陳騰飛 高子恒 劉清泉△ 孔 立

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100010；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

醫(yī)學(xué)的細(xì)致分科是社會(huì)日益發(fā)展的需求，中醫(yī)急診重癥醫(yī)學(xué)科的誕生也是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物［1］。古代中醫(yī)無急危重癥?？疲酂o急危重癥之專著，作為一門新興的學(xué)科，探討其學(xué)科發(fā)展之規(guī)律，明確其臨床思維方法，完善其內(nèi)涵建設(shè)勢在必行。本文即結(jié)合古代醫(yī)籍論述及當(dāng)今臨床實(shí)踐，從5 個(gè)方面論述中醫(yī)急危重癥之治療理念。

1 救命留人之“整體觀”

急危重癥具有發(fā)病急、傳變快、病情重、隨時(shí)危及生命的特點(diǎn)，其治療應(yīng)迅速解除生命威脅，維持生命體征穩(wěn)定［2］。急危重癥是多種致病因素綜合導(dǎo)致的，不可能在第一時(shí)間內(nèi)同時(shí)解決。此時(shí)應(yīng)采用整體觀念，權(quán)衡各種復(fù)雜的矛盾，首先把危及生命的病證診斷出來，迅速予以治療?！端貑枴?biāo)本病傳論》云“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之；間者并行，甚者獨(dú)行，先以小大不利而后生病者，治其本”?！吧跽擢?dú)行”即病情危重病勢急迫時(shí)應(yīng)單刀直入，解除生命威脅；“間者并行”即病勢緩和，和多方兼顧以調(diào)治；出現(xiàn)“大小便不利”和“中滿”不能進(jìn)食，應(yīng)先解決大小便和不能進(jìn)食的問題，這些都是救命留人整體觀的體現(xiàn)（在古代無胃管、尿管、腸外營養(yǎng)等技術(shù)，二便不通及不能進(jìn)食會(huì)迅速加重病情）。

《古今醫(yī)案按》記載朱丹溪治療葉名儀痢證［3］，病情已至“絕不食飲”“困憊不能起床”，治療痢疾之常法是“去其舊而新是圖”，但因其面色無華，中氣大虛，先予人參、白術(shù)、陳皮、白芍等補(bǔ)劑，服藥期間瀉痢日益加劇，因病痛而晝夜呻吟自忖必死，但朱丹溪仍堅(jiān)持使用此法至十余劑，脈象轉(zhuǎn)實(shí)，方予小承氣湯兩劑而愈。朱丹溪總結(jié)此例此案云“若非浹旬之補(bǔ)，豈能當(dāng)此兩帖承氣哉”，現(xiàn)代臨床救治急危重癥的過程中，救命留人的整體觀也貫穿始終，如治療急性中風(fēng)神昏并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，應(yīng)首先氣管插管接呼吸機(jī)救治呼吸衰竭，中風(fēng)治療反而在其次［4］；再如創(chuàng)傷導(dǎo)致肋骨骨折和心搏驟停，應(yīng)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇以挽救生命，而不應(yīng)顧忌胸外按壓可能導(dǎo)致的肋骨骨折加重、血?dú)庑氐炔l(fā)癥［5］。

救命留人的“整體觀”雖然與“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則有所重合，但不能等同。在急危重癥救治中更強(qiáng)調(diào)救命的重要性和緊急性，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則可涵蓋在“救命留人”的整體觀之內(nèi)。圍繞著“救命留人”的整體觀救治急危重癥時(shí)，必須與“恒動(dòng)觀”和“未病論”相結(jié)合，隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估病情變化，在維持生命體征平穩(wěn)的過程中，盡量減少并發(fā)癥和后遺癥。

2 祛除病因之“病因論”

《金匱要略》云“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。這是最早的病因分類，認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展的因素有此三類，即“三因”學(xué)說之濫觴。急危重癥發(fā)病，往往存在明確的病因。病因和誘因的存在是引起疾病發(fā)生，導(dǎo)致疾病加重的重要原因，因此及早地祛除病因和誘因，對急危重癥的救治至關(guān)重要，使疾病向有利于機(jī)體康復(fù)的方向發(fā)展。如“治沿途中暑，卒倒昏冒，不省人事，急將患人移至陰處”［6］；凍傷者應(yīng)移之于溫室，燒傷者應(yīng)迅速離開火源；地震、泥石流所致外傷者，應(yīng)迅速離開災(zāi)害發(fā)生地，以避免二次損傷［7-9］。在外因和內(nèi)因所致之急危重癥治療中，也應(yīng)迅速找到病因，并及早去除病因。《素問·至真要大論》即提到治病“必伏其所主，而先其所因”。如蒲輔周會(huì)診1例重癥患兒［10］，西醫(yī)診為重癥肺炎，體溫40.6 ℃，“半月以來患兒時(shí)熱時(shí)退，近1 周始高熱不退，全身無汗，神昏嗜睡，有時(shí)抽風(fēng)，咳逆甚重，有時(shí)一咳即吐，有時(shí)不咳亦吐，呼吸喘促，腹?jié)M自下利稀溏，面色黯淡唇青，苔穢膩，脈滑數(shù)”，蒲輔周認(rèn)為其病因是“內(nèi)傷飲食，外受風(fēng)邪”，予枳桔香蘇散加疏風(fēng)消食之品，針對病因治療，結(jié)果1 劑體熱降，再1 劑神情，又4 劑病情痊愈。趙守真治一重癥虛勞患者，“體倦懶言，動(dòng)則氣喘，肌肉消削，神疲骨立”，其病起于酒色勞傷，趙守真認(rèn)為“君病不可專恃藥力，而身心修養(yǎng)實(shí)為先著，離家庭，遠(yuǎn)房幃，擇地靜養(yǎng)，再進(jìn)適當(dāng)藥餌”，終于治愈［11］，此亦是先祛除病因之例。

