朱莉 黃超 卿雯琪 陳云鳳

【摘 要】 文章基于“培土生金”理論，從脾論治為切入點(diǎn)，分析了脾主運(yùn)化、生氣以及脾絡(luò)與特發(fā)性肺纖維化的關(guān)系，闡述相關(guān)病機(jī)并提出補(bǔ)脾升氣、健脾溫陽(yáng)、滋脾養(yǎng)陰等治療原則，為治療本病提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性肺纖維化；脾；肺；培土生金法

【中圖分類號(hào)】R228?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）09-0021-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409006

Based on the Theory of “Strengthening Earth to Support Metal Method”，

Idiopathic Pulmonary Fibrosis is Treated from the Spleen

ZHU Li1 HUANG Chao1 QING Wenqi2 CHEN Yunfeng2*

1.Clinical Medicine School of Chengdu University of TCM， Chengdu 610032，China；

2. Chengdu First Peoples Hospital，Chengdu 610095，China

Abstract：Based on the theory of “replenish spleento nourish lung”， this paper analyzes the relationship between the spleen and IPF from the point of treatment of the spleen， including the digestion， Qi， spleen collateral and IPF， expounds the related pathogenesis and puts forward the therapeutic principles of tonifying the spleen and raising Qi， strengthening the spleen and warming Yang， nourishing the spleen and nourishing the Yin， so as to provide new ideas for the treatment of this disease.

Keywords：Idiopathic Pulmonary Fibrosis; The Spleen; Lung；Strengthening Earth to Support Metal Method

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種以進(jìn)行性、纖維化性、間質(zhì)性肺炎為主要特征的慢性肺部疾病，死亡率高，治療選擇有限［1］。發(fā)病機(jī)制涉及細(xì)胞類型和信號(hào)通路的復(fù)雜相互作用，是一類由多因素參與而導(dǎo)致的漸進(jìn)性肺間質(zhì)纖維化疾?。?-2］。本病屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，近現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)，認(rèn)為“虛”包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等，“實(shí)”包括痰、熱、瘀、毒［3-4］，病位在肺，累及脾腎，治療多從肺、脾、腎出發(fā)，而各有側(cè)重。本病發(fā)于后天，由后天之本虧虛在先，體虛邪侵在后，內(nèi)外雜合而發(fā)病。脾胃虧虛，運(yùn)化失司，氣血生化不足，陰陽(yáng)失衡，則百病由生，故強(qiáng)調(diào)從治脾論治IPF，本文詳細(xì)闡述脾與IPF關(guān)系及病機(jī)，并附驗(yàn)案一則。

1 “培土生金”理論內(nèi)涵

“培土生金”源自五行學(xué)說，是五行相生理論的具體體現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐漸由理論走向臨床，直至明清時(shí)期，成為成熟的治療法則。如《中醫(yī)大辭典》釋：“借五行相生理論，用補(bǔ)脾益氣的方藥補(bǔ)益肺氣的方法。”［5］“培土生金”一般指“補(bǔ)脾益肺”，根據(jù)五行相生理論，金為土之子，脾土旺盛，氣血充足，可滋助肺金，若母弱不足，無以養(yǎng)子，則其子亦不足，即脾虛無以資肺，肺臟不能復(fù)元，最終母子同病，治療當(dāng)以補(bǔ)脾之藥，充實(shí)后天，脾氣旺，氣血生化充足，從而肺臟也得以受益。但實(shí)際臨床中，“補(bǔ)脾益肺”僅僅只是其冰山一角，正如毛裕泉等認(rèn)為“培土”不當(dāng)僅是“補(bǔ)”，更多應(yīng)當(dāng)是“調(diào)”，通過“溫中健脾”“調(diào)和脾胃”“健脾益胃”“滋養(yǎng)脾胃之陰”［6］等多種治法達(dá)到肺脾同治的目的，從而使機(jī)體臟腑機(jī)能正常。陳云鳳教授認(rèn)為“培土”不僅僅只是“補(bǔ)益脾胃”，更應(yīng)當(dāng)是“調(diào)理肺脾”，通過健運(yùn)中焦脾胃，中州調(diào)補(bǔ)，后天之氣血旺盛，中氣充足，從而使肺臟得以滋養(yǎng)，肺氣旺盛，氣順痰消，即肺病不愈，求治于脾。

2 從脾論治IPF理論基礎(chǔ)

