張楠，董波

摘要慢性心力衰竭病人常伴發(fā)焦慮、抑郁，董波教授認(rèn)為其病位在心，氣血神失和是病機(jī)關(guān)鍵。本研究總結(jié)董波教授對(duì)慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁的病機(jī)認(rèn)識(shí)以及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)實(shí)踐。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；氣血神論治；焦慮、抑郁；董波

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.037

慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，給病人帶來嚴(yán)重的精神心理障礙［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國2.9億例心血管病病人中，約500萬例為慢性心力衰竭病人［2］。慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁發(fā)病率為40.1%，且與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［3］。慢性心力衰竭纏綿難愈，且預(yù)后差，病人常需要反復(fù)入院及長期服藥，而某些抗焦慮、抑郁藥物毒副作用強(qiáng)，可能還會(huì)加重心力衰竭，從而限制臨床應(yīng)用［4］。中醫(yī)藥治療及情志療法能有效撫慰病人焦慮、抑郁情緒，臨床有驗(yàn)。董波教授，遼寧省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，臨床工作30余年，崇尚經(jīng)方。董波教授注重辨證辨病辨機(jī)施治，屢獲良效，遂將其經(jīng)驗(yàn)整理于下。

1從氣血神論治慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁理論依據(jù)

慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)與氣、血相關(guān)，始于心氣虛，心主血脈，心氣推動(dòng)血在脈中運(yùn)行，心氣虛血停留而為瘀。焦慮、抑郁其屬于郁證等神志病的范疇，其中醫(yī)病機(jī)亦與氣、血密切相關(guān)?！毒霸廊珪费裕骸捌湓谟谌?，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證”［5］。慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁發(fā)病關(guān)鍵為“心主血脈”和“心藏神”功能失和，與氣、血、神密切相關(guān)。氣、血、神三者，互根互用，血中有氣，氣中有血；氣推血行，血賴氣生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“人有五藏，化五氣，以生喜怒悲憂恐”［6］，即“五氣”生神，神為氣之主，神安則氣正，神驚則氣亂，神內(nèi)守則氣流布于周身而不已。血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血濡神，血行脈中，周流全身，是在神的主導(dǎo)下，神主導(dǎo)經(jīng)脈運(yùn)行和血液流通，王冰注《素問·診要經(jīng)終論篇》言：“脈者，神之用”［6］。

慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁屬于現(xiàn)代“雙心疾病”的范疇，國醫(yī)大師張伯禮認(rèn)為心力衰竭日久，氣血陰陽俱虛，痰瘀飲寒相伴而生，強(qiáng)調(diào)治心不忘調(diào)神［7］。林海丹等［8］注重形神共治，通過益氣、溫陽、養(yǎng)陰、活血、利水、化痰等法治療心力衰竭的同時(shí)，將調(diào)肝、安神貫穿始終，同時(shí)不忘心理疏導(dǎo)，雙心同治。郭放［9］認(rèn)為心力衰竭病合并情志異常的主要病機(jī)與心肝密切相關(guān)，包括氣虛血瘀，肝氣郁滯，心神失養(yǎng)，治療當(dāng)以益氣活血解郁為主。修一萍等［10］提倡從“雙心醫(yī)學(xué)”模式出發(fā)治療慢性心力衰竭，以益氣溫陽、調(diào)肝安神為治療原則，心肝同調(diào)，“雙心”共治。

2董波教授對(duì)從氣、血、神論治慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁的認(rèn)識(shí)

慢性心力衰竭基本的病理機(jī)制是心的能量缺乏，心氣不足、心陽虧虛。一旦出現(xiàn)慢性心臟功能下降的急劇惡化，病人就會(huì)感到呼吸困難、喘憋、胸悶如窒、心悸、不能平臥、排尿減少且四肢浮腫、口唇青紫等癥狀，董波教授立益氣溫陽、活血利水之法，常以真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等加減化裁；慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病位在心，氣血神失和是病機(jī)關(guān)鍵，故以調(diào)氣安神、和血養(yǎng)神為治療原則，兼祛痰清熱、清肝瀉火等，氣可及血，故時(shí)以調(diào)氣安神與和血養(yǎng)神并舉。

2.1調(diào)氣安神

氣虛、氣滯是引起神志變化的主要病機(jī)，神志疾病以心氣虛為主。慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病人常常心氣不足，自覺悲傷欲哭、心情沉郁、神倦疲憊乏力、心慌，常以四君子湯或保元湯加減以補(bǔ)養(yǎng)心氣。若心氣不足、心神失濡較甚者，則加用遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、合歡皮、柏子仁等安養(yǎng)心神。若心神不定、心慌心煩較甚者，則加用朱砂、珍珠母、琥珀、磁石等重鎮(zhèn)安神定悸之品。陽氣者精則養(yǎng)神，若心氣心陽虧虛，疲乏無力較甚，常用八味回陽飲加減以益氣補(bǔ)虛；若病人出現(xiàn)精神恍惚、悲傷欲哭、心中煩熱、睡眠不安等癥狀，常合用甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神?！堆C論》言：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則心脈得暢”［11］。慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病人常易出現(xiàn)胸脅脹悶或有刺痛、脘痞腹脹、善太息、夜寐不安、捶胸或深長舒氣可緩解，舌質(zhì)淡或有瘀點(diǎn)、苔白或膩、脈弦等肝氣郁結(jié)證。董波教授臨床中常以柴胡疏肝散、小柴胡湯、四逆散、逍遙散、顛倒木金散等加減以行氣解郁。肝郁日久化火，肝火上炎，擾亂神志，出現(xiàn)煩躁易怒、咽中不適，如物梗阻等焦慮癥狀，常合用龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散來清肝瀉火；肝體陰而用陽，肝郁日久，耗傷陰血，病人常出現(xiàn)心煩意亂，多疑驚悸，坐立不安，心神不寧等，?？珊嫌靡回灱寤蛏炙幐什轀涎a(bǔ)肝湯加減以柔肝養(yǎng)肝。

