趙 展 曲 夷

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355）

《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》）為存世最早的本草學(xué)專著，重視從藥味角度解析藥物功效。東漢末年張仲景所著的《傷寒雜病論》中記述了260 多首常用經(jīng)方，所用174味藥物中有136味收錄于《本經(jīng)》，依據(jù)《本經(jīng)》解析經(jīng)方有一定的意義。經(jīng)方，常專指《傷寒雜病論》中記載的方劑［1］。咳逆見于《傷寒論》除太陰病篇外的太陽、陽明、少陽、少陰、厥陰五經(jīng)病篇?！督饏T要略》中肺痿肺癰咳嗽上氣病篇、痰飲咳嗽病篇皆在篇名中提及咳嗽，證實仲景對咳喘的發(fā)病診療有了系統(tǒng)深入的認識。

《本經(jīng)》明確提及具有“止咳”“止咳逆”［2］作用的藥物共計41 味藥，其中配伍運用于經(jīng)方的有15 種，包括辛味藥8 種，依據(jù)在經(jīng)方中的出現(xiàn)頻次由高到低依次為干姜（8 次）、半夏（7 次）、細辛（6 次）、生姜（4 次）、桂枝（3 次），附子、款冬花、芫花（各1 次）?！吨兴帉W(xué)》統(tǒng)編教材中，上述8 味藥物中僅款冬花歸入止咳平喘藥，另有芫花在功效中提及止咳逆［3］。為何古今對藥用有不同認識？如何認識辛味藥物止咳逆的作用？有必要進行深入探討?！端貑枴づK氣法時論》提出五味用藥理論“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”［4］。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》藥味理論，結(jié)合《本經(jīng)》藥味藥效的相關(guān)論述，探討辛味藥物在經(jīng)方中的配伍應(yīng)用規(guī)律，對探究經(jīng)方組方用藥規(guī)律具有理論和臨床指導(dǎo)意義。

1 《本經(jīng)》辛以止咳藥功效特點

《本經(jīng)》中止咳逆辛味藥有20 種，以《中藥學(xué)》統(tǒng)編教材為依據(jù)，沿用至今的藥物共有11 味。根據(jù)《本經(jīng)》所載功效有6 味藥功效描述為“主傷寒”“主出汗逐風”“主風寒”“主逐風邪開腠理”“主惡風出汗”，雖描述各異，但均是針對外感寒邪；有5 味藥功效均能主“濕”，因濕為陰邪，濕常與寒相互搏結(jié)化為飲邪合而發(fā)病；4 味藥均寒“主溫中”，可溫補中焦。此三者之間又相互聯(lián)系，《素問·咳論》“感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛”，感寒輕者則散寒，重者則溫中，寒邪不解入里成飲則化飲。故本部分從溫中、散寒、化飲三方面論述。

1.1 主溫中 干姜、附子、吳茱萸、蜀椒在《本經(jīng)》中記載均“主溫中”。《本經(jīng)·總論》記載“療寒以熱藥”，《素問·至真要大論》亦言“寒者熱之”，辛以止咳藥，味辛溫，辛能散行，溫能通經(jīng)，可治療因寒而致的咳逆，而寒又分外感寒邪和里寒，兩者致咳各不相同?！端貑枴た日摗吩敿毭枋隽?2 種咳，并明確提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！辈㈥U明咳逆的傳變，“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳?！焙橙胛?，胃陽不化，內(nèi)寒上沖入肺則作咳，在治療咳逆時不應(yīng)只針對肺而要兼顧中焦，故當發(fā)揮“主溫中”功效?！皽刂小?，即溫補中州脾胃，走臟腑而溫里祛寒，可用于治療陽虛內(nèi)寒而致的咳逆。其他功效多在“主溫中”基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，如附子的“主血瘕，踒。躄拘攣，腳痛，不能行步。”血被寒凝，血流不通不能溫養(yǎng)經(jīng)脈則痛，附子味辛能散能行，從深層次逐漸向外促進氣血流通驅(qū)寒止疼；此外肺與大腸相表里，肺得溫則大腸亦溫，故干姜“主腸澼下利”、半夏“主腸鳴”均是如此。

