程書權(quán)

目前，口服核苷（酸）類似物（NAs）的抗病毒治療已成為慢性乙型肝炎（CHB）最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便有效的治療標(biāo)配。由于影響療效發(fā)揮的因素眾多，其中首先應(yīng)該排除的是藥物和檢測因素。

1.NAs類抗HBV藥物的不足之處：目前可供抗HBV治療的藥物僅有干擾素和NAs兩類，前者由于需要注射給藥，價(jià)格較高，且藥物需低溫保存，有流感樣不良反應(yīng)、白細(xì)胞下降等因素影響到患者的使用，而后者服用方便，不良反應(yīng)輕微可控，可滿足CHB長期給藥的要求。拉米夫定上市后，又有阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋等相繼問世，抗病毒強(qiáng)度亦隨之相應(yīng)增加。目前以恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋被國內(nèi)外指南列為首選藥物使用。但由于這些藥物均作用于HBV的轉(zhuǎn)錄過程，僅能對病毒起抑制作用，因此肝細(xì)胞中仍然可能有HBVDNA的持續(xù)潛存。研究顯示，HBeAg陽性者，按照亞太的乙肝防治指南推薦的停藥標(biāo)準(zhǔn)，停藥后第6、12、18月后的乙肝復(fù)發(fā)率分別為0、7%、15%，累計(jì)的病毒學(xué)復(fù)發(fā)率高達(dá)38%、41%、60%，停藥至復(fù)發(fā)的中位平均時(shí)間為7.2個月，而HBeAg陰性的患者停藥后的第3、6、9、12個月復(fù)發(fā)率分別為31.1%、48.9%、66.7%、73.3%。中國報(bào)道達(dá)到指南標(biāo)準(zhǔn)停藥72周后，隨訪有29.7%的患者復(fù)發(fā)。

2. 藥物因素對療效的影響：主要有NAs抗病毒藥物的基因屏障，抗病毒的效力、劑量、化學(xué)結(jié)構(gòu)等，能夠直接影響到HBV DNA的陰轉(zhuǎn)和治療效果的發(fā)揮。所謂“基因屏障”，是指能夠引起HBV原發(fā)性耐藥所需要的基因位點(diǎn)突變個數(shù)，基因屏障越高，所需要的突變的位點(diǎn)越多，發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)越低，反之亦然。NAs抑制HBV DNA復(fù)制的能力是防止耐藥的關(guān)鍵之一，抗病毒能力較弱者，選擇性壓力較強(qiáng)，耐藥基因屏障低，可較快選擇出耐藥突變株，如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定；而抗病毒能力強(qiáng)的藥物則耐藥基因屏障高，能快速完全地抑制病毒復(fù)制，選擇性壓力反而相應(yīng)降低，就是說臨床如果初始治療就應(yīng)用抗病毒作用強(qiáng)的藥物重拳出擊，很快把病毒復(fù)制給停止，病毒發(fā)生基因突變也就不會那么容易出現(xiàn)。如上述前三種低屏障的藥物，均僅需要病毒的一個基因突變位點(diǎn)出現(xiàn)，就可導(dǎo)致藥物的敏感性下降，HBV DNA反彈，而強(qiáng)效的恩替卡韋需要具備3個基因的位點(diǎn)同時(shí)發(fā)生基因突變才能夠出現(xiàn)耐藥，故被稱為強(qiáng)效低耐藥品種，替諾福韋和丙酚替諾福韋亦然。另外，不同口服抗病毒藥物之間如果發(fā)生了交叉耐藥，亦能夠降低耐藥屏障，如應(yīng)用拉米夫定出現(xiàn)耐藥后，僅僅需要再有1個位點(diǎn)的基因發(fā)生突變就可以對恩替卡韋也產(chǎn)生耐藥。臨床已發(fā)現(xiàn)服拉米夫定耐藥者，即使改用恩替卡韋治療5年，亦會有51%的人再次出現(xiàn)對恩替卡韋的耐藥?？共《灸芰€與藥物的應(yīng)用劑量有關(guān)，如阿德福韋酯、替諾福韋兩個藥物活性相似，但后者因?yàn)閼?yīng)用劑量更大（高30倍），其抗病毒效力遠(yuǎn)超阿德福韋酯成為迄今最強(qiáng)力的HBV DNA抑制劑之一。因此，為防止病毒的基因突變，宜盡快選擇后三者這些強(qiáng)效、高基因屏障的藥物最大限度地抑制HBV，盡快使之陰轉(zhuǎn)，并在后續(xù)的治療中保持病毒的持續(xù)陰性。

