張美玲

專家簡介

唐紅? ??博士生導師? ?國家杰出青年基金獲得者

四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心學科主任

生物治療國家重點實驗室感染性疾病研究室主任

中華醫(yī)學會感染病學分會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會副會長

四川省醫(yī)學會感染病學專委會主任委員

四川省國際醫(yī)學交流促進會感染病分會會長

四川省醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會會長

四川省醫(yī)學會感染病專委會艾滋病學組組長

先后承擔國家杰出青年科學、“863” 、 “973” 、“十一五”“十二五” ”“十三五”傳染病重大專項和自然科學基金課題共30余項

發(fā)表論文及綜述200余篇，其中SCI論文150余篇

曾先后獲四川省科技進步一、二、三等獎各1項

2013年獲中華醫(yī)學三等獎1項，四川省科技進步二等獎1項

任Virology J，中華肝臟病雜志等多種雜志的編委

記者問：為什么要擴大乙型肝炎抗病毒治療的適應癥呢？

唐紅教授：慢性乙肝患者通過抗病毒治療，可以最大限度地抑制乙肝病毒的復制，從而減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，降低終末期肝病的發(fā)生率，延長患者的生命，提高生活質量。對于部分適合條件的患者，還可以追求臨床治愈（又稱功能性治愈），以進一步減少肝癌的發(fā)生，它是慢乙肝治療的關鍵措施。

在過去的指南中，是將慢性乙肝的自然史分為四個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動期和再活動期。通常在免疫清除期和再活動期進行抗病毒治療。近年研究也發(fā)現(xiàn)，根據原來的分期來進行抗病毒治療，有一部分患者沒有納入這個治療范圍，但乙肝病毒仍然在復制，疾病還是在進展的，甚至有的發(fā)生了肝癌。提示有更多的人群需要進行抗病毒治療。

記者：新版的指南中，對一般人群的抗病毒治療指征主要做了哪些更改？

唐紅教授：在新的2022版指南中，對于幾個人群的抗病毒治療做了一些更新。

首先，對于一般的人群，如果患者HBV DNA陽性，轉氨酶異常，排除了其他原因，就應該抗病毒治療。特別強調的是此處HBV DNA陽性是指高精度的HBV DNA檢測結果為陽性，檢測下限是10～20 IU/ml作為檢測標準，而不是以前常用的普通檢測100～1000IU/ml作為下限。

第二，應強調對有疾病進展風險的患者應盡早抗病毒治療。若患者HBV DNA陽性，雖然轉氨酶正常，但有乙型肝炎肝硬化、肝癌的家族史，就需要進行抗病毒治療。

同樣，年齡也是一個考量因素。如果患者的年齡大于30歲，也建議進行抗病毒治療。在2019版指南中，要求患者同時滿足“乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史”和年齡大于30歲的轉氨酶持續(xù)正常的HBV感染者才啟動抗病毒治療。而這次指南更新將“有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史”和“年齡＞30歲”作為兩個獨立的危險因素，也就是說，即使轉氨酶正常，如果有家族史或年齡大于30歲的HBV陽性患者只需滿足其一，即建議進行抗病毒治療。

另外，對于一般的慢性乙肝患者，如果他們的肝穿刺活檢提示炎癥程度在2級以上，纖維化程度在2級以上，也建議進行抗病毒治療。

對于乙肝肝硬化患者，新版指南建議對HBsAg陽性HBV DNA陰性的代償期肝硬化患者也進行抗病毒治療，也就是說確診乙肝肝硬化患者，只要HBsAg陽性，無論DNA是否陽性，無論肝硬化是否失代償，均需要抗病毒治療。

此外，如果患者有肝外表現(xiàn)，如乙肝相關性腎小球腎炎等，也需要抗病毒治療。

記者：在新版指南中，對于一些特殊人群的抗病毒治療也有所更新，請談談您的理解嗎？

唐紅教授：首先是對低病毒血癥患者新版指南的處理更為積極。慢乙肝患者抗病毒治療48周及以上，乙肝肝硬化患者抗病毒治療24周及以上，排除依從性和檢測誤差，若高精度HBV? DNA檢測陽性且2000IU/mL則定義為低病毒血癥。多項研究結果提示，低病毒血癥與肝纖維進展、肝硬化失代償和肝癌發(fā)生風險增加有關，甚至于降低患者長期生存率。因此新版指南對于低病毒血癥患者需要采用加藥或換藥的方式來優(yōu)化抗病毒治療方案。

其次，對于接受化學治療、免疫抑制劑治療的患者除常規(guī)篩查HBsAg和抗-HBc外，2022版指南還強調篩查HBV? DNA以發(fā)現(xiàn)隱匿性HBV感染。靶向藥物有引起HBV再激活發(fā)生的風險，因此，除接受化學治療和免疫抑制劑治療外，新版指南新增推薦接受靶向藥物的患者起始治療前也應常規(guī)篩查上述項目。HBsAg 和/或 HBV DNA 陽性者應在開始接受化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑前進行抗病毒治療至少1周以上，急需治療者可同時抗病毒治療。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，若使用B淋巴細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，或伴進展期肝纖維化/肝硬化，建議抗病毒治療。

另外，對于乙肝和丙肝合并感染的患者，應用DAA藥物進行抗丙肝病毒治療時，若 HBsAg 陽性，需給予抗乙肝病毒治療以預防 HBV再激活。若HBsAg 陰性、單純抗-HBc陽性者應用 DAA 治療丙型肝炎過程中也有 HBV 再激活的風險，應每月監(jiān)測血清 HBV DNA 定量和 HBsAg，若 HBsAg 出現(xiàn)陽轉，建議抗病毒治療。

此外，2022版指南強調對于育齡期及備孕期女性應篩查HBsAg并對妊娠患者的推薦藥物進行了調整。對于妊娠中晚期HBV? DNA定量仍高于2×105IU/mL的孕婦，推薦妊娠24～28周開始抗病毒治療。

對于兒童慢乙肝治療，以前，我們總是認為兒童的免疫系統(tǒng)處于耐受狀態(tài)，不建議進行抗病毒治療。近年來，我國的研究發(fā)現(xiàn)接受抗病毒治療后，1～7歲患兒HBeAg血清學轉化率和HBsAg清除率更高。因此，新版指南新增推薦對HBV? DNA陽性且轉氨酶正常且無進展期肝病或肝硬化的患兒，應根據肝臟組織學分級考慮，若肝臟組織學分級炎癥≥1級，應抗病毒治療；而對于年齡1～7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學結果，也可直接抗病毒治療。目前，越來越多研究提示，盡早進行抗病毒治療，可以減少DNA整合，這可能對長遠防止肝癌的發(fā)生更有好處。不過還需要更多的研究數(shù)據來支持，還需考慮長期治療的安全性及耐藥性問題。