2.1 脾主運(yùn)化與IPF 脾為后天之本，氣血化生之源，人體五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、皮膚皆賴脾養(yǎng)，正所謂脾虛則百病生。中醫(yī)無“肺纖維化”病名，陳云鳳教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺纖維化始于“肺痹”，終于“肺痿”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！保?］脾通過運(yùn)化功能向肺輸布水谷精微，從而肺氣充足，宣降功能正常；脾氣虧虛，運(yùn)化功能失司，水津不行，聚生痰濕，停于肺府，則肺氣痹阻，漸久至肺失滋養(yǎng)，肺虛津枯而成肺痿。

2.2 脾生氣與IPF 肺主一身之氣、司呼吸，功在宣發(fā)肅降。IPF病位在肺，肺氣虧虛則病人表現(xiàn)為刺激性干咳，進(jìn)行性加重的呼吸困難，肺功能急劇惡化?！峨s病源流犀燭》曰：“肺主氣，脾生氣，故雖肺病，而亦關(guān)于脾。”［8］脾為肺之母，脾氣強(qiáng)健則肺氣充足，脾氣虧虛，中州無以運(yùn)化，運(yùn)用補(bǔ)益肺氣之藥也難以發(fā)揮療效，故認(rèn)為脾氣虛當(dāng)為氣衰之本，雖IPF患者咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)責(zé)之于肺氣虧虛，宣降功能失常，但肺氣虛之源于脾氣虧虛，治療當(dāng)從脾論治，正如陳士鐸在《石室秘錄》中言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！保?］

2.3 脾絡(luò)與IPF 《臨證指南醫(yī)案》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！保?0］ 絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要部分，可運(yùn)行氣血、營(yíng)運(yùn)陰陽(yáng)、滲灌濡養(yǎng)、絡(luò)屬臟腑肢節(jié)［11］。IPF起病緩慢，病程長(zhǎng)，病久易傷血入絡(luò)，肺絡(luò)逐漸痹阻。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［12］已發(fā)現(xiàn)其病變不僅在肺泡壁，而且累及細(xì)支氣管及小血管。肺朝百脈主治節(jié)，治節(jié)失司，肺輔助行血功能障礙，則氣血運(yùn)行不暢，血停則為瘀，瘀阻肺絡(luò)，肺絡(luò)痹阻，宣降失常，反侮脾臟，脾氣受損，則脾絡(luò)運(yùn)行受阻。另一方面，脾為氣血生化之源，脾氣強(qiáng)健，化氣生血充足，脾絡(luò)運(yùn)行通暢，瘀血無從化生，嬌臟得以滋養(yǎng)，肺氣充足；脾絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，血停而成瘀，津停則生痰，加之外邪侵襲，郁于肺府，易入難出，久則損傷肺絡(luò)。

3 從脾論IPF病機(jī)

3.1 脾氣不足，肺葉失養(yǎng) 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺?！保?］即脾將水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸?shù)椒?，使肺維持其正常功能，此過程賴于脾氣升清之力，只有脾主升降功能正常，才能保證脾氣健旺、運(yùn)化功能正常，嬌臟得以滋養(yǎng)。IPF病位在肺，其母為脾，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，則肺氣亦虛；脾氣虧虛，津液不得上呈，則肺失濡養(yǎng)，熱燥津虧，久則肺葉痿而不用。正如《醫(yī)家心法》載：“肺虛者，土虛不能生化，津液不能上布，則肺失所養(yǎng)而陰虛，陰虛則熱……，此肺虛也?！保?3］

3.2 脾陽(yáng)不足、痰瘀肺絡(luò) “肺虛”是IPF之根本，但“痰瘀”貫穿于疾病始終，痰瘀是關(guān)鍵病理產(chǎn)物，脾陽(yáng)虛是生痰之根本。正所謂脾為生痰之源，運(yùn)化水谷、升運(yùn)清陽(yáng)、溫煦肌肉等功能，皆依賴脾之陽(yáng)氣。脾陽(yáng)不足，無力運(yùn)化水濕，致痰飲停聚，阻于脈絡(luò)。肺為脾之子，脾陽(yáng)虛久則致肺陽(yáng)不足［14］，不能布散、固攝水津，氣不化津則肺失濡養(yǎng)，漸致肺葉枯萎不用，如張海明等［15］言肺痿總由陽(yáng)虛而陰寒內(nèi)生，痹阻于肺絡(luò)，治宜溫陽(yáng)祛寒通絡(luò)。肺主通調(diào)水道功能失司，肺虛代謝失調(diào)，水濕不化，留滯于肺，成痰成凝，阻滯肺絡(luò)，絡(luò)阻則血脈枯，血脈枯則血行不暢，久而成瘀，痰、瘀、血互結(jié)礙于經(jīng)絡(luò)，形成惡性循環(huán)。