現(xiàn)代臨床救治急危重癥亦重視病因治療，如治療過敏性哮病應(yīng)迅速祛除過敏原［12］；急性失血患者迅速尋找出血原因和部位，及時(shí)有效地止血；感染導(dǎo)致膿毒癥應(yīng)積極控制感染等［13］；都是及時(shí)祛除病因之體現(xiàn)。在臨床實(shí)際中，尋找病因需要靠豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行鑒別診斷，對于能祛除的病因應(yīng)及時(shí)祛除，對于不能迅速祛除的病因也應(yīng)盡力控制。

3 明辨虛實(shí)之“正邪論”

經(jīng)云“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，急診危重癥的核心病機(jī)是“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”［14］，所謂“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”，故明辨虛實(shí)，權(quán)治緩急，是中醫(yī)救治急危重癥的一個(gè)重要理念。但在補(bǔ)虛瀉實(shí)的具體應(yīng)用方面，要掌握扶正、祛邪的主次和時(shí)機(jī)，所謂“權(quán)治緩急”，即張景岳在《景岳全書》中指出的“治病之則，當(dāng)知邪正，當(dāng)權(quán)衡輕重。凡治實(shí)者，用攻之法，貴乎察得其真，不可過也；凡治虛者，用補(bǔ)之法，貴乎輕重有度，難從簡也”。

若對正氣與邪氣之強(qiáng)弱認(rèn)識(shí)偏差，則易導(dǎo)致補(bǔ)瀉相反而加重病情。張仲景在《傷寒論》說“虛盛之治，相背千里，吉兇之機(jī)，應(yīng)若影響，豈容易哉？況桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡，死生之要，在乎須臾，視身之盡，不暇計(jì)日。此陰陽虛實(shí)之交錯(cuò)，其候甚微；發(fā)汗吐下之相反，其禍至速”。民國時(shí)張菊人曾診治1例女性患者［15］，因帶下病住院，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱不退，醫(yī)院診斷為肺病。患者丈夫延中醫(yī)為之診治達(dá)17人之多，“其前十五人亦均診為肺病，第十六人乃蕭龍友先生，獨(dú)斷為實(shí)證”，張菊人為第17 位醫(yī)生，察脈息右關(guān)洪大而數(shù)，身熱已數(shù)日不退，亦斷為實(shí)證，遂處以透解時(shí)邪之方，一服便通，二服熱退，原方加減1 周痊愈。張菊人按語云“十七位中醫(yī)竟有十五人對時(shí)行感癥斷為虛勞，只有兩人斷為實(shí)癥。一虛一實(shí)，有天淵之別，以為虛癥，必須用補(bǔ)；若誤實(shí)癥為虛癥遽補(bǔ)之，正犯了古人實(shí)者實(shí)之之戒。生死關(guān)頭，全系于此”。

明辨虛實(shí)是救治急危重癥的重要理念，且在急危重癥救治中關(guān)注的是整體的虛實(shí)狀態(tài)，與中醫(yī)內(nèi)科細(xì)化到臟腑氣血陰陽有所不同。在現(xiàn)代急危重癥救治過程中，對于虛實(shí)之判斷不易。因患者皆為綜合治療，或因神昏，或因插管鎮(zhèn)靜不能言語，舌不得望，脈因反復(fù)動(dòng)脈抽血不能準(zhǔn)確切診等，四診癥狀搜集之難度劇增，虛實(shí)之判別更應(yīng)謹(jǐn)慎。此時(shí)或采用“探病法”，或拓展新的能反映虛實(shí)的證據(jù)，無論如何皆應(yīng)認(rèn)真思辨，避免“虛虛實(shí)實(shí)”，加速患者死亡。

4 動(dòng)態(tài)觀察之“恒動(dòng)觀”

急危重癥，傳變迅速，臨證之時(shí)，要?jiǎng)討B(tài)觀察，辨證救治，切不可固守一法一方。張仲景在《傷寒論》中談到“凡發(fā)汗溫服湯藥，其方雖言日三服，若病劇不解，當(dāng)促其間，可半日中盡三服。若與病相阻，即便有所覺，重病者，一日一夜，當(dāng)晬時(shí)觀之，如服一劑，病證猶在，故當(dāng)復(fù)作本湯服之”?！爱?dāng)晬時(shí)觀之”即24 h內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，這應(yīng)該是最早的留觀雛形。

