劉石，羅生坪，吳趨薈，李妲，范伏元

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

特發(fā)性肺纖維化是一種彌漫性、進(jìn)展性，伴有細(xì)胞外基質(zhì)沉積和不可逆纖維化形成的間質(zhì)性肺疾病，臨床表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，且隨著病情進(jìn)展，患者呼吸功能不斷惡化。特發(fā)性肺纖維化發(fā)病率和病死率逐年增加，研究顯示：發(fā)病率約為每10萬人中6.8～16.3人[1]，生存率低，中位生存期為2～3年[2]，被稱為一種“類腫瘤疾病”。迄今，西醫(yī)臨床上被批準(zhǔn)用于治療特發(fā)性肺纖維化的吡非尼酮和尼達(dá)尼布這兩種藥物，僅能減緩特發(fā)性肺纖維化患者疾病的進(jìn)展速度，且長期用藥療效降低、不良反應(yīng)多[3-4]，而中醫(yī)藥在本病的治療上有著獨(dú)特優(yōu)勢，能多元化、多靶點(diǎn)規(guī)避特發(fā)性肺纖維化的發(fā)生發(fā)展，本文基于“龍虎回環(huán)”理論探索特發(fā)性肺纖維化的因機(jī)證治，以期為臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療此病提供新思路。

特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)病因病機(jī)

特發(fā)性肺纖維化歸于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”的范疇。論及肺痹，則乃肺為邪痹，氣血不通，脈絡(luò)瘀阻，肺失宣降，正如《類證治裁》所言：“諸痹……正氣為邪所阻而不能宣行……氣血凝滯，久而成痹”。肺具生血、行血之職，有“血臟”之稱[5]，故邪氣犯肺，肺失治節(jié)易生瘀血，血瘀進(jìn)而影響津液代謝，蓄積生痰，痰瘀相互影響，共致發(fā)病，臨床表現(xiàn)出咳逆氣喘、胸痞煩悶、胸脅疼痛等“痰瘀痹阻于肺”之征象。談及肺痿，早在《金匱要略》中就有關(guān)于肺痿病因的論述，言“熱在上焦者，因咳為肺痿……重亡津液，故得之”，故肺受熱邪侵襲，熱毒耗亡肺之氣血津液，失于濡潤，漸致肺葉痿廢不用，影響肺臟功能運(yùn)行，臨床表現(xiàn)為咳吐濁唾涎沫、消瘦、精神萎靡、呼吸衰竭等“熱傷肺虛”之征象。

“龍虎回環(huán)”理論

1 “龍虎回環(huán)”與肝升肺降

“龍虎回環(huán)”理論源于道家思想，早在道家術(shù)語中有“坎離既濟(jì)……離為龍則坎為虎也”之論述。古代醫(yī)家認(rèn)為“飛龍?jiān)谔欤v云而上”“虎下?lián)涫?，氣盛聲張”，根?jù)取象比類原則[6]，則龍以升為象，虎以降為象。在臟腑五行中，肝主升發(fā)，肺主肅降，因此古人用“龍虎回環(huán)”來描述肝肺氣機(jī)，意喻肝肺氣機(jī)周轉(zhuǎn)，一升一降，往復(fù)循回。關(guān)于肝肺升降氣機(jī)，早在《素問·刺禁論篇》言“肝生于左，肺藏于右”，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降。金元時(shí)期，朱丹溪從臟腑陰陽角度闡述了肝肺氣機(jī)之升降，認(rèn)為“心肺之陽降，肝腎之陰升”。至清代，“龍虎回環(huán)”是黃元御的核心學(xué)術(shù)思想，喻人身之氣機(jī)周轉(zhuǎn)，順暢通透，如環(huán)無端，在《四圣心源·天人解·五味根原》中言“木性升發(fā)，直則升而曲則不升……金性降斂，從則降而革則不降……使坎離交媾，龍虎回環(huán)”[20]，指出肝木之性升發(fā)，肺金之性降斂，一升一降，升降協(xié)調(diào)，暢通全身氣血津液，若運(yùn)行不暢則氣滯血瘀、津液輸布失常，久而痰瘀痹阻。

