邵世梁,黃葉芳,鄭文娟

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610072

妊娠期惡心和嘔吐是一種常見反應,目前發(fā)病原因尚不明確,部分患者甚至發(fā)展至昏迷、脫水的地步[1]。西醫(yī)多采用禁食、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療,直至患者癥狀緩解,尿酮體轉(zhuǎn)陰。然而患者病情易反復,效果有時并不明顯[2]?！皭鹤琛边@一病名首見于隋代巢元方的《諸病源侯論》[3]?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》言:“婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠?！盵4]清代名醫(yī)黃元御勤求古訓,宗黃帝、岐伯、仲景、秦越人之理法,結(jié)合自身經(jīng)驗撰寫《四圣心源》一書?！耙粴庵芰?土樞四象”是《四圣心源》的理論核心。該書卷十名為婦人解,婦人解中又重點討論了妊娠期的各種疾病。其對于妊娠惡阻的認識,不僅僅局限于常規(guī)的八綱和臟腑辨證,而且將其納入圓運動的理論模型中進行論治。本文從“一氣周流”理論對黃元御論治妊娠惡阻的學術(shù)思想做一探析,結(jié)合確有良效的臨床病例,以期為臨床妊娠惡阻的診治提供參考。

1 《四圣心源》對妊娠惡阻的認識

1.1 “一氣周流,土樞四象”內(nèi)涵《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！秉S元御將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的氣機運動延伸歸納為“一氣周流,土樞四象”的理論核心。肝木、心火、肺金、腎水為人體四象,水火為升降兩極,木金為左右翼佐,調(diào)節(jié)陰陽升降?！巴翗兴南蟆币鉃橹型林畾庖约和疗ⅰ⑽焱廖笧闃屑~斡旋,將人體氣機分解為兩個半圈:左半圓在己土作用下,腎水左旋上升化為肝木,肝木上升繼而化熱為心火;右半圓在戊土的作用下,心火右降為肺金,肺金再降寒化為腎水。木火左升,金水右降,如環(huán)相貫,日夜周流不息。

《四圣心源·臟腑生成》[5]謂:“陰陽肇基,爰有祖氣,祖氣之內(nèi),含抱陰陽,陰陽之間,是謂中氣,中者,土也?！斌w內(nèi)陰陽源于中氣,中氣包含脾胃之氣,卻并不等同,除生化之用外,更具維持人體陰陽平衡、臟腑氣機升降有序之功,實為運動化和之氣。“一氣周流”理論就是以中氣作為人體生機的原動力,疏通氣機運轉(zhuǎn),使糟粕傳導、情志疏泄、精華滋生[6-9]。

1.2 《四圣心源》對妊娠期人體生理病理的認識《四圣心源·妊娠解》云:“土者,所以滋生氣血,培養(yǎng)胎妊之本也。木火以生長之,金水以收成之,土氣充周,四維寄旺……十月而生矣?！比焉锏年P(guān)鍵需要土氣的長養(yǎng),四象的調(diào)節(jié)。妊娠期間臟腑氣機運轉(zhuǎn)和功能聯(lián)系都因胎兒的孕育而發(fā)生改變,原有的氣行途徑易被破壞,若母體不能適應,氣行發(fā)生郁滯或逆亂,繼而產(chǎn)生痰、飲、瘀、濁等病理產(chǎn)物和異常氣行,最終導致妊娠惡阻等疾病的發(fā)生。故妊娠期間首在培土,氣血充足而形神鞏固;出現(xiàn)病理改變時清其火金,使上不至于過熱;暖其水木,使下不至于過寒。