現(xiàn)代中醫(yī)門診治療慢性病，大多數(shù)采用日服1 劑，分早晚兩次服用，處方量多為7～14劑。而在急危重癥救治中，因病情傳變迅速，需時(shí)時(shí)觀察，調(diào)整處方，一晝夜可服藥數(shù)劑，針刺治療亦然。如《傷寒論》第29和30條所述，張仲景救逆證，先予甘草干姜湯以復(fù)其陽，夜半陽氣來復(fù)手足轉(zhuǎn)溫，即予芍藥甘草湯緩筋脈之拘攣使其腳得伸，再予調(diào)胃承氣湯稍稍和胃氣以止其譫語，一夜之間針對病情變化三易其方，這正是救治急危重癥“恒動(dòng)觀”之體現(xiàn)。再如楊永璇治療1 例急性腸癰患者［16］，初診當(dāng)日10 時(shí)15 分，針刺雙側(cè)闌尾穴、雙側(cè)合谷穴，予瀉法留針2 h；當(dāng)日14 時(shí)30 分，針刺雙側(cè)闌尾穴、雙側(cè)內(nèi)庭穴，手法同前；當(dāng)日18 時(shí)30 分，針刺雙側(cè)闌尾穴、雙側(cè)曲池穴，手法同前。第2日針刺兩次，第3日針刺兩次，共計(jì)住院3 d，針刺7 刺，痊愈出院，隨訪無反復(fù)。在《吳鞠通醫(yī)案》中，一日診視多次，周十二時(shí)服藥多帖的病案比比皆是。

現(xiàn)在急危重癥的救治在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，更是要做到時(shí)時(shí)看護(hù)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療策略。如對于嚴(yán)重休克的患者，有可能此刻容量不足予補(bǔ)液擴(kuò)容，而下一刻已出現(xiàn)心衰，或繼發(fā)其他病變［17］。如不能隨時(shí)看護(hù)，精細(xì)地調(diào)節(jié)達(dá)到人體的動(dòng)態(tài)平衡，勢必治療失敗。

5 已病防變之“未病論”

《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《傷寒論》云“針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”，這些皆是已病防變“未病論”之體現(xiàn)。臨床救治急危重癥的過程中要真正做到“先安其未受邪之地”，才能提升治愈率，正如仲景所云“時(shí)氣不和，便當(dāng)早言，尋其邪由，及在腠理，以時(shí)治之，罕有不愈者”。若延誤至病邪深入，臟真損傷則難以逆轉(zhuǎn)病勢，出現(xiàn)“治五臟者半死半生”的結(jié)局。

葉天士在其《溫?zé)嵴摗分幸捕嗵庴w現(xiàn)已病防變的“未病論”理念“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。如吳鞠通治療的一位70 歲瘟疫患者也體現(xiàn)了這一理念，“恐高年有限之陰精，不足當(dāng)此燎原之勢，又恐不能擔(dān)延十?dāng)?shù)日之久，刻下趁其尚在上焦，頻頻進(jìn)藥，速速清陽。再以芳香透絡(luò)逐穢，俾邪不入中下焦，可以望愈”。

現(xiàn)代臨床救治急危重癥也時(shí)刻體現(xiàn)既病防變之“未病論”理念，如對于膿毒性休克的患者，在6 h 之內(nèi)要達(dá)到容量復(fù)蘇的目標(biāo)，以此來減少序貫的臟器損傷的發(fā)生［18］；如對于重癥肺炎患者，呼吸衰竭后緊接著會(huì)出現(xiàn)胃腸功能障礙，應(yīng)及早通暢腑氣，阻斷病勢進(jìn)展，防止胃腸功能障礙［19］；心肺復(fù)蘇術(shù)后，出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，應(yīng)第一時(shí)間予亞低溫腦保護(hù)治療［20］，若稍有延誤至腦水腫出現(xiàn)則大腦功能的損傷很難避免。在臨床中“無突然的病情變化，只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)”［21］，故應(yīng)本著已病防變的“未病論”理念，將臨床惡性事件扼殺在萌芽階段。

6 結(jié) 語

本文就5 個(gè)方面探討了中醫(yī)急危重癥的救治理念，這些理念應(yīng)貫穿于臨床工作的始終。救命留人之“整體觀”是戰(zhàn)略層面的，在急危重癥的救治中要始終堅(jiān)持此理念，在面對治療決策權(quán)衡利弊時(shí)也應(yīng)以此為準(zhǔn)。祛除病因之“病因論”和明辨虛實(shí)之“正邪論”是戰(zhàn)術(shù)層面的，關(guān)乎具體治療方案的制訂；“正邪論”則是指導(dǎo)具體用藥的，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地掌握正邪程度，合理分配扶正與祛邪的比例。動(dòng)態(tài)觀察之“恒動(dòng)觀”，是在治療方案初步確定，實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)觀察病情變化，隨時(shí)評(píng)估對治療反應(yīng)，反饋修正治療方案。而已病防變之“未病論”，則是我們通過以上4 個(gè)理念的堅(jiān)持，所應(yīng)達(dá)到的理想狀態(tài)。