藍(lán)富

慢性乙型肝炎目前為止還沒(méi)有根治的藥物。乙肝之所以難以根治主要是因?yàn)棰僖腋尾《綝NA可以與人體DNA結(jié)合，使其在人體內(nèi)難以清除；②人們對(duì)其易產(chǎn)生免疫耐受；③病毒容易發(fā)生耐藥突變。我國(guó)是乙肝流行較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)乙肝病毒攜帶者數(shù)量約為9000萬(wàn)人，消滅乙肝任重道遠(yuǎn)?，F(xiàn)階段對(duì)乙肝的治療主要就是化學(xué)藥物抗病毒治療，常用藥物為核苷酸類抗病毒藥物，如何正確口服核苷酸類抗病毒藥物對(duì)于患者更安全有效？

1? 阿德福韋酯

對(duì)于腎功能正?；颊邅?lái)說(shuō)每天服用一次，每次10mg。而腎功能異常時(shí)，如果肌酐清除率（Ccr）≥50ml/min不需要調(diào)整給藥間期，當(dāng)Ccr為30～49（ml/min）時(shí)，每48小時(shí)服用一次，每次10mg；當(dāng)Ccr為10～29（ml/min）時(shí)，每72小時(shí)服用一次，每次10mg；透析患者每7天服用一次，每次10mg，透析后服用。阿德福韋酯不受食物影響，可飯前或飯后服用。發(fā)生漏服時(shí)如果時(shí)間＜12小時(shí)立即補(bǔ)服10mg；當(dāng)＞12h，下次正常服藥。

2? 替比夫定

對(duì)于肝腎功能正?；颊呙刻旆靡淮?，每次600mg。腎功能不全時(shí)：Ccr≥50（ml/min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量；Ccr在30～49（ml/min）時(shí)每次600mg，每48小時(shí)一次；Ccr＜30（ml/min）（無(wú)需透析）時(shí)每次600mg，每72小時(shí)一次，對(duì)于透析的終末腎病患者推薦每96小時(shí)一次，每次600mg，透析后服用。用藥后乳汁中可含有替比夫定，建議哺乳期患者換用其他藥物治療。食物不影響藥物的吸收可于飯前或者飯后服用，用藥后避免駕駛或者其他危險(xiǎn)操作。替比夫定主要通過(guò)腎臟排泄，同時(shí)可能引起嚴(yán)重肌病，用藥期間還需要監(jiān)測(cè)腎功能以及血清肌酸激酶。發(fā)生漏服時(shí)如果當(dāng)天想起時(shí)盡快補(bǔ)服，若第二天才想起就不用補(bǔ)服，按下次正常時(shí)間服用。

3? 拉米夫定

對(duì)于腎功能正常的成年患者每天服用一次，每次100mg。當(dāng)30≤Ccr＜50（ml/min）時(shí)首劑100mg，之后每日50mg；當(dāng)15≤Ccr＜30（ml/min）時(shí)首劑100mg，之后每日25mg；當(dāng)5≤Ccr＜15（ml/min）時(shí)首劑35mg，之后每日15mg；當(dāng)Ccr＜5（ml/min）時(shí)首劑35mg，之后每日10mg。食物對(duì)藥效沒(méi)有影響，與或不與食物同服都可以。為確保給藥劑量，最好完整吞服片劑，不要碾碎。如果存在吞咽困難，可使用口服溶液，或?qū)⑵瑒┠胨楹蠹尤肷倭堪牍腆w食物或液體中，立即服用。用藥期間至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次肝功能，每6個(gè)月測(cè)1次乙肝病毒DNA和乙肝兩對(duì)半。停藥后至少4個(gè)月內(nèi)，為觀察病情是否突然復(fù)發(fā)，還需要定期檢查以上項(xiàng)目。此外，還可能需要監(jiān)測(cè)血脂和血糖。漏服：＜12h，立即補(bǔ)服；＞12h，下次正常服藥。

