劉麗?崔培林

老百姓常說的脂肪肝，醫(yī)學(xué)上稱為非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），就是肝臟中脂肪超過了5%。目前NAFLD成為全球最常見的慢性肝病。當(dāng)今國(guó)人患病率高達(dá)30%左右，且呈逐年上升趨勢(shì)，并且逐漸年輕化。

一? ? ? 脂肪肝的發(fā)展及危害

NAFLD分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化，單純性脂肪肝和脂肪性肝炎是可以逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，大多數(shù)脂肪肝為單純性脂肪肝，早期階段基本沒有什么癥狀，肝功能指標(biāo)基本正常，但肝細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期大量堆積脂肪會(huì)逐漸導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、變性、壞死，出現(xiàn)肝臟炎癥、肝臟相關(guān)酶學(xué)指標(biāo)升高，不加以控制，病情持續(xù)進(jìn)展，則逐漸進(jìn)入肝纖維化和肝硬化。雖然整個(gè)過程較為漫長(zhǎng)，一般長(zhǎng)達(dá)20年以上，但是一旦發(fā)展成肝硬化就很難逆轉(zhuǎn)。部分患者在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝癌。NAFLD不僅可以導(dǎo)致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征、2型糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病以及結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)。

二? ? ? 脂肪肝的易患人群

1、代謝不健康的人群：NAFLD是全身代謝紊亂在肝臟的表現(xiàn)，并非一種獨(dú)立的疾病，常常與超重、肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥等代謝疾病同時(shí)存在。肥胖、糖尿病、高脂血癥人群脂肪肝患病率高達(dá)50%～70%，脂肪肝嚴(yán)重程度與肥胖程度也密切相關(guān)。

NAFLD并不只是胖子的專利，研究發(fā)現(xiàn)10%左右的脂肪肝患者為BMI正常的瘦人，此類患者可能存在內(nèi)臟性肥胖。外在的胖瘦已經(jīng)不能作為界定是否健康的標(biāo)準(zhǔn)，代謝健康才是真的健康，雖然肥胖一定不健康，但是不胖也不見得就健康，體重、體型需要同時(shí)納入血脂、血壓、血糖等其他代謝因素進(jìn)行綜合考量才能評(píng)估是否代謝健康。

2、缺乏運(yùn)動(dòng)：久坐的生活方式、運(yùn)動(dòng)不足可使肝臟脂肪病變風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。電腦辦公、看電視、玩手機(jī)、開車、坐地鐵等長(zhǎng)時(shí)間保持較少活動(dòng)量的狀態(tài)均屬于久坐行為。

3、長(zhǎng)期酗酒：乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞有一定的毒性，可造成肝臟脂肪代謝紊亂，每天酒精攝入超過80g，酒精性脂肪肝的發(fā)生率增加10～20倍。

4、過度減肥、營(yíng)養(yǎng)不良等也是脂肪肝的元兇：營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白合成減少，甘油三酯代謝障礙使得脂肪在肝內(nèi)堆積，稱為營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝。

三? ? ?NAFLD的診斷

腹部彩超是診斷NAFLD最常用的方法，方便、經(jīng)濟(jì)。然而，B超對(duì)輕度脂肪肝診斷的敏感性低，特異性亦有待提高。受控衰減參數(shù)（CAP）是一項(xiàng)基于超聲的肝臟瞬時(shí)彈性成像平臺(tái)定量診斷脂肪肝的新技術(shù)，CAP能夠檢出5%以上的肝脂肪變，有具體數(shù)據(jù)，可以準(zhǔn)確區(qū)分輕度肝脂肪變與中－重度肝脂肪變。

現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查等無創(chuàng)方法不能準(zhǔn)確診斷脂肪性肝炎，對(duì)于NAFLD初診患者，要詳細(xì)了解BMI、腰圍、代謝性危險(xiǎn)因素、并存疾病和血液生化學(xué)指標(biāo)，可以綜合判斷是否高危人群。明確診斷需要肝活檢組織學(xué)檢查證實(shí)。血清ALT正常并不意味著無肝組織炎癥損傷，ALT增高亦未必是脂肪性肝炎。

四? ? ? NAFLD的治療

目前沒有特效藥物，主要依靠生活方式干預(yù)，簡(jiǎn)單來說就是“管住嘴、邁開腿”，健康的飲食方式配合積極主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉是治療脂肪肝的基石，可以有效改善甚至逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變性和炎癥。

1、控制熱量：超重或肥胖的脂肪肝患者應(yīng)限制熱量，采用低糖低脂低能量平衡膳食，每日減少500～1000kal熱量。不用或減少含糖飲料，減少動(dòng)物油脂和油炸食品，增加豆類、谷類、蔬菜和水果等膳食纖維含量，以達(dá)到半年內(nèi)體重減輕5%～10%。

研究發(fā)現(xiàn)肥胖型脂肪肝患者體重減輕3%～5%可以改善肝臟脂肪變性，減輕7%～10%可以改善脂肪性肝炎的大部分病理和組織學(xué)改變。

2、運(yùn)動(dòng)鍛煉：研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)患者比不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)患者肝臟脂肪含量減少≥30%，建議根據(jù)個(gè)人興趣并能夠堅(jiān)持為原則選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)類型。

可采用中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳、八段錦、跳舞、健身操等），每周5次，每次30分鐘，每周累計(jì)時(shí)間150分鐘以上。

或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)20分鐘，每周3次；同時(shí)做8～10組抗阻運(yùn)動(dòng)，每周2次。

抗阻運(yùn)動(dòng)是指肌肉克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如俯臥撐、舉啞鈴、拉彈力帶、使用器械等。

一般通過最大心率來判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，最大心率為（220－年齡）*80%，心率在最大心率的40%～55%為低強(qiáng)度，55%～75%為中等強(qiáng)度，75%以上為高強(qiáng)度。

不要急于求成，應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸達(dá)到最適運(yùn)動(dòng)量，并長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。同時(shí)配合飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整。

3、戒酒、營(yíng)養(yǎng)均衡：過量飲酒者應(yīng)戒酒或顯著減少飲酒量。

營(yíng)養(yǎng)不良型脂肪肝患者在臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下調(diào)整飲食，保證熱量和蛋白攝入，補(bǔ)充維生素和微量元素。

4、藥物治療：存在肝酶增高的脂肪性肝炎患者，可以選擇抗炎保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、甘草酸制劑等。

肝臟組織病理學(xué)的改變通常滯后于血液學(xué)指標(biāo)的改善，因此肝酶指標(biāo)好轉(zhuǎn)后并不能立即停用保肝藥物，建議療程12個(gè)月以上。不建議多種抗炎保肝藥物聯(lián)合使用。存在糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾病的患者同時(shí)積極治療相關(guān)疾病。

五? ? ? 脂肪肝的監(jiān)測(cè)、隨訪

監(jiān)測(cè)體重、腰圍、血壓，每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能、血脂、血糖等化驗(yàn)指標(biāo)，每6～12個(gè)月復(fù)查腹部超聲。肝硬化患者還應(yīng)每半年檢測(cè)甲胎蛋白。