對NAs治療應(yīng)答不佳者容易出現(xiàn)病毒學(xué)突破。“病毒學(xué)突破”指應(yīng)用NAs治療依從性良好者，療程中HBV DNA水平比最低檢測值升高1個對數(shù)級，或轉(zhuǎn)陰后又復(fù)陽者。據(jù)臺灣228例應(yīng)用恩替卡韋治療48周后的觀察，隨訪197周發(fā)現(xiàn)，其中有26例出現(xiàn)病毒學(xué)突破，多因素分析認(rèn)為治療24周時(shí)的HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰（測值高于檢測下限），與其明顯相關(guān)。目前，通過應(yīng)用NAs達(dá)到功能性治愈的概率十分稀少。感染者即使HBsAg消失，仍然有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，或者說其發(fā)生概率遠(yuǎn)大于無HBV感染的人群，尤其是已進(jìn)入肝硬化期或者有相應(yīng)傾向者。國外報(bào)道使用丙酚替諾福韋或恩替卡韋治療的HBVDNA高載量患者，治療1年后盡管達(dá)到了完全應(yīng)答（MVR），病毒載量＜12IU/ml，肝癌的發(fā)生率依然增加了3.5倍。一項(xiàng)回顧性研究，以NAs初治48周，MVR＞12個月和＜12個月者比較，疾病進(jìn)展（肝硬化進(jìn)展、并發(fā)肝硬化、肝癌或者出現(xiàn)肝臟相關(guān)事件的死亡）累計(jì)發(fā)生率，5年后分別為10.7%和26.2%，發(fā)生肝癌者為6.9%和13.7%。未達(dá)MVR者繼續(xù)應(yīng)用恩替卡韋治療也影響到后續(xù)的臨床效果，香港報(bào)道，對440例應(yīng)用恩替卡韋治療12個月沒有達(dá)到MVR者繼續(xù)用藥到3年，累計(jì)達(dá)到MVR率為57.5%，顯著地低于治療12個月已達(dá)到MVR者（99.1%）。

3.檢測因素的影響：首先，是檢驗(yàn)方法的差異，一項(xiàng)對875例用恩替卡韋初次治療的患者研究發(fā)現(xiàn)，已發(fā)生應(yīng)答，但HBV DNA處于不同檢測下限，HBV DNA＜2000IU/ml但仍＞11IU/ml即處于低病毒血癥期者，觀察4.5年后發(fā)生肝癌的比例達(dá)23.4%，而＜11IU/ml者為10.3%，認(rèn)為若無高效敏感的檢測方法，雖然HBV DNA已＜2000IU/ml，顯示出“陰轉(zhuǎn)”的假象，部分人可能依然處于低病毒血癥（LLV）狀態(tài)，罹發(fā)肝癌的風(fēng)險(xiǎn)比已達(dá)到MVR者高98%。在2000年之前，HBV DNA初始可被檢測時(shí)，應(yīng)用的是定性的方法，即陽性、陰性來確定其存在，后來隨著PCR技術(shù)的逐漸成熟與進(jìn)步，定量檢測在臨床推廣使用，其檢測下限亦逐漸由＜2000IU/ml、＜1000IU/ml、＜500IU/ml、＜250IU/ml、＜100IU/ml、＜50IU/ml過渡到現(xiàn)在的＜20IU/ml甚至＜10IU/ml。而時(shí)下運(yùn)用最新的多靶點(diǎn)引物雙探針全自動Cobas 4800，則下限達(dá)到了2.8IU/ml，使更多潛在的LLV被甄別出來。鑒于目前多數(shù)基層醫(yī)院應(yīng)用國產(chǎn)普通試劑檢測，下限為＜1000～100IU/ml之間者居多，若抗病毒期間出現(xiàn)病情反復(fù)者，宜注意LLV之可能。如療程中若多次出現(xiàn)原因不明的ALT等肝功能指標(biāo)反彈或波動，需及時(shí)更改敏感HBVDNA檢測方法加以甄別。近日日本報(bào)道，一組運(yùn)用目前通用的高敏檢查方法檢測HBsAg，證明已經(jīng)獲得完全清除后仍然發(fā)生肝癌的慢性乙肝患者，通過更為高敏的檢測方式（＜0.0005IU/ml）檢查，發(fā)現(xiàn)HBsAg仍為陽性，雖未做肝活檢，做細(xì)胞核內(nèi)的HBVcccDNA，依據(jù)后者耗竭速度遠(yuǎn)低于HBsAg陰轉(zhuǎn)的常理，不難推測患者體內(nèi)有微量病毒存在而作祟之可能。因此，目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，抗病毒治療應(yīng)將HBV DNA水平控制得越低越好，推薦及時(shí)普及使用高敏的檢測方法，以最大限度地減少漏診率，避免假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。