3.3 脾陰不足、虛火灼津 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》載：“脾陰虛則肉消?！保?6］脾陰受損，四肢百骸、筋骨肌肉失去濡養(yǎng)，進(jìn)而萎縮不用；脾為三陰之長(zhǎng)，若脾陰不足，母病及子，則肺陰虧虛。肺脾陰虛，陰虛生熱，虛火上炎，熱灼肺津，致肺葉枯萎。

4 從脾論治IPF

IPF起于“肺痹”，終于“肺痿”［12］，病位在肺，根于脾，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療當(dāng)基于母子關(guān)系，以“培土生金”為總治則，從脾論治。“培土”不僅限于“補(bǔ)脾”，還當(dāng)“健脾”“調(diào)脾”，予以補(bǔ)脾升氣、健脾溫陽(yáng)、滋脾養(yǎng)陰等治法。董振華等［17］以補(bǔ)脾升氣法，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，運(yùn)用黃芪、柴胡、升麻、桔梗等藥物加減治療肺纖維化，發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)免疫力，修復(fù)受損肺組織。張海明等［18］認(rèn)為肺實(shí)質(zhì)屬陽(yáng)，肺間質(zhì)屬陰，故病于陰，當(dāng)治陽(yáng)，以健脾溫陽(yáng)，得陽(yáng)則痰消絡(luò)通，可予苓桂術(shù)甘湯、理中湯等加減治療。何嘉等［19］發(fā)現(xiàn)在IPF的治療中，麥門冬湯可減輕肺泡炎癥，降低成纖維細(xì)胞和膠原纖維沉積。導(dǎo)師陳云鳳教授在論治IPF時(shí)，主選麥門冬湯達(dá)“培土生金”之目的，該方以麥門冬為君藥，滋養(yǎng)脾肺，功在清降虛火，調(diào)理氣機(jī)；人參、甘草、大棗、粳米等益胃生津，補(bǔ)氣益肺，使嬌臟得以滋養(yǎng)；半夏為佐，功在燥濕化痰。諸藥合用，共奏脾肺同調(diào)、補(bǔ)氣生津、清降虛火之功。

5 驗(yàn)案舉隅

陳某某，男，65歲，2021年11月9日于我院診斷為“特發(fā)性肺纖維化”，胸部CT提示雙肺間質(zhì)纖維化，肺功能提示中重度限制通氣功能障礙?；颊咴V咳嗽、咯白痰，伴心累、氣促，活動(dòng)后明顯，納差，小便可，大便時(shí)干時(shí)稀，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。既往身體狀況一般，易感冒、疲勞，有高血壓、阻塞性肺炎病史，余無特殊。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化；中醫(yī)診斷：肺痿（肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)證）。處方：法半夏、陳皮、茯苓、炒紫蘇子、燀苦杏仁、人參各10 g，炒白術(shù)、炒芥子各15 g，雞血藤、絲瓜絡(luò)、竹茹、薏苡仁各30 g，蜜枇杷葉20 g，防風(fēng)、桂枝、甘草各6 g。共6劑，水煎服，200 mL/劑，1日/劑，分3次服。2021年11月21日二診時(shí)，氣促較前好轉(zhuǎn)，仍咯白痰，無畏寒發(fā)熱、口干，訴自覺胃脘部不適，喜按，納差，大便較前改善，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)，以初診方加減，去杏仁、防風(fēng)、竹茹、薏苡仁、枇杷葉，加黃芩、蟬蛻、木香、大棗各10 g、黃連5 g、矮地茶、山萸肉各30 g。共6劑，水煎服，200 mL/劑，1日/劑，分3次服。2022年4月9日三診時(shí)，患者訴前兩次服藥后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂回老家調(diào)養(yǎng)，期間停止服用中藥。1周前，感胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，納可，胃脘不適，無畏寒發(fā)熱、口干口苦，二便調(diào)，舌暗苔白膩，脈沉，以二診方加減，去人參、黃芩、黃連、木香，加太子參30 g、姜厚樸15 g、薤白15 g、化橘紅10 g。共3劑，煎服法同前。2022年5月4日四診時(shí)，訴偶有咳嗽，痰量較前明顯減少，活動(dòng)后胸悶、氣促改善，藥證尚合，繼用三診方，去薤白，加山藥30 g。共6劑，煎服法同上。隨訪3月，病情穩(wěn)定，偶有咳嗽、痰少，胸悶、胃脘不適改善。