2 “龍虎回環(huán)”與中氣斡旋

中氣斡旋即中土脾胃作為樞軸[7]，調(diào)節(jié)肝肺氣機(jī)之升降，升降協(xié)調(diào)，往復(fù)循回，通達(dá)全身，黃元御在《四圣心源》中言“中者，土也……己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝……戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺”[20]，指出中氣斡旋，己土化肝木而升，戊土生肺金而降，一身之氣周流不息，升降有序，使坎離交媾，龍虎回環(huán)。脾胃居于中焦，升降相因，腎、肝之氣隨脾氣而升，心、肺之氣隨胃氣而降，為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐，若中焦脾胃斡旋失常，則氣血生化無源，肝肺之氣機(jī)升降失調(diào)，肝氣不升，肺氣不降，使龍虎無交媾之勢，則全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，血與津液代謝失常，痰瘀內(nèi)生，從而化生百病，正所謂“四維之病，皆因于中氣”[8]。

從“龍虎回環(huán)”理論分析特發(fā)性肺纖維化之病機(jī)

1 中氣斡旋失司

《四圣心源》中言“其上下之開，全在中氣，中氣虛敗，濕土湮塞，則肝脾遏陷……肺胃沖逆”[20]，脾胃居于中焦，其中胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化飲食精微，依靠中氣斡旋運(yùn)輸精微于周身，灌溉四傍，濡養(yǎng)五臟六腑，使臟腑功能運(yùn)轉(zhuǎn)有序，若中焦脾胃功能失常，中氣斡旋失司，一方面會影響水谷精微的運(yùn)輸，滯于中焦，加之肝肺氣機(jī)失常，肝氣不升，肺氣不降，氣機(jī)逆亂，痰瘀內(nèi)生，另一方面中氣斡旋失司則水谷精微無以散布于肺，肺葉失于濡養(yǎng)而痿廢不用，因此治療上可固脾胃而化源足，使肺葉氣血充養(yǎng)，正如《素問·痿論篇》中言“治痿者獨(dú)取陽明”。

2 肝氣不升

肝氣應(yīng)升，主疏泄，使諸臟升發(fā)之氣有源，化育既施則氣血沖和，濡養(yǎng)五臟。如《雜病源流犀濁·肝病源流》言“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化”，若肝氣不升，失于疏泄，則全身氣機(jī)不暢，影響血與津液代謝，痰濁、瘀血內(nèi)生，痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻于肺則影響肺臟氣血運(yùn)行，然肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，若其失于疏泄，則血液調(diào)節(jié)失常，兩者均使肺葉失于濡潤，痿弱不用。同樣，肝氣不升，失于疏泄，會影響脾胃運(yùn)化功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“土得木而達(dá)”，清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》[9]中亦有記載“脾主中央濕土……靜則易郁，必借木氣以疏之”，因此肝失疏泄則脾胃運(yùn)化不及，氣血生化無源，不能散津于肺，因此肝氣不升，肺則失于氣血津液之濡養(yǎng)，加之痰濁、瘀血痹阻，終致痿廢不用。

3 肺氣不降

肺主宣發(fā)肅降，居華蓋為水之上源，通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論篇》中言“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，肺的宣發(fā)與肅降，相互制約、相互為用，調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液運(yùn)輸與代謝，若肺氣不降，則宣發(fā)不能，水液代謝失常，津液不得布散聚而成痰，血流不暢而成瘀，痰飲互結(jié)，痹阻于肺，同樣肺氣不能斂降少陽相火，肝火炎上橫克肺金，熱灼肺之津液，則肺葉失于津液之濡潤，痿而不用。

運(yùn)用“龍虎回環(huán)”治療特發(fā)性肺纖維化

1 理中氣之斡旋

黃元御在《四圣心源》中言“醫(yī)家之藥首在中氣……中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”[20]，根據(jù)“龍虎回環(huán)”理論治療特發(fā)性肺纖維化，應(yīng)調(diào)中氣之斡旋，中氣斡旋為龍虎回環(huán)之核心，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃功能運(yùn)行正常則肝升肺降，氣機(jī)運(yùn)行通暢，津液代謝輸布正常，則邪有出路，使痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物得以消除。同樣脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，升降相因，則氣血生化有源，散精于肺，使肺葉得以氣血津液之濡養(yǎng)，正如“治痿者獨(dú)取陽明”?！督饏T要略》中張仲景選用甘草干姜湯治療肺痿固護(hù)脾胃之陽以復(fù)肺氣，“肺痿吐涎沫而不咳……此為肺中冷，必咳多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。黃芪能健脾益氣，復(fù)中氣之斡旋，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]，黃芪提取物能夠多信號、多通路、多靶點(diǎn)抑制肺纖維化，敬小莉等[11]研究者表明黃芪提取物，尤其是黃芪總黃酮能夠有效抑制特發(fā)性肺纖維化小鼠中轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor- β，TGF-β）和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)。經(jīng)典名方補(bǔ)陽還五湯，廣泛應(yīng)用于肺纖維化的治療，研究發(fā)現(xiàn)[12]在運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療肺纖維化大鼠模型中，黃芪用量越大治療肺纖維化的效果越好。因此中醫(yī)臨床上治療肺纖維化可以運(yùn)用黃芪、干姜、甘草等藥物溫胃健脾，理中氣之斡旋，同時(shí)可以采用“黃芪-當(dāng)歸”、“黃芪-丹參”等藥對益氣健脾配伍活血化瘀之法治療肺纖維化。