2.2和血養(yǎng)神

血虛和血瘀是引起神志變化的主要病機(jī)。血為精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是血?dú)夤δ芑顒?dòng)的外在表現(xiàn)。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也”［12］。血的生成主要得之于心脾兩臟，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》言：“血者水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾”［5］，《侶山堂類辨》言：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”，且心主血脈，藏神于心所主之脈中。董波教授認(rèn)為，慢性心力衰竭病人素體本虛，五臟俱虛，氣血失養(yǎng)，加之情志不遂，氣火內(nèi)郁，橫乘脾土，使心血不足，脾失榮養(yǎng)；或思慮傷脾，氣血生化無源，心失所養(yǎng)，從而形成心脾兩虛之證。董波教授常以四物湯以養(yǎng)血安神；脾氣虛弱，運(yùn)化失職，聚濕成痰，痰濁內(nèi)擾心神或上犯腦絡(luò)，病人出現(xiàn)神志呆鈍、表情淡漠、緘口不言、納呆、胸部脘腹脹悶、口吐涎沫、頭重如裹等癥狀，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星化痰定志以寧神；痰濕郁久化熱者，臨證治以黃連溫膽湯加減以清化痰熱；若病人易受驚恐、膽怯不寧、寐差多夢、自汗短氣、納呆厭食、苦悶心煩常用十味溫膽湯以益氣養(yǎng)血、清膽化痰、寧心安神。

氣滯血瘀、氣虛血瘀，因此臨床上常常調(diào)氣安神與和血養(yǎng)神并舉。且瘀血與神志病有關(guān)，《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》［13］曰：“俗言肝氣病，無故愛生氣，血府血瘀”，治療慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁病人胸脅刺痛，易狂躁，舌質(zhì)暗有瘀斑時(shí)，常于調(diào)氣安神基礎(chǔ)上合用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減以調(diào)氣和血安神；在此基礎(chǔ)上可以合用水蛭、地龍、全蝎等蟲類藥以舒筋活絡(luò)，加強(qiáng)活血化瘀功效；另外可加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。

3驗(yàn)案舉隅

病人，女，72歲，初診時(shí)間2023年1月。主因“活動(dòng)后氣短、喘促、心慌反復(fù)發(fā)作5年，加重伴雙下肢浮腫3個(gè)月”前來就診，既往冠心病病史10年，慢性心力衰竭病史5年，抑郁癥病史1年。3個(gè)月前情緒刺激后氣短、喘促、心慌癥狀加重，自服藥物療效不佳，遂來診?？滔拢夯顒?dòng)后氣短、喘促、心慌，夜間憋醒，雙下肢浮腫，情緒低落、胸脅脹悶、善太息，周身乏力，怕冷，多夢，尿少，納食、排便正常。舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：心衰??；郁證，辨證為心腎陽虛兼氣滯、血瘀、水停，治則益氣溫陽、活血利水兼行氣祛瘀安神。方藥：茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，制附子15 g，生姜10 g，人參10 g，生地黃25 g，桃仁15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，川芎15 g，桔梗15 g，防己15 g，黃芪30 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g。14劑，水煎服。二診：病人氣短、喘促癥狀緩解，夜間憋醒消失，雙下肢浮腫明顯減輕，情緒低落好轉(zhuǎn)，但仍自覺心慌。舌質(zhì)暗，苔白厚膩，脈弦細(xì)。上方去生地黃、桃仁、紅花、桔梗，加龍骨25 g、牡蠣25 g，14劑，水煎服。三診：病人心慌癥狀明顯緩解，效不更方，續(xù)開14劑以穩(wěn)固療效。

按語：四診合參，該病人屬于心腎陽虛兼氣滯、血瘀、水停之證。故以真武湯、血府逐瘀湯加減。真武湯原名玄武湯，可鎮(zhèn)下焦水寒之氣，制附子溫腎陽，白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，生姜溫散水氣，加入人參大補(bǔ)元?dú)?。血府逐瘀湯由四逆散并桃紅四物湯加減而成。四逆散方中柴胡疏肝解郁升陽，枳實(shí)破氣，一升一降，調(diào)理氣機(jī)，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和補(bǔ)中，使氣暢血行。桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防化瘀傷正。方中再加入黃芪、防己，補(bǔ)氣升陽、利水消腫，淫羊藿、仙鶴草溫補(bǔ)腎陽。二診，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，既可治療病人心慌癥狀，又可改善睡眠。診療中，董波教授心身同調(diào)，使憂者以樂，病者以愈。

4結(jié)語

慢性心力衰竭伴焦慮、抑郁的病機(jī)為氣血神失和，董波教授辨機(jī)施治，設(shè)調(diào)氣安神、和血養(yǎng)神之法，氣血神同調(diào)，為臨床治療此病提供些許思路，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-10-19）

（本文編輯王雅潔）