1.2 主風寒 《本經(jīng)》中干姜“主出汗逐風”、附子“主風寒”、半夏“主傷寒”、吳茱萸“主逐風邪開腠理”、烏頭“主中風惡風，洗洗出汗”，此5 味藥雖功效描述各不相同，但針對的病因均為外感寒邪，故將其歸納為同一功效論述。《素問·咳論》謂“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！北钦?，肺之竅也，外感風寒可經(jīng)由皮毛和口鼻犯肺。肺為嬌臟不耐寒熱，氣通過肺的宣發(fā)肅降布于外則為衛(wèi)氣以“溫分肉”。故寒邪入肺，衛(wèi)陽不布，肺氣郁閉失宣而作咳逆。《素問·宣明五氣》言“五味所入，辛入肺?！贝祟愃幬镂缎寥敕?，且除半夏外均為溫性，能溫肺而散寒。半夏辛平，其功效尚有“主寒熱”，因其為平性藥，故無論寒邪入肺化熱或肺寒而致咳均可配以半夏。再如細辛在《中藥學(xué)》中被列為解表藥，《本經(jīng)》中未明確注明能散寒，有學(xué)者通過論證得出細辛僅能治療中上位的水氣［5］，其主“主頭痛、腦動、風濕”可知其主升主動，辛竄之力較強且能走上，加之其味辛溫能散，因此可解表散寒。

1.3 主化飲 《本經(jīng)》中干姜“主濕痹”、細辛“主風濕”、吳茱萸“主除濕”、蜀椒“主寒濕”、烏頭“除寒濕”、菖蒲“主風寒濕”，此6 味藥均能治療因濕致咳。濕有外濕和內(nèi)濕，外濕常入里與內(nèi)濕合而成飲邪而發(fā)病，故本部分從飲邪探討。外濕因外感寒邪不解客于肌表而成，辛能散能行，既可驅(qū)散風濕之邪，又能通達經(jīng)絡(luò)之閉阻；而內(nèi)濕常與寒合而為飲，肺為清虛嬌臟，不能受邪，飲邪一生便發(fā)咳逆；飲邪又與咳嗽互為因果，肺氣不利，久咳肺傷而生痰，重在溫肺化飲；因痰致咳嗽，則因脾虛不能“散精”而生飲，阻遏氣道而咳，治療重在補脾化飲，若只治其咳，不治其飲，則舍本逐末。如吳茱萸，味辛既能“主溫中”又可“主除濕”，《本經(jīng)·序言》謂“其味辛者，補肺養(yǎng)腎除脾病”。此類辛以止咳藥一方面可入肺，根據(jù)其味辛散濕，氣溫化飲發(fā)揮“除濕”之效；另一方面“主溫中”溫脾以杜絕生痰之源。

1.4 其他 此外，還有一些藥物因有特殊功效可根據(jù)功效推理出作用部位，輔之以其他功效臨床亦可用于治療咳逆，款冬花味辛溫且“主喉痹”，可知其能作用到喉部化飲；芫花在《中藥學(xué)》教材中被列為峻下逐水藥，《本經(jīng)》記載其“主咳逆上氣，喉鳴，喘咽腫，去水”，可知治療水飲較多且部位偏上時造成的咳逆。桂枝“主結(jié)氣喉痹”，桂枝在治療咳逆時亦可作用到喉部而下氣。桂枝為上品藥“主養(yǎng)命以應(yīng)天”“主補中益氣”，當為表里同病，在治療咳逆時正氣虛時可加入桂枝補虛以下氣。

2 經(jīng)方中辛以止咳藥的配伍規(guī)律

參照《傷寒論》《金匱要略》，以上11 味藥在原文主治并治病癥中有“咳”“咳喘”的有8 味，《本經(jīng)》中收錄干姜，而并未收錄生姜，干姜在《本經(jīng)》中記載“生者尤良”，從《傷寒雜病論》看，仲景對干姜和生姜的運用區(qū)別較大，故作為兩味藥探討。止咳逆經(jīng)方共計13 首，其中有6 首出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》，分別為射干麻黃湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、越婢加半夏湯、生姜甘草湯；有3 首出自《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，分別為苓甘五味姜辛湯、小青龍湯、十棗湯；另外有真武湯加五味子細辛干姜方、小柴胡湯去人參大棗生姜加五味子干姜方、四逆散加五味子干姜方、續(xù)命湯。在化飲時常用辛散苦降；散表邪時常用辛酸開合和辛甘發(fā)散的配伍；溫里寒常用辛散苦降。

