李洋，易維真

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

粉刺性乳癰發(fā)生于非哺乳期和非妊娠期婦女，早期可表現(xiàn)為單純?nèi)榉烤植考t腫，隨著病程的進(jìn)展，腫塊、膿腫、竇道可能同時存在。具有反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈，易形成瘺管的臨床特點(diǎn)[1]。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等[2]。一般認(rèn)為本病發(fā)生與乳房發(fā)育、哺乳情況、藥物作用、創(chuàng)傷、感染及免疫因素相關(guān)[3]。歷代文獻(xiàn)中并無與粉刺性乳癰相符的疾病記載，因其臨床特點(diǎn)為化膿破潰后膿液中夾雜粉刺樣物質(zhì)，1985年顧伯華主編的《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中首次提出“粉刺性乳癰”的病名[4]。粉刺性乳癰是中醫(yī)優(yōu)勢病種，相關(guān)文獻(xiàn)指出并證明中醫(yī)治療本病以辨證論治為前提，注重整體，臨床療效確切，尤其獨(dú)特之處[5]。

易維真是安徽省中醫(yī)院乳腺血管外科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)，從醫(yī)36余載，經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療粉刺性乳癰等乳房疾病。筆者跟師學(xué)習(xí)2年，現(xiàn)將其治療粉刺性乳癰經(jīng)驗(yàn)整理并介紹如下。

痰凝血瘀為基本病機(jī)

粉刺性乳癰有聚結(jié)成塊、伴有疼痛、病程遷延、創(chuàng)面難愈等特點(diǎn)，這與痰瘀致病之逐漸蓄積、性趨結(jié)聚、黏滯膠著、穢濁腐敗等特性相契合[6]，證明了該病與痰瘀關(guān)系密切。易師認(rèn)為粉刺性乳癰基本病機(jī)可概括為痰和瘀兩個方面，主要表現(xiàn)為肝、脾、肺、腎四臟的功能失調(diào)，影響氣血運(yùn)行及津液輸布排泄，導(dǎo)致痰和瘀的產(chǎn)生。女子以肝為先天之本，且肝主疏泄，肝氣具有推動全身氣機(jī)運(yùn)行之功，現(xiàn)代女性工作生活壓力較大，肝氣不暢而致痰濕凝結(jié)乳絡(luò)；脾為生痰之源，患者平素情緒焦慮，思慮傷脾，脾氣虧虛而化濕受阻，導(dǎo)致水濕內(nèi)停；腎陽虛虧，則氣化蒸騰功能失調(diào)，可致濕從內(nèi)生，濕聚成痰；此外，肺具有調(diào)節(jié)全身津液及血液的輸布和運(yùn)行的功能，肺的功能失調(diào)，則全身氣血津液運(yùn)行失常，形成痰瘀。痰濕水飲相聚積，可使氣機(jī)受阻，氣阻又致血行不暢，從而產(chǎn)生瘀，痰濕、瘀血凝結(jié)于乳絡(luò)，發(fā)為腫塊，久而化熱，熱腐成膿，導(dǎo)致該病的發(fā)生。

“活血化瘀，消痰散結(jié)”治法為前提的分期辨治

“痰”與“瘀”均來源于津血，常于疾病發(fā)展過程中相伴而行。誠如唐容川《血證論》：“痰亦可化為瘀”，“血積既久，亦能化為痰水，須知痰水之壅，由瘀血使然”，均闡述了痰瘀間的相互聯(lián)系?，F(xiàn)代研究中，有學(xué)者提出痰瘀交互是人體炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)以及物質(zhì)代謝障礙的物理產(chǎn)物，在疾病的變化發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，臨床主要表現(xiàn)在異常分泌物、腫塊、疼痛、精神癥狀方面，其致病具有復(fù)雜性、纏綿性、重疊性，與自身免疫、無菌性炎癥相關(guān)，這與粉刺性乳癰的臨床表現(xiàn)存在一致性[7]。為痰瘀在粉刺性乳癰的發(fā)病中的重要影響提供有力證明。易師認(rèn)為該病的臨床治療，根據(jù)邪正盛衰、氣血榮虧情況，大致可分為腫塊期、成膿期、潰破期、恢復(fù)期四個階段。易師認(rèn)為痰瘀同源，故在治療上應(yīng)消痰散結(jié)，活血化瘀，痰瘀同治。要辨病與辨證相結(jié)合，分期論治，內(nèi)外治法結(jié)合，以使疾病漸愈，現(xiàn)將其治法詳細(xì)介紹如下。