按：本例患者平素易感冒、疲乏，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，諸多癥狀皆因脾虛，脾虛運(yùn)化無力，水谷津液不得代謝；脾虛化生乏力，氣血化生無源，日久則諸病生?！靶爸鶞?，其氣必虛”，既往患者有肺系病史，肺虛受損，則宣降失常，上無以升清，下無以降濁，停于肺進(jìn)一步影響氣機(jī)。肺脾兩虛，又助痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)，發(fā)為本病。故以人參、白術(shù)、陳皮、茯苓、大棗、甘草等補(bǔ)益脾肺為主，輔以紫蘇子、半夏等品化痰散結(jié)，又病為慢病，久病則需治絡(luò)，加雞血藤、絲瓜絡(luò)，治療期間根據(jù)患者脈證變化，靈活調(diào)整用藥。

6 小結(jié)

本文從脾出發(fā)，基于“培土生金”理論，從脾主運(yùn)化、脾絡(luò)、脾生氣與IPF關(guān)系，剖析“脾氣”“脾陰”“脾陽(yáng)”與IPF的病因病機(jī)之間的關(guān)系，本病雖病位在肺，而根在脾，因脾乃后天之本，其健運(yùn)與否，對(duì)肺乃至人體維持正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)有著重大的影響，在治療IPF時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注對(duì)脾的調(diào)理，并貫穿疾病治療的全過程，從脾論治是對(duì)“五行學(xué)說”的應(yīng)用，在一定意義上體現(xiàn)“治病求本”的思想。

參考文獻(xiàn)

［1］MOSS B J， RYTER S W， ROSAS I O. Pathogenic Mechanisms Underlying Idiopathic Pulmonary Fibrosis［J］. Annual review of pathology， 2022，24（17）：515-546.

［2］李小龍，王榮麗.特發(fā)性肺纖維化發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2017，57（32）：110-112.

［3］李瑤，劉新橋.中醫(yī)藥治療肺纖維化研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，30（3）：340-342.

［4］吳艷旭，郭勃，蒙巍，等.特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)治療概述［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（6）：194-196.

［5］李經(jīng)緯，鄧鐵濤.中醫(yī)大辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1522.

［6］毛峪泉，吳蕾，林琳.“培土生金”治法的歷史源流及其發(fā)展初探［J］.中醫(yī)雜志，2016，57（10）：815-818.

［7］王慶其，陳曉. 實(shí)用內(nèi)經(jīng)詞句辭典（修訂版）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2017：238.

［8］沈金鰲. 雜病源流犀燭［M］.李占永，李曉林，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994：17.

［9］崔曉麗，姜云香.培土生金法在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2005（6）：532-534.

［10］葉天士. 臨證指南醫(yī)案［M］. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2008：178.

［11］田麗，張偉.從“絡(luò)以通為用”論治肺間質(zhì)纖維化［J］.中醫(yī)雜志，2018，59（19）：1644-1646.

［12］陳云鳳.補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)理論探討［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（18）：1-2.

［13］高鼓峰. 醫(yī)家心法［M］.王新華，校點(diǎn).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社， 1983：54.

［14］常興，劉金鳳，汪艷麗，等.從“五臟一體觀”角度探析肺陽(yáng)與其他臟腑陽(yáng)氣聯(lián)系［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，22（12）：168-171.

［15］張海明，丁浩，陳瑞.溫陽(yáng)祛寒通絡(luò)法治療肺纖維化體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015（224）：100-101.

［16］唐容川.中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·醫(yī)易通說·醫(yī)學(xué)見解·痢證三字訣·本草問答［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社， 2013：22.

［17］郝偉欣，董振華.升陷湯加味治療結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)纖維化體會(huì)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008（8）：707-709.

［18］張海明，丁浩，陳瑞.溫陽(yáng)祛寒通絡(luò)法治療肺纖維化體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（4）：100-101.

［19］何嘉，周瑩，劉銳，等.麥門冬湯上調(diào)大鼠纖維化肺組織中SDF-1表達(dá)對(duì)肺纖維化的影響研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2022，33（6）：1300-1303.

（收稿日期：2023-08-02 編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：朱莉（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：1351101921@qq.com

通信作者：陳云鳳（1968—），女，漢族，博士后，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：2630626469@qq.com