2.1 辛酸開合 辛酸開合為仲景常用止咳配伍，其經(jīng)典藥對為干姜-細辛-五味子，該組合見于小青龍湯、小青龍加石膏湯、真武湯加干姜細辛五味子方、厚樸麻黃湯、苓甘五味姜辛湯5 首經(jīng)方。1）干姜-細辛-五味子中有兩味藥均為辛味，取干姜“主溫中”、細辛“主風濕”，溫肺散寒化飲，取五味子之酸溫斂肺且“益氣、補不足”，酸味可以制約辛味辛散太過，辛味能防止酸味過于收斂滯澀，兩者一散一收。小青龍湯、小青龍加石膏湯、真武湯加減，此3 方適應(yīng)證的共同病機為“有水氣”；厚樸麻黃湯原文記載“咳而脈浮”“脈浮者表不解”；苓甘五味姜辛湯主治咳和“胸滿”，上3 方主治外寒不解入里化為水飲而致咳者。2）如果偏重于外寒則用生姜-細辛-五味子，“咳而上氣，喉中有水雞聲”的射干麻黃湯則以生姜替干姜，通過與“傷寒心下有水氣”的小青龍湯做對比，小青龍湯的病因為“水氣”，病位在“心下”，而射干麻黃湯的病因為“水飲”，病位在“喉中”，故生姜更偏于走表辛散。偏重于內(nèi)飲則用干姜-細辛-五味子-半夏，苓甘五味姜辛夏則是在“沖氣即低，而反更咳，胸滿”的苓甘五味姜辛湯基礎(chǔ)上加半夏，緣由為“咳滿即止”時出現(xiàn)冒和嘔，加入半夏，其味辛且能“主下氣、頭眩”，以升為降來降氣化飲。3）外寒不解入里造成陽虛內(nèi)寒的則用干姜-五味子。此配伍在小柴胡湯和四逆散中出現(xiàn)2 次，此二者或然證中出現(xiàn)咳均用此配伍。而與四逆散同在少陰病篇的真武湯亦能治療咳逆，通過與四逆散進行對比，真武湯的咳為陽虛水泛而致［6］，而細辛可“主風濕”，能增強祛濕之效，故真武湯用干姜-細辛-五味子。四逆散為少陰病篇方，少陰本為陽虛時受寒，寒邪直中入里發(fā)為咳逆；97 條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”提示小柴胡湯證的病因為正虛邪入而致，96 條“傷寒五六日，中風”提示此外邪為寒邪。這兩條條文共同表明小柴胡湯所致咳為陽虛內(nèi)寒所致，因此四逆散和小柴胡湯中均加干姜以“溫中、咳逆上氣”，加五味子“咳逆上氣，補不足”以溫陽散寒止咳，此二方因無濕邪故不加細辛。