1 腫塊期

粉刺性乳癰腫塊期常表現(xiàn)為乳房局部突然出現(xiàn)硬塊，且硬塊可迅速增大，或伴有疼痛，表面皮色變紅或正常，邊界常欠清，有時也可見全身發(fā)熱癥狀。易師認(rèn)為雖該期主要病機(jī)為痰凝血瘀，但治法上不僅僅拘泥于“消”法，而要結(jié)合外科“陰陽辨證”原則，根據(jù)乳房腫塊的腫硬程度、乳房局部的膚色、發(fā)病的緩急等多個因素，分寒熱論治，佐以清熱散結(jié)或溫寒散結(jié)治法?！跋狈ㄈ∑洹跋瞪⒔Y(jié)、活血化瘀”之意，程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》卷首中提到：“消者，去其壅也，臟腑經(jīng)絡(luò)肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。氣為血之帥，氣行則血行，且人體津液輸布轉(zhuǎn)化也有賴于氣的推動。故易師除了應(yīng)用皂角刺、川芎、赤芍、丹參、澤蘭、當(dāng)歸、山楂、片姜黃、石見穿、劉寄奴等活血化瘀；僵蠶、浙貝母、昆布、瓜蔞皮、生牡蠣等化痰散結(jié)等之外；還注重與柴胡、陳皮、香附、佛手、刺蒺藜、枳實(shí)等疏肝理氣藥物的搭配應(yīng)用，使痰凝堅(jiān)結(jié)者而痰化堅(jiān)軟，血瘀者瘀散而血暢，氣滯者而氣順滯行。若痰郁化熱，則加金銀花、連翹、夏枯草、土茯苓、貓爪草、等清熱解毒；若乳房腫塊皮色如常，疼痛不明顯，腫塊消減不明顯，舌淡，苔白膩，辨為陰證者，常用白芥子、鹿角霜、肉桂溫通化痰，加赤芍、白芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)肝，陳皮理氣健脾，絲瓜絡(luò)通絡(luò)散結(jié)。

2 成膿期

成膿期乳房腫塊較前漸軟，局部有明顯波動感，和（或）多數(shù)皮膚色紅加重，因炎癥刺激乳房組織，故疼痛明顯。易師認(rèn)為此期病機(jī)以痰瘀化熱，釀腐化膿為主，治法以清熱解毒，袪腐托膿。臨床辨證施治應(yīng)根據(jù)膿液的量、質(zhì)、性，以及局部腫痛消減情況，綜合評判氣血虧虛程度，再決定予以透托或補(bǔ)托，通過促進(jìn)腫塊化膿的方法來達(dá)到縮小腫塊的目的。若膿多質(zhì)稠，伴有發(fā)熱口渴，舌紅苔黃者，當(dāng)清熱解毒、透膿散結(jié)。一般加連翹、金銀花、黃芩、蒲公英、玄參、清熱解毒。如膿少質(zhì)稀，破潰不消，舌淡苔白，此為脾虛不健，氣血化生不足，應(yīng)益氣養(yǎng)血、補(bǔ)托散結(jié)，藥用白術(shù)、陳皮燥濕健脾，黃芪、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、熟地養(yǎng)血活血，進(jìn)一步促進(jìn)腫塊化膿。結(jié)合乳房局部穿刺抽膿術(shù)或膿腫切排手術(shù)等外治法，使膿祛痛消。

3 潰破期

破潰期臨床表現(xiàn)為乳房局部破潰，有膿血分泌物及部分腐肉排出，疼痛通常較前減輕，腫塊縮小。易師認(rèn)為破潰期為膿腫期的進(jìn)一步進(jìn)展，本階段治療繼續(xù)圍繞“熱”“腐”“膿”三個方面，治法同膿腫期大致相似。不同之處在于，此期重視祛濕藥物的應(yīng)用，使?jié)袢?、膿出而痰消。故加茯苓、白術(shù)、澤瀉、薏苡仁等利水滲濕，促進(jìn)膿液排出。若破潰后血多于膿，膿液清稀，傷口難以愈合者，易師認(rèn)為是氣血虧虛，正虛無力祛邪的征象。脾胃為氣血生化之源，而膿為氣血所化生，因此易師在用藥時注重調(diào)補(bǔ)脾胃，常用黃芪、白術(shù)，既能健脾益氣，又可燥濕利水，用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，不僅可達(dá)到使擴(kuò)散的病灶局陷的目的，還可促進(jìn)患者傷口愈合。

