張曉麗，劉朝芹，段小妹*，楊四本，文健秋

（1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000；3.大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

泌尿系結(jié)石發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，中國作為世界范圍內(nèi)泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，呈現(xiàn)出結(jié)石患者占泌尿外科住院首位的特點(diǎn)[1]。目前治療手段有一般治療、藥物治療、體外沖擊波碎石治療及手術(shù)取石治療，主要治療手段為外科手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管發(fā)揮內(nèi)支撐內(nèi)引流作用[2]，可防止出現(xiàn)結(jié)石梗阻輸尿管現(xiàn)象，但與其他引流管道不同的是雙“J”管作為異物且置入體內(nèi)，不易受到患者的重視與管理，往往導(dǎo)致腰痛、血尿、移位、膀胱刺激征、返流、引流不暢、結(jié)石及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]，且并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)83.9%[4]，嚴(yán)重影響患者疾病治療及健康恢復(fù)。研究表明，未做好出院準(zhǔn)備的患者，出院回家后的院外綜合征風(fēng)險率較高，患者出院時出院準(zhǔn)備度可作為居家護(hù)理能力的評估，因此出院準(zhǔn)備度可作為患者居家護(hù)理安全的預(yù)測[5-7]。317 護(hù)平臺作為目前健康教育的信息化載體，具有方便、成本低、不受時間地點(diǎn)限制等特點(diǎn)，在不同疾病的教學(xué)和健康教育中發(fā)揮著良好作用[8-15]。思維導(dǎo)圖具有結(jié)構(gòu)性和發(fā)散性的特點(diǎn)，利于開闊患者的視野，在動靜脈瘺[16]、PICC 置管患者[17]及血液透析患者[18]自我管理方面發(fā)揮著有效作用，思維導(dǎo)圖可以將患者從入院至出院的所有護(hù)理過程及內(nèi)容流程化、系統(tǒng)化，提高患者疾病認(rèn)知水平和醫(yī)患信任度，達(dá)到精準(zhǔn)落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的目的。兩者有著優(yōu)勢互補(bǔ)的特點(diǎn)，但在臨床中未結(jié)合使用。本研究使用317 護(hù)平臺聯(lián)合思維導(dǎo)圖教育模式對泌尿系結(jié)石留置雙“J”管患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為同期臨床試驗(yàn)研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，為避免組間沾染，根據(jù)分組結(jié)果收入不同病區(qū)。選擇云南省某三級甲等醫(yī)院2023 年2—10 月泌尿外科結(jié)石病區(qū)術(shù)后留置雙“J”管的患者為研究對象，使用GPower3.1.9.7 軟件，采用兩樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行樣本量計(jì)算，α=0.5，1-β=0.85，選擇雙側(cè)檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組∶對照組=1∶1，最終計(jì)算出樣本量為102，按照10%的失訪率計(jì)算，實(shí)驗(yàn)組和對照組納入人數(shù)各為57 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、影像學(xué)資料診斷為上尿路結(jié)石[19]；（2）年齡>18 周歲；（3）術(shù)后留置雙“J”管并攜帶出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管及腫瘤等疾?。唬?）合并感染疾??；（3）精神異常或語言障礙。本研究所有患者簽署知情同意書并自愿參加，已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意（倫理審查號為：2022-007），兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料（n）Table 1 General information of two groups of patients（n）