2.2 辛散苦降 辛散苦降在經(jīng)方中常用的配伍藥對為紫菀-款冬花、桂枝-麻黃、半夏-芍藥或附子芍藥，半夏-芍藥見于小青龍湯、小青龍加石膏湯、小柴胡去黃芩加芍藥湯；桂枝-芍藥見于小青龍湯、小青龍加石膏湯、續(xù)命湯；附子-芍藥見于真武湯；紫菀-款冬花見于射干麻黃湯。辛能散寒化飲，苦能降泄燥濕，《素問·臟氣法時論》“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，此處指以苦味藥來泄肺氣之氣逆。1）在小青龍湯中表已解，治療內(nèi)里飲邪時，有學(xué)者通過分析得出桂枝-芍藥可用于治療水氣?。?］，再以半夏辛散表邪配苦味芍藥“通水道”給飲邪以出路；真武湯為少陰病，則以附子配芍藥，附子味辛溫，“主溫中、咳逆上氣”，僅此一味藥便可治療少陰陽虛而止咳，再配以芍藥使飲邪消除。故在無表證而內(nèi)里飲邪致咳時，實證用半夏-芍藥，虛證用附子-芍藥。2）續(xù)命湯主治“中風痱”“并治但伏不得臥，咳逆上氣”，方后注“汗出則愈”故為外風所致；在第40條“傷寒表不解”，表明小青龍湯的外因為外感寒邪。此二湯證均為表邪不解入里屬表里同病，仲景在治療表里同病時，均先解表后攻里［8］，故以辛味桂枝配苦味麻黃。桂枝“主結(jié)氣喉痹”能作用到喉部降其氣，而麻黃苦溫，“主中風傷寒、發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”。有學(xué)者通過分析認為桂枝-麻黃等量可治療水飲內(nèi)留［9］，此二方兩者均為3 兩，因此此藥對同用既能散寒止咳又能化飲，適用于外感寒邪不解而內(nèi)里化飲造成的咳逆。3）紫菀-款冬花僅出現(xiàn)于射干麻黃湯一首經(jīng)方中，但在后世醫(yī)家中卻被廣泛配伍運用［10］。射干麻黃湯主治“咳而上氣，喉中水雞聲”的痰飲咳逆，款冬花主“喉痹”，可直接作用到咽部，其味辛溫又“主咳逆上氣”；紫菀味苦溫“除胸中寒熱結(jié)氣”，款冬花辛散喉中飲邪以止咳治標，紫菀除胸中痰飲阻滯以治本，兩者辛開苦降，既止咳又化飲邪，此藥對適用于飲邪偏浮位而致的痰飲咳嗽。

2.3 辛甘發(fā)散 辛甘發(fā)散在經(jīng)方中治療咳逆常用的藥對有生姜-甘草和干姜-甘草，涉及生姜甘草湯和苓甘五味姜辛湯2 首經(jīng)方。辛能散，甘能補能緩。干姜和生姜在《本經(jīng)》中不分，但在經(jīng)方中配伍運用差別較大，有學(xué)者通過考證認為“主胸滿咳逆上氣，溫中止血，腸澼下痢”當屬干姜［11］，其作用為中下焦。通過分析仲景經(jīng)方，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)咳逆時仍可用生姜，“主咳逆上氣”當屬兩者共同功效，而“出汗，逐風，濕痹”應(yīng)屬生姜特有之效，其作用偏向于表位?！端貑枴ぴu熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，甘味藥能補，具有補益之效，可在正氣虛時，能協(xié)助辛味更好地發(fā)散表邪。再則甘味藥能緩，能防止辛味藥辛散太過而傷及機體的正氣。苓甘五味姜辛湯是因“沖氣即低”屬于咳逆的后期，邪氣已虛正氣也已虛，出現(xiàn)“咳，胸滿”等癥狀，故在桂苓五味甘草湯的基礎(chǔ)上去掉“主上氣”的桂枝，加入“主溫中、胸滿”的干姜，配甘草溫中補虛除滿。生姜甘草湯治療“肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”，肺痿本虛，咽燥而咳乃傷津而致［12］，故當以大量甘藥為主生津以補虛，再以生姜辛散至上焦化飲止咳。干姜-甘草用以治療里虛偏于中焦之咳逆，生姜-甘草則適用于里虛偏于上焦之咳逆。

3 辛以止咳的機制探討

《素問·藏氣法時論》最先記載“辛散”。金代張潔古認為其能兼有“潤”和“行”之性，提出“辛能散結(jié)潤燥”［13］；清代汪昂明確提出辛能行，言“辛者能潤能散能橫行”［14］，現(xiàn)在《中藥學(xué)》教材中所提及的“辛能發(fā)散、行氣、行血”均是在此論斷上的發(fā)展。臨床大多運用辛味的發(fā)散或溫通功效，而忽視其能潤之功［15］。辛以潤之貫穿于辛以止咳的全過程，《素問·臟氣法時論》解釋為“開腠理，致津液，通氣也”?！端貑枴ば魑鍤狻吩弧靶磷邭狻?，因此辛味藥物可以“走氣”，且具有辛散的特點，能宣通人體之氣機，使得腠理邪氣得散，內(nèi)里陽氣得通，津液得布，飲邪得化。因表邪而致時“開腠理”，因內(nèi)寒而致時“致津液”助腎陽蒸騰氣化，因飲邪不化而致時“致津液”和飲止逆。通過對上述的研究現(xiàn)將辛以止咳的機制歸納如下。

