)可，并通過交流、告知其胎兒即將出生以轉(zhuǎn)移其注意力，鼓勵(lì)其堅(jiān)強(qiáng)應(yīng)對(duì)、樹立信心并努力克服不良情緒。胎兒娩出后及時(shí)告知其母嬰安全并以夸贊的語氣形容新生兒的樣貌及特點(diǎn)等，增加產(chǎn)婦的滿足感、幸福感，維持良好的心理狀態(tài)。術(shù)后向產(chǎn)婦介紹并發(fā)癥預(yù)防的注意事項(xiàng)，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦聽從醫(yī)囑就可以成功預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等，提高產(chǎn)婦的信心，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后的焦慮。

1.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容即進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行常規(guī)健康宣教及心理輔導(dǎo)，完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)等，滿足產(chǎn)婦合理需求，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期臨床指標(biāo)。對(duì)比四組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和離床時(shí)間及術(shù)后泌乳時(shí)間。（2）入院時(shí)和分娩后的負(fù)性情緒指標(biāo)。產(chǎn)婦入院時(shí)和分娩后，以焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)焦慮情緒，共20項(xiàng)，單項(xiàng)1～4分計(jì)，總分≥50分判定為焦慮，得分越高則焦慮情緒越重；采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)抑郁情緒，共20項(xiàng)，總分≥53分判定為抑郁，得分越高則抑郁情緒越重。（3）疼痛評(píng)分。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后2、12 h的疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較四組圍手術(shù)期并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，并行字2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料對(duì)比

聯(lián)合組平均年齡（28.50±5.12）歲，平均孕周（38.51±1.22）周；對(duì)照組平均年齡（28.00±4.22）歲，平均孕周（39.01±1.12）周；ERAS組平均年齡（28.51±5.22）歲，平均孕周（38.50±1.32）周；心理干預(yù)組平均年齡（28.45±5.02）歲，平均孕周（38.55±1.12）周。四組基線資料經(jīng)過對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比

四組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和離床時(shí)間及術(shù)后泌乳時(shí)間均明顯早于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）；對(duì)照組各圍手術(shù)期臨床指標(biāo)均晚于ERAS組、心理干預(yù)組（P<0.05）。見表1。

2.3 四組負(fù)性情緒指標(biāo)對(duì)比

入院時(shí)，四組負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；分娩后，聯(lián)合組的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05），對(duì)照組的SAS、SDS評(píng)分均明顯高于ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）。見表2。

2.4 四組疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后2、12 h，四組疼痛評(píng)分對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后2、12 h的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后2、12 h的疼痛評(píng)分均明顯高于ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）。見表3。

2.5 四組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

聯(lián)合組、對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組的圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.410，P=0.333），見表4。

3 討論

選擇性剖宮產(chǎn)在干預(yù)不具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦，比如巨大胎兒、胎位異常、多胎妊娠、頭盆不稱等情況中具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，可有效解決難產(chǎn)問題[9-10]。但值得注意的是，選擇性剖宮產(chǎn)屬于非自然分娩方式，其術(shù)后切口疼痛和胃腸功能恢復(fù)緩慢，患者常伴精神焦慮及下肢靜脈血栓等問題，容易影響術(shù)后康復(fù)效率[11-12]。對(duì)此，臨床需要向選擇性剖宮產(chǎn)患者采取全面有效的護(hù)理干預(yù)。

本次研究在明確ERAS護(hù)理不足和激勵(lì)式心理優(yōu)勢上，采取ERAS和激勵(lì)式心理聯(lián)合干預(yù)，聯(lián)合組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和離床時(shí)間及術(shù)后泌乳時(shí)間均明顯早于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組，入院時(shí)和分娩后的SAS和SDS評(píng)分及術(shù)后2、12 h的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組、ERAS組和心理干預(yù)組（P<0.05）；四組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從四組對(duì)比結(jié)果可說明，相對(duì)比基礎(chǔ)護(hù)理、單獨(dú)運(yùn)用激勵(lì)式心理干預(yù)和ERAS，采取激勵(lì)式心理干預(yù)和ERAS聯(lián)合方案，更利于調(diào)整患者不良心態(tài)，可減輕疼痛和腸胃應(yīng)激，預(yù)控并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并加快康復(fù)進(jìn)程。分析差異原因可能主要有以下幾點(diǎn)：ERAS從患者入院到整個(gè)手術(shù)期間，提供術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的持續(xù)性護(hù)理，能夠有效提高患者對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知，可保持良好身心感受，提升其對(duì)手術(shù)治療和預(yù)后康復(fù)的信心，且針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能夠保障每一例患者可獲得個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，幫助其在整個(gè)圍手術(shù)期保持理想的治療和康復(fù)狀態(tài)[13-17]。在ERAS干預(yù)期間，加入激勵(lì)式心理干預(yù)，有效彌補(bǔ)前者對(duì)患者心理干涉的不足問題，經(jīng)協(xié)助調(diào)整心態(tài)，緩釋消極情緒，可提升患者的內(nèi)驅(qū)力和自我效能，幫助其保持積極平和的心態(tài)，利于配合醫(yī)護(hù)干預(yù)，助力早日康復(fù)[18-21]。

綜上所述，激勵(lì)式心理干預(yù)聯(lián)合ERAS在選擇性剖宮產(chǎn)患者中，有著提高身心舒適感受，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程順利，加快康復(fù)和提高治療安全性等應(yīng)用效果，值得臨床應(yīng)用。但本次研究納入的樣本較少，有望后續(xù)擴(kuò)充樣本開展更加深入的探討。

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（收稿日期：2023-08-07） （本文編輯：白雅茹）