2 達(dá)肝木之升發(fā)

清代張璐在《張氏醫(yī)通》中言“肝藏生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著”，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，為龍虎回環(huán)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，達(dá)肝木之升發(fā)則氣血沖和，五臟安定，生機(jī)不息，脾胃生化有源，留著于肺之痰濁、瘀血自去。柴胡具疏肝理氣，升舉陽氣之功效，能達(dá)肝木之升發(fā)，沈梟等[13]和李妲等[14]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)柴胡含藥血清能抑制TGF-β1誘導(dǎo)的HFL1細(xì)胞增殖和肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡。臧建華等[15]化裁小柴胡湯合千金葦莖湯，以柴胡為君藥創(chuàng)制柴胡滲濕湯治療特發(fā)性肺纖維化，臨床實(shí)踐顯效。吳茱萸主入肝經(jīng)，能散肝經(jīng)之寒，以疏肝之郁，同時(shí)能溫脾益腎，研究發(fā)現(xiàn)[16]吳茱萸次堿能通過下調(diào)COX-2、iNOS表達(dá)，抑制PGE2表達(dá)及NO、MDA的活性減輕博來霉素誘導(dǎo)大鼠肺纖維化。因此在臨床上辨治肺纖維化中，可配伍柴胡、香附、吳茱萸等疏肝理氣之藥，達(dá)肝木之升發(fā)。

3 調(diào)肺金之?dāng)拷?/h3>

《傷寒懸解》中言“肺藏氣而主衛(wèi)，肝藏血而司營，肺金收斂，肝木疏泄，陰陽自然之性也”，黃元御認(rèn)為肺金斂降，肝氣升發(fā)，順從自然陰陽之性則百病無生，調(diào)肺金之?dāng)拷?，其收斂而不郁，肝氣疏泄，坎離交媾，龍虎回環(huán)。黃元御指出肺氣不降的根源在于陽明胃土不降，《四圣心源》中言“金性喜斂，其收斂而不郁者，是陽明胃土之降也”[20]，胃不降濁，濁氣在上則生瞋脹，郁蒸為痰，阻塞清道，張宗學(xué)等[17]研究者從胃論治特發(fā)性肺纖維化，指出和胃之法有利于改善特發(fā)性肺纖維化患者癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)，故治療上應(yīng)理氣化痰，和胃降濁，黃霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)二陳湯加味對博來霉素誘導(dǎo)的肺纖維化大鼠中氧自由基損傷具有干預(yù)作用，能降低肺組織HYP和膠原纖維含量。王志超等[19]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)陳皮提取物能夠調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，降低肺成纖維細(xì)胞的膠原表達(dá)，最終緩解肺纖維化。因此臨床上在治療特發(fā)性肺纖維化時(shí)可選用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)等理氣燥濕，化痰降濁，調(diào)肺金之?dāng)拷?，肝氣升發(fā)，使龍虎回環(huán)。

小結(jié)

“龍虎回環(huán)”理論運(yùn)用于特發(fā)性肺纖維化的治療，其肝肺氣機(jī)失常是特發(fā)性肺纖維化發(fā)生發(fā)展的重要因素，加之中土虧虛，斡旋失司，則全身氣機(jī)周流不暢，氣血生化無源則肺葉失于濡養(yǎng)，而產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，痹阻于肺，終致肺葉痿廢不用?；诖?，在臨床論治特發(fā)性肺纖維化時(shí)，應(yīng)重視調(diào)理肝肺氣機(jī)升降，理中氣之斡旋，并貫穿于治療的始終，而痰瘀、郁熱之邪皆可以導(dǎo)致氣機(jī)失常，相兼為病，因此在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀側(cè)重，采用調(diào)肝理肺、健脾和胃、益氣養(yǎng)血之法，配伍化痰祛瘀、活血通絡(luò)，以復(fù)全身氣機(jī)周流輪轉(zhuǎn)，達(dá)肝肺升降協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使坎離交媾，龍虎回環(huán)。