3.1 外邪襲表，辛以散之 此處邪氣主要指外感六淫，辛味能通過散客于表層的外感六淫來治療由外邪所致的咳逆。如小青龍湯加石膏湯條文記載“脈浮”，小青龍湯“傷寒表不解”，均是外感寒邪不解而入里化飲，此時應(yīng)先解其外，使邪氣從表邪而出。辛味藥氣味升散，其性趨上，故傾向于走上焦。解表藥均為辛味之品，辛溫以解表，辛涼以散熱。《靈樞經(jīng)·五味論》記載“辛入而與汗俱出”［16］，肺為嬌臟且通于天地，易受外邪侵襲而產(chǎn)生咳逆，而辛味藥入肺且能通過辛散表邪使邪氣隨汗而出，從而達到止咳逆之效。

3.2 陽虛津凝，辛以溫之 里寒多指外邪入里，或直中臟腑，陰寒內(nèi)盛所致的在里之寒。《素問·藏氣法時論》載“辛散”，明確了辛味發(fā)散的作用特點，再結(jié)合溫熱的藥性，既可溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)，又可借其辛散之性祛寒外出，使里寒邪氣得以消散。在止咳逆方面，辛味藥能散能行，性味溫熱且多入脾腎之經(jīng)，故其散里邪主要為驅(qū)散內(nèi)寒。腎為五臟之本，里寒日久可累計于腎，且為氣之根，《素問·水熱穴論》提到“其本在腎，其末在肺”，若腎陽衰可影響至肺而致咳逆，而辛味藥能入腎且潤，《素問·臟氣法時論》言“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。當腎不能蒸騰氣化津液，可用附子、干姜等屬溫里藥的辛味藥來補火助陽，以助腎陽蒸騰氣化津液，從而從根源上達到止咳逆。如少陰陽虛水犯而致咳的真武湯中用到大量的辛味藥，附子、干姜“溫中”以治陽虛，生姜“主逐風”、細辛“主風濕”以治水泛。

3.3 飲邪不化，辛以和之 肺為“儲痰之器”，即痰飲常蘊于肺臟引發(fā)咳逆?！督饏T要略》專門有一篇咳嗽痰飲病篇，且提出治療痰飲咳嗽的方法“病痰飲者，當以溫藥和之”。該篇治療痰飲咳逆時的用藥，按《本經(jīng)》記載的四氣歸類，屬溫的有11 種，五味屬辛的有7 種，故此處“溫藥”應(yīng)是特指辛溫。但痰有寒熱之分，辛味藥物多為溫性之品，主要用以治療寒痰。如半夏、款冬花在《中藥學(xué)》統(tǒng)編教材中均屬于溫化寒痰藥，在“咳而上氣，喉中水雞聲”的射干麻黃湯中9 味藥有7 味藥均為溫性，其中辛味藥4 種，其中款冬花配紫菀、半夏配射干辛開苦降以化痰止逆。

4 結(jié) 語

本文通過分析《本經(jīng)》中辛以止咳藥的功效，總結(jié)出除“止咳逆”外，尚以主溫中、主風寒、主化濕3 方面和特殊功效如芫花的“利水”，款冬花的“主喉痹”和桂枝的“補中益氣”等來止咳逆。辛以止咳藥在經(jīng)方中常用配伍為辛酸開合，常用藥對有干姜-細辛-五味子用以治外寒內(nèi)飲而致咳、生姜-細辛-五味子偏于治療外寒重內(nèi)飲輕、干姜-細辛-五味子-半夏偏于外寒輕內(nèi)飲重，干姜-五味子偏于治療陽虛內(nèi)寒致咳；辛甘發(fā)散常用藥對中里虛偏于中焦的用干姜-甘草，偏于上焦的用生姜-甘草；辛散苦降中飲邪偏浮的用紫菀-款冬花，外邪不解的用桂枝-麻黃，無表證而內(nèi)有飲時，實證用半夏-芍藥，虛證用附子-芍藥。辛以止咳的機制在辛以潤之的基礎(chǔ)上，當外邪襲表時，辛味散之；陽虛津凝時，辛味溫之；濕邪不化時，辛味和之。以《本經(jīng)》的藥物功效和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五味理論來指導(dǎo)運用經(jīng)方來治療咳逆方能還原仲景組方原意，更好地治療咳逆。