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，宣教方式為發(fā)放自制健康教育手冊并進(jìn)行床旁指導(dǎo)。入院時由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康宣教及評估，完成個人健康檔案建立，圍手術(shù)期進(jìn)行健康宣教（包括胃腸道準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、肢體功能鍛煉指導(dǎo)、飲食和飲水指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察指導(dǎo)），進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，正確留取患者及家屬聯(lián)系方式，每月進(jìn)行1～2 次電話隨訪，以了解患者身心狀態(tài)、雙“J”管自我管理情況及指導(dǎo)需求，督促并提醒其定期復(fù)查及按時返院拔管，給予及時幫助與指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育。（1）組建小組：組建317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖下的泌尿系結(jié)石健康教育小組，包括2 名主治醫(yī)師、2 名泌尿外科護(hù)士長、4 名責(zé)任護(hù)士及3名研究生。2 名主治醫(yī)生負(fù)責(zé)講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)治療要點(diǎn)；2 名護(hù)士長負(fù)責(zé)為患者制定個性化護(hù)理方案，協(xié)調(diào)并分配工作；2 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)入院、出院健康宣教及院外隨訪，2 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)圍手術(shù)期健康教育（術(shù)前健康教育、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及雙“J”管自我管理指導(dǎo)）；3 名研究生負(fù)責(zé)資料收集并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，撰寫文章。（2）制定思維導(dǎo)圖內(nèi)容：制定泌尿系結(jié)石患者317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康宣教內(nèi)容，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織召開項(xiàng)目會議后召開小組會議，采用文獻(xiàn)研究法結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，經(jīng)小組討論后制定泌尿系結(jié)石患者317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖健康教育內(nèi)容，包含腹部平片檢查內(nèi)容及注意事項(xiàng)、尿標(biāo)本采集方法、泌尿系結(jié)石飲水方法、留置雙“J”管須知、輸尿管鏡碎石術(shù)后當(dāng)天注意事項(xiàng)等12 項(xiàng)內(nèi)容。（3）制作思維導(dǎo)圖：采用MindMaster 軟件制作思維導(dǎo)圖，對每一個內(nèi)容進(jìn)行分解后導(dǎo)入317 護(hù)平臺，分別使用白族語言和漢語對思維導(dǎo)圖內(nèi)容進(jìn)行文字解說（留置雙“J”管須知的思維導(dǎo)圖見圖1）。（4）培訓(xùn)與實(shí)施：統(tǒng)一培訓(xùn)實(shí)施317 護(hù)下思維導(dǎo)圖式健康教育，實(shí)驗(yàn)組由4 名5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士實(shí)施干預(yù)內(nèi)容，干預(yù)前由科室護(hù)士長及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分別對4 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期4 周的培訓(xùn)并進(jìn)行考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括泌尿系結(jié)石知識及護(hù)理要點(diǎn)、思維導(dǎo)圖背景和使用方法介紹、各部分思維導(dǎo)圖內(nèi)容及講解技巧，采用情景模擬法對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行考核，考核合格后才能開展本研究。實(shí)驗(yàn)組護(hù)士在患者入院第一天與患者建立關(guān)系，給患者解釋干預(yù)過程，讓患者知情同意。分別在患者入院1～2 天、術(shù)前一天、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第三天、出院前一天實(shí)施317 護(hù)下的思維導(dǎo)圖式健康教育，干預(yù)前2 小時在手機(jī)通過317 護(hù)平臺發(fā)布思維導(dǎo)圖內(nèi)容推文，2 小時后可以活動的患者統(tǒng)一到示教室，對其實(shí)施團(tuán)體式問題解答，不能下床活動的患者實(shí)施床旁一對一問題解答，干預(yù)時間為30～50 分鐘，分析與解決其疑問，直至患者及其家屬了解思維導(dǎo)圖內(nèi)容。

圖1 留置雙“J”管須知的思維導(dǎo)圖Figure 1 Mind map of the instructions for retaining double "J" tube

1.3 評價指標(biāo)

（1）出院準(zhǔn)備度：采用泌尿外科留置雙“J”管患者出院準(zhǔn)備度問卷，該問卷由陸彩艷等[20]針對泌尿外科留置雙“J”管患者進(jìn)行研究并編制而成，包含個人狀態(tài)、護(hù)理知識、應(yīng)對能力和情感支持4 個維度，問卷總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.914，問卷的效度指數(shù)為0.952。問卷采用1～10 分計(jì)分法，得分越高，出院準(zhǔn)備度越好?！?44 分評定為出院準(zhǔn)備度差，145～204 分為出院準(zhǔn)備度良好，≥205 分為出院準(zhǔn)備度優(yōu)，總分為240 分。（2）出院指導(dǎo)質(zhì)量：采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDDS），包括需要獲得指導(dǎo)內(nèi)容、已經(jīng)獲得指導(dǎo)內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果3 個維度，包含24 個條目，按照1～10 分計(jì)分，總分240 分，得分越高出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。該量表總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.924，量表效度指數(shù)為0.98[21]。（3）自我管理行為：采用由杜麗[22]設(shè)計(jì)的泌尿系結(jié)石留置雙“J”管患者知信行中的行為部分，包括飲水、飲食、活動、癥狀觀察、復(fù)查、衛(wèi)生和并發(fā)癥預(yù)防等9 個內(nèi)容，Cronbach′s α 系數(shù)為0.824，CVI 值為0.822，問卷內(nèi)容效度較好。（4）雙“J”管取管率及并發(fā)癥發(fā)生率：取管率=按時取管人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；并發(fā)癥包括腎絞痛、血尿、雙“J”管移位、膀胱刺激征、尿路感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 資料收集