4 恢復(fù)期

易師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將瘺管期和治療后僵塊期統(tǒng)稱為恢復(fù)期。瘺管期通常表現(xiàn)為炎癥反復(fù)發(fā)作，久而不愈，從而形成多個由瘺管相互交通的膿腔[6]。易師認(rèn)為此時最主要是脾氣和腎氣的虛損，致氣血津液皆耗傷，痰濁瘀血膠結(jié)留戀，導(dǎo)致瘺管不愈，僵塊難消。故此期應(yīng)固本扶正，抵余邪外出，促進(jìn)病灶生肌收口。易師常用當(dāng)歸、黨參、黃芪養(yǎng)血補(bǔ)氣，活血化瘀；另加炒山藥、炒麥芽、焦山楂等補(bǔ)脾益氣；加女貞子、熟地、南沙參、麥冬等滋陰補(bǔ)腎。治療后僵塊期主要表現(xiàn)為乳房局部破潰愈合，無明顯紅腫疼痛，但乳房局部觸之稍硬，且遷延難消。易師認(rèn)為從陰陽辨證角度來看，此期屬于半陰半陽證，因病程較長，氣血暗耗而致氣血陰陽失衡。治以易師自擬方“加味沖和散”外敷，具體有紫荊草150g，赤芍60g，丁香30g，肉桂30g，獨(dú)活90g，白芷30g，石菖蒲45g，使用方法：全部藥材打成粉末，根據(jù)腫塊范圍大小取合適量，用蜂蜜或醋調(diào)成糊狀，外敷于硬結(jié)處。方中紫荊草止血散瘀，赤芍活血化瘀，丁香理氣散結(jié)，肉桂溫經(jīng)散寒，獨(dú)活祛濕通絡(luò)，白芷燥濕消重，石菖蒲豁痰祛濕。

典型病案

2022年6 月9日初診。羅某，女，36歲，主訴：左乳腫塊伴疼痛6天?，F(xiàn)病史：患者6天前左乳遭幼兒頭部撞擊后，出現(xiàn)腫塊伴疼痛，無發(fā)熱，無下肢疼痛及結(jié)節(jié)性紅斑，就診外院查乳腺彩超提示：左乳10～11點(diǎn)方向及后3點(diǎn)方向低回聲區(qū)（4A級，考慮炎性病變），組織病理穿刺活檢：鏡下見較多中性粒細(xì)胞浸潤，有肉芽腫形成，考慮肉芽腫性乳腺炎。診斷為“非哺乳期乳腺炎”，予芒硝＋冰片外敷，疼痛稍改善，腫塊未消。為求進(jìn)一步診治，就診我科門診。病程中：左乳腫塊，稍感疼痛，飲食睡眠尚可，二便調(diào)。體格檢查：左乳頭內(nèi)陷，雙乳不對稱，左乳較大，左乳內(nèi)上10點(diǎn)方向可見局部皮色暗紅，皮溫稍高，其下可觸及腫塊大小約10cm×9cm，質(zhì)硬，無明顯波動感，輕微觸痛，右乳未見明顯異常，未觸及雙側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)。舌淡紅有瘀點(diǎn)苔白，脈略沉。輔助檢查：血常規(guī)：正常；血沉：32mm/h；超敏C反應(yīng)蛋白：40.7mg/L；血清泌乳素：887ng/mL。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，西醫(yī)診斷：左乳肉芽腫性乳腺炎。易師辨證為：痰瘀互結(jié)證。治以“乳癰自擬方”加減，具體用藥：柴胡根6g，黃芩15g，赤芍10g，丹參15g，皂角刺10g，石見穿15g，川芎10g，桔梗10g，當(dāng)歸10g，僵蠶10g，夏枯草15g，陳皮10g，土茯苓15g，香附10g，瓜蔞皮12g，生麥芽30g，甘草6g，14劑水煎服，分次溫服。配合本院制劑芙蓉膏外敷消腫散結(jié)。

6月23日二診。左乳腫塊較前變軟，大小無明顯變化，范圍約10cm×9cm大小。前方加白芥子10g，鹿角霜10g，垂盆草15g，繼服14劑，外治以芙蓉膏繼敷。

7月8日三診。左乳腫塊較前變軟，腫塊較前縮小，大小約9cm×8cm，3～4點(diǎn)方向局部似有波動感，范圍約1cm×1cm，觸痛明顯。前方去柴胡根，繼服7劑，芙蓉膏繼敷。

7月15日四診。局部紅腫疼痛明顯。查體：左乳10點(diǎn)位可捫及腫塊約7cm×8cm大小，3～4點(diǎn)方向局部波動感明顯，范圍約2cm×2cm大小，壓痛明顯，局部皮薄光亮，皮色暗紅，皮溫稍高，舌暗，苔白膩，脈弦。內(nèi)治以前方加玄參、連翹、金銀花，清熱解毒，消癰散結(jié)，繼服21劑。外治予行左乳皮下組織穿刺抽膿術(shù)，抽空膿液，配合復(fù)方黃柏液外敷（由黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣組成，具有消腫鎮(zhèn)痛、生肌斂瘡、清熱解毒、去腐生肌之功。）紗布濕敷，棉墊加壓包扎，定期換藥。

