楊蕊旭?范建高

非酒精性脂肪性肝病是遺傳易感個(gè)體由于能量過(guò)剩和胰島素抵抗引起的以肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯穆愿尾?，近年?lái)被更名為代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）。疾病譜主要包括代謝相關(guān)單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)纖維化和肝硬化。隨著肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病的流行，我國(guó)脂肪性肝病的患病率和發(fā)病率不斷攀升，兒童青少年、酒精性肝病患者、慢性重型肝炎患者合并代謝相關(guān)脂肪性肝病亦不少見(jiàn)。臨床上，MAFLD與代謝綜合征組分和2型糖尿病互為因果，共同促進(jìn)失代償期肝硬化、動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病、慢性腎臟病，以及肝臟和肝外惡性腫瘤的發(fā)病。

MAFLD患者常需多學(xué)科醫(yī)生緊密合作共同干預(yù)，以減少代謝心血管腎臟綜合征、惡性腫瘤以及終末期肝病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。治療對(duì)策為通過(guò)改變生活方式減少體脂特別是內(nèi)臟脂肪含量，并避免肌肉衰減和骨質(zhì)流失；所有MAFLD患者都需通過(guò)健康宣教改變導(dǎo)致肥胖和肌少癥的不良生活方式，減重呈劑量依賴方式改善患者并存的糖脂代謝紊亂和脂肪性肝損傷。合并代謝心血管腎臟疾病和脂肪性肝炎的患者，常需及時(shí)加用相關(guān)藥物改善胰島素抵抗、控制血脂血糖和血壓，以及緩解脂肪性肝炎和逆轉(zhuǎn)纖維化，從而阻止疾病進(jìn)展和改善患者生活質(zhì)量。減肥藥、調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥、抗血小板聚集藥物的選擇需兼顧考慮心血管、腎臟和肝臟獲益，并關(guān)注肥胖－代謝相關(guān)腫瘤的預(yù)防。即使患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化也應(yīng)強(qiáng)化代謝心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病的藥物治療，除非肝硬化失代償或慢急性肝衰竭。符合相關(guān)手術(shù)指征的患者可以考慮減重手術(shù)和肝臟移植手術(shù)，術(shù)后仍需堅(jiān)持良好生活方式和必要的藥物治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

至今并無(wú)公認(rèn)的監(jiān)測(cè)代謝相關(guān)脂肪性肝病患者治療反應(yīng)的最佳策略，隨訪和監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括體重、腰圍、血壓、常規(guī)生化指標(biāo)，以及纖維化和代謝心血管腎臟并發(fā)癥，需記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒以及用藥依從性。合并肌少癥性肥胖時(shí)每年需通過(guò)體成分檢測(cè)觀察體脂和骨骼肌含量變化；無(wú)糖代謝異常的患者需通過(guò)胰島素抵抗指數(shù)監(jiān)測(cè)胰島素敏感性變化。代謝相關(guān)脂肪性肝炎的臨床試驗(yàn)需觀察肝脂肪變、炎癥活動(dòng)及纖維化的變化，藥物干預(yù)3月后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和磁共振檢測(cè)的肝臟脂肪分?jǐn)?shù)分別較治療前下降17 U/L及30%以上提示堅(jiān)持治療會(huì)有肝臟組織學(xué)獲益。瞬時(shí)彈性成像儀測(cè)定的肝臟彈性值及其變化可以預(yù)測(cè)肝臟和心血管不良結(jié)局。無(wú)進(jìn)展期纖維化且代謝危險(xiǎn)因素?zé)o惡化者每?jī)赡瓯O(jiān)測(cè)肝彈性，進(jìn)展期纖維化患者每年評(píng)估肝彈性并篩查肝癌，肝硬化患者肝彈性和肝癌的監(jiān)測(cè)需每半年一次，有臨床顯著門靜脈高壓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)還需胃鏡篩查食管靜脈曲張。此外，還需評(píng)估患者的自我報(bào)告結(jié)局及對(duì)治療的依從性和耐受性。