資料收集由3 名護(hù)理在讀研究生負(fù)責(zé)，3 名收集者在進(jìn)行問卷收集前通過統(tǒng)一培訓(xùn)與指導(dǎo)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，避免在收集資料過程中使用誘導(dǎo)性語言，保證資料收集的真實(shí)性。資料收集方法采用問卷星結(jié)合紙質(zhì)問卷，對于有智能手機(jī)患者，通過掃描問卷星二維碼填寫問卷，不能進(jìn)行問卷星填寫患者由資料收集者采用打印的紙質(zhì)問卷，采用通俗易懂的語言與患者進(jìn)行問卷內(nèi)容交流并客觀填寫問卷，收集后對問卷進(jìn)行簡單評估，去除同一答案的無效問卷。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

問卷資料統(tǒng)一錄入Excel 后導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊的用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；方差不齊的采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果用（±s）表示。效應(yīng)值α 取0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較（見表2）

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of discharge readiness scores between two groups of patients（±s，score）

維度實(shí)驗(yàn)組（n=57）對照組（n=57）t P個人狀態(tài)護(hù)理知識應(yīng)對能力情感支持總分34.35±3.07 80.93±15.29 37.33±5.32 35.77±1.35 207.82±14.81 21.72±1.75 53.35±4.54 23.37±3.12 25.21±2.08 176.72±2.61 27.00 13.06 17.10 32.20 15.61 0.02 0.01 0.01 0.03 0.01

表2 顯示，實(shí)驗(yàn)組出院準(zhǔn)備度得分（207.82±14.81）分，評分等級為優(yōu)，對照組出院準(zhǔn)備度得分（176.72±2.61）分，評分等級為良好，兩組患者出院準(zhǔn)備度均達(dá)到出院要求，其中實(shí)驗(yàn)組患者個人狀態(tài)、護(hù)理知識、應(yīng)對能力及情感支持得分及總分均高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（見表3）

表3 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

表3 兩組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of discharge guidance quality scores between two groups of patients（±s，score）

維度實(shí)驗(yàn)組（n=57）對照組（n=57）t P需要獲得指導(dǎo)內(nèi)容已經(jīng)獲得指導(dǎo)內(nèi)容指導(dǎo)技巧及效果總分59.05±5.51 49.05±5.51 98.77±9.41 188.39±23.39 59.03±1.42 39.05±1.42 77.67±2.47 123.65±8.62 13.14 13.27 16.38 19.61 0.08 0.01 0.01 0.01

表3 顯示，實(shí)驗(yàn)組需要獲得指導(dǎo)內(nèi)容得分（59.05±5.51）分，對照組（59.03±1.42）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者均有較高的出院指導(dǎo)需求。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組已經(jīng)獲得指導(dǎo)內(nèi)容得分和指導(dǎo)技巧及效果得分、出院指導(dǎo)質(zhì)量總分均高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者自我管理行為得分比較（見表4）

表4 兩組患者自我管理行為得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

表4 兩組患者自我管理行為得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of self-management behavior scores between two groups of patients（±s，score）

量表?xiàng)l目實(shí)驗(yàn)組（n=57）對照組（n=57）t P能否達(dá)到每天的飲水量要求能否嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)石癥患者飲食要求能否做到避免突然下蹲、扭腰等劇烈活動能否改變不良排尿習(xí)慣能否做到定期復(fù)查、按時拔管能否主動獲取相關(guān)知識能否學(xué)會觀察體溫并保持尿道口和會陰清潔能否學(xué)會觀察自己的尿色和膀胱刺激癥狀能否保持大便通暢及避免一切腹壓增加的因素自我管理行為總分3.40±0.60 3.39±0.59 3.33±0.58 3.35±0.61 3.42±0.60 3.39±0.80 3.19±0.61 3.32±0.60 3.46±0.63 30.25±1.93 2.63±0.70 2.70±0.60 2.39±0.60 2.42±0.60 2.60±0.66 2.30±0.50 2.35±0.56 2.53±0.57 2.77±0.71 22.68±1.71 6.36 6.16 8.90 8.43 7.22 8.74 7.73 7.19 5.46 22.12 0.134<0.001 0.901<0.001 0.190<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 顯示，兩組患者除飲水習(xí)慣、活動習(xí)慣及按時拔管得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P>0.05），在飲食、排尿習(xí)慣、主動獲取相關(guān)知識、保持尿道口和會陰清潔、癥狀觀察及避免增加腹壓的誘因等方面得分及自我管理行為總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.4 兩組患者雙“J”管取管率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者按時取管率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為56.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups of patients