8月6日五診。左乳腫塊較前明顯縮小，查體：左乳3點(diǎn)方向穿刺抽膿部位破潰，范圍大小約2cm×1cm，擠壓后有少許淡黃色膿液流出，輕微疼痛。左乳10點(diǎn)位可捫及腫塊約5cm×5cm大小，質(zhì)略軟，輕微壓痛。內(nèi)治以前方加黃芪、黃精，益氣排膿、養(yǎng)陰健脾，繼服21劑，外治繼續(xù)配合復(fù)方黃柏液紗布濕敷，棉墊加壓包扎，定期換藥。

8月27日六診。左乳腫塊繼續(xù)縮小，穿刺破潰處未愈，無明顯膿液滲出，無明顯疼痛。前方去皂角刺、加炒山藥、炒白術(shù)健脾益氣，白及、白芷收斂止血，繼服21劑。

3個月后左乳腫塊漸消，僅局部觸及稍硬，范圍約2cm×2cm，乳房外觀保持良好，復(fù)查血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、血清泌乳素皆降至正常水平。予以“加味沖和散”14劑，2次/d，外敷。后隨訪，3個月未復(fù)發(fā)。

按：乳房疾病責(zé)于肝脾肺腎功能失調(diào)，致水濕內(nèi)停而致痰阻，痰阻而氣機(jī)不暢致瘀生。故易師首診以活血化瘀，消痰散結(jié)為主，使佐以疏肝清理氣，清熱散結(jié)之治法，使痰瘀得氣則消散。另患者血清泌乳素異常升高，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，麥芽提取物能顯著降低高泌乳素血癥大鼠血清催乳素的水平。易師多年臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，大劑量生麥芽能顯著降低血清泌乳素。二診腫塊無明顯變化，加白芥子、鹿角霜溫通散結(jié)，加垂盆草解毒消腫、保肝護(hù)肝。陳士鐸在《本草新編》中言：“白芥子能去冷氣，安五臟，逐膜膈之痰，辟鬼祟之氣，消癖化瘧，降息定喘，利竅明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能補(bǔ)能升，助諸補(bǔ)藥，尤善收功”。三診腫塊漸軟，局部似有波動感，表明前方有效，故繼服。四診左乳腫塊較前縮小，易視師認(rèn)為膿未潰者內(nèi)治為主，膿已潰者外治為主，此時外治以皮下組織穿刺抽膿為主，使膿有出路，毒隨膿泄的同時，盡量保持乳房皮膚的完整，配合復(fù)方黃柏液紗布濕敷，清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛。內(nèi)服藥加用玄參、連翹、金銀花清熱解毒，消癰散結(jié)。五診左乳3點(diǎn)方向穿刺抽膿部位破潰，范圍大小約2cm×1cm，擠壓后有少許淡黃色膿液流出，輕微疼痛。左乳10點(diǎn)位可捫及腫塊約5cm×5cm大小，質(zhì)略軟，輕微壓痛。易師認(rèn)為長期使用清熱藥物易傷陰液，且 不利于創(chuàng)面愈合，故內(nèi)治以前方去黃芩、玄參、連翹、金銀花，加黃芪益氣排膿，加南沙參養(yǎng)陰生津，顧護(hù)陰液，繼服21劑；外治繼續(xù)配合復(fù)方黃柏液紗布濕敷，棉墊加壓包扎，定期換藥。六診左乳腫塊繼患者續(xù)縮小，但破潰口未愈，易師認(rèn)為是久病傷正，氣血虧虛之象。故加入炒山藥、炒白術(shù)健脾益氣，白芷、白及加強(qiáng)收斂止血之功。

小結(jié)

近年來，粉刺性乳癰發(fā)病率逐漸升高，該病雖為良性病變，但遷延難愈，以及對乳房美觀的影響，以及對女性患者心理健康的損害，都不容忽視。目前西醫(yī)治療除手術(shù)外缺乏快速有效，且復(fù)發(fā)率較低的方法，而中醫(yī)藥在治療該病中有著自身不可替代的獨(dú)特優(yōu)勢。易師認(rèn)為該病雖不同時期的病機(jī)稍有差別，但總的治法還是以行氣消痰，活血化瘀為核心，根據(jù)不同時期的臨床表現(xiàn)，或輔以清熱解毒，或輔以托膿袪腐，或輔以生肌斂瘡。結(jié)合中醫(yī)外治法辨證施治，重視整體觀念，分期辨治，使氣血陰陽調(diào)和，疾病向愈。