4? 恩替卡韋

通常每日一次，每次0.5mg，曾在拉米夫定治療時(shí)發(fā)生病毒血癥或出現(xiàn)耐藥者，一次1mg，每日一次。失代償性肝病患者，一次1mg，每日一次。當(dāng)30≤Ccr＜49（ml/min）時(shí)初始治療者一次0.25mg，每日1次，使用拉米夫定治療失敗患者一次0.5mg，每日一次；當(dāng)10≤Ccr＜29（ml/min）時(shí)初始治療者一次0.15mg，每日1次或者一次0.5mg，每72小時(shí)1次，使用拉米夫定治療失敗患者一次0.3mg，每日一次；當(dāng)Ccr＜10（ml/min）時(shí)初始治療者一次0.05mg，每日1次或一次0.5mg，每周一次，使用拉米夫定治療失敗患者一次0.1mg，每日一次。食物會(huì)影響恩替卡韋的療效。請(qǐng)?jiān)诓颓盎虿秃笾辽?小時(shí)空腹服藥。用藥后乳汁中可能含有恩替卡韋，不推薦用藥期間哺乳。漏服時(shí)，當(dāng)天想起時(shí)盡量補(bǔ)服；如第二天才想起，就只服當(dāng)天用量即可，不能服用2倍的劑量。

5? 替諾福韋

通常每日一次，每次25mg；腎功能不全時(shí)：當(dāng)Ccr大于或等于15ml/min者無(wú)需調(diào)整劑量；當(dāng)Ccr＜15ml/min且正接受血液透析的患者無(wú)需調(diào)整劑量，應(yīng)于透析完成后用藥。替諾福韋需與食物同服。發(fā)生漏服時(shí)，在18小時(shí)可補(bǔ)服，下次繼續(xù)正常劑量服用；如漏服超過(guò)18小時(shí)，不應(yīng)補(bǔ)服，僅恢復(fù)原用藥計(jì)劃。當(dāng)服藥后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生嘔吐，應(yīng)補(bǔ)服一劑；已超過(guò)1小時(shí)則無(wú)需補(bǔ)服。用藥后盡量避免駕駛或操作機(jī)器。該藥可分泌到乳汁中，哺乳期婦女最好不要使用。用藥期間建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次肝功能。停藥后至少6個(gè)月內(nèi)，需密切監(jiān)測(cè)肝功能。此外，還需要定期檢查血清肌酐、肌酐清除率、尿葡萄糖和尿蛋白。

6? 富馬酸替諾福韋二吡呋酯

富馬酸替諾福韋二吡呋酯為替諾福韋的酯化產(chǎn)物，酯化的替諾福韋口服吸收率明顯提高，并能提高細(xì)胞對(duì)其攝取。成人每日一次，一次300mg。輕度腎功能損害者（Ccr為50—80ml/min）時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；當(dāng)30≤Ccr＜49（ml/min）時(shí)一次300mg，每48小時(shí)一次；當(dāng)10≤Ccr＜29（ml/min）時(shí)一次300mg，每72—96小時(shí)一次；當(dāng)Ccr＜10（ml/min）且無(wú)血液透析時(shí)無(wú)推薦；血液透析患者，一次300mg，每7日1次或共透析約12小時(shí)后給藥1次，在完成透析后給藥。食物對(duì)藥物的療效影響不大，可與或不與食物同服，但應(yīng)固定在一天中相同的時(shí)間服用。該藥可以降低骨密度，用藥期間定期進(jìn)行骨密度評(píng)估。必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D。同時(shí)其可能引起腎功能損害，在用藥期間定期監(jiān)測(cè)肌酐清除率、血清磷、尿糖和尿蛋白。漏服：＜12h，立即補(bǔ)服；＞12h，下次正常服藥。

此外，肝臟修復(fù)的時(shí)間是在晚上11：00～凌晨3：00，因此建議對(duì)于不需要與食物同服的上述藥物可以睡前服用，以提高臨床療效，患者應(yīng)盡可能每天規(guī)律服藥，避免漏服，不能隨意停藥。經(jīng)常漏服或者隨意停藥，可能會(huì)使病毒載量激增甚至是出現(xiàn)耐藥，重新使用抗病毒治療時(shí)也會(huì)對(duì)人體造成傷害。