3 討論

3.1 317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院準(zhǔn)備度

出院準(zhǔn)備度是對出院患者居家護(hù)理安全的一種風(fēng)險預(yù)測，是患者是否做好出院準(zhǔn)備的感知。研究表明，通過提高出院準(zhǔn)備度可以降低患者再入院率及并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者有效從醫(yī)院過渡到家中。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分均高于對照組患者（P<0.05），說明317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院準(zhǔn)備度水平。究其原因，為上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者有著雙“J”管護(hù)理知識及并發(fā)癥應(yīng)對能力的需求，采用317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可增加患者獲取健康教育知識的渠道，為患者獲得疾病健康知識提供便利。思維導(dǎo)圖生動有趣，其發(fā)散式的特點(diǎn)豐富了健康教育的內(nèi)容，生動有趣的思維導(dǎo)圖式健康宣教提高了患者學(xué)習(xí)興趣，增加了患者對雙“J”管護(hù)理知識的理解，最終達(dá)到提高患者出院準(zhǔn)備度水平的目的。

3.2 317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)質(zhì)量包括需要獲得指導(dǎo)內(nèi)容、已經(jīng)獲得指導(dǎo)內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果3 個維度，需要獲得指導(dǎo)內(nèi)容評估了患者對健康宣教的需求程度，已經(jīng)獲得指導(dǎo)內(nèi)容評估了護(hù)士指導(dǎo)下患者已經(jīng)獲得健康知識的程度，指導(dǎo)技巧及效果是患者對護(hù)士健康教育方法及效果的評估，影響患者對健康知識的接受程度，出院指導(dǎo)質(zhì)量較低與科室健康教育不到位及患者知識轉(zhuǎn)化能力不足有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、已經(jīng)獲得指導(dǎo)內(nèi)容得分、指導(dǎo)技巧及效果得分高于對照組（P<0.05）。說明通過317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可優(yōu)化護(hù)士健康宣教流程，提高患者知識轉(zhuǎn)化能力，通過317 護(hù)平臺及思維導(dǎo)圖的使用可提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.3 317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可以提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的自我管理能力

自我管理行為是對患者居家后自我管理能力水平的測評，提高上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的自我管理能力意義非凡。本研究結(jié)果顯示，兩組患者除飲水習(xí)慣、活動習(xí)慣及按時拔管得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組在飲食、排尿習(xí)慣、主動獲取相關(guān)知識、保持尿道口和會陰清潔、癥狀觀察及避免增加腹壓的誘因等方面得分及自我管理行為總分均高于對照組（P<0.001），與肖麗萍[23]的研究結(jié)果相似。究其原因可能是飲水習(xí)慣和活動習(xí)慣為結(jié)石發(fā)病原因，患者短期的行為改變效果不明顯，而癥狀觀察等為患者在住院后新接受的內(nèi)容，患者執(zhí)行能力較強(qiáng)。后期應(yīng)加強(qiáng)對導(dǎo)致結(jié)石發(fā)病原因的行為進(jìn)行宣教與指導(dǎo)，這樣才能有效防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.4 317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可以降低上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者取管率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明定期電話隨訪可有效提高患者返院拔管的積極性，也可有效提高患者返院拔管率。通過對上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者實(shí)施健康教育，提高其對疾病的認(rèn)知程度，認(rèn)識并發(fā)癥的危害，學(xué)習(xí)預(yù)防及處理并發(fā)癥的護(hù)理知識，可有效降低雙“J”管并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，317 護(hù)聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育可提高泌尿系結(jié)石術(shù)后留置雙“J”管患者的出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者帶管出院后的生活質(zhì)量。同時，由于本研究實(shí)驗(yàn)樣本僅來自一家“三甲”醫(yī)院，研究周期較短，后期應(yīng)延長時間。