1.3 基于“一氣周流”理論探討妊娠惡阻病因病機

1.3.1 妊娠惡阻病機之本——中氣斡旋失司《四圣心源》云:“四象之推遷,皆中氣之轉(zhuǎn)運也。”脾升胃降形成的升降中軸是辨治的關(guān)鍵。若將中氣喻為軸,四維之氣運轉(zhuǎn)形成便是輪,升降出入有異,車輪雖旋轉(zhuǎn)滯緩不暢卻尚可前進,若車軸生變,車輪焉能再轉(zhuǎn)?正如《四圣心源·勞傷解》所云的“胎氣一結(jié),虛實易位,大小反常,緣于中氣之壅阻也。”中氣為“一氣周流”之樞紐,一氣郁滯,致使四維失機,氣血生成運行受阻,寒邪、濕邪、痰飲內(nèi)生?！毒霸廊珪穂10]“凡惡阻多由……故致嘔逆等證”的敘述也從側(cè)面表明,女子妊娠狀態(tài)影響了正常氣的下行是妊娠惡阻的關(guān)鍵癥結(jié)所在。因此,妊娠惡阻之因紛雜,根本原因是妊胎壅阻產(chǎn)婦體內(nèi)氣機,中失斡旋,一氣則郁,氣郁則滯塞,滯塞而不降,升降反作,故病上逆。

1.3.2 妊娠惡阻病機之標——四維失常水火不濟,樞機失常?！端氖バ脑础趥狻吩?“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病?！敝袣庾鳛闃屑~可交通心腎,和濟水火,水火兩者任一出現(xiàn)問題同樣會影響中氣斡旋,打破人體氣機流轉(zhuǎn)平衡。若水火不交以心火不足為主,火虛不能下化戊土,戊土虧虛則無力腐熟水谷致使水谷停滯于胃;火虛不能溫煦戊土,戊土不暖則易虛寒,虛寒則失其和降,致使停滯之物上逆致嘔。若水火不交以腎水不足為主,腎水所寓真陰濡養(yǎng)戊土,腎陰虛則戊土不養(yǎng),不能下納水谷,水谷傳導不暢;肝木有賴滋養(yǎng)腎水滋養(yǎng),肝木不養(yǎng)則木郁,木郁則膽滯,膽滯則必克戊土,致使胃氣上逆致嘔。水火不濟,樞機失常,則戊土虛寒、膽滯克土,惡心、嘔吐癥狀頻發(fā)。

金弱水衰,痰飲上泛?！端氖バ脑础るs病解上》云:“痰飲者,肺腎之病也,而根原于土濕。肺腎為痰飲之標,脾胃乃痰飲之本?！睈鹤鑷I吐痰飲者,責之肺脾腎三臟?！鹅`樞·營氣》言:“谷入于胃,乃傳之肺,流溢于中,布散于外?！苯鹑鮿t不能通調(diào)水道,行水失常,水液得不到正常布散,痰、飲、水、濕停聚中焦;肺金主治節(jié),宣降一身之氣,治節(jié)無權(quán),則氣行無度,令胃氣不和。陳士鐸《石室秘錄·噎隔反胃治法》亦有言:“夫食入于胃而吐出,似乎病在胃也,誰知腎為胃之關(guān)門,腎病而胃始病?！蹦I主水,脾主運化水液,而脾腎又為先、后天之本[11],兩者相互資生,一損俱損,腎脾陽虛易使水道不暢,化生痰飲;腎主蟄,主納氣,可下納肺胃之氣,腎不能封藏,則肺胃之氣失攝,氣不降而上逆。肺腎二臟與人體氣機運行和水液代謝息息相關(guān),若肺金弱不能宣降、腎水陽衰不能潛藏,則水道不通、氣逆而上,水濕不行則化痰飲,停滯中焦,逆氣攜痰飲上泛,發(fā)為嘔逆諸證。

木亢無制,沖氣上逆。氣血為妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ),妊娠時需要大量陰血下聚于胞宮以孕育胎兒,此時藏血之肝貯血不足,肝陰不能滋養(yǎng)肝木,肝木繼之失養(yǎng)?！堆C論·臟腑病機論》[12]云:“肝屬木,木氣沖和條達,不致郁遏,則血脈得暢?！薄澳驹磺薄?肝本體陰而用陽,如春日樹枝萌發(fā),生長之性為升氣之始,若肝血燥烈,肝木無所制約,極易上逆,病為奔豚、嘔吐。肝經(jīng)貫膈布脅肋,上循喉嚨之后,與沖脈會于太沖,其氣盛附于沖脈,故肝木無所節(jié)制,常攜沖氣上逆,克犯己土,戊土不降反升,發(fā)為妊娠惡阻。

2 妊娠惡阻辨治

2.1 斡旋中氣,化合為圓中氣郁滯,陰陽郁格,虛實易位,大小反常。治病求本,其本為修復輪、軸關(guān)系。若患者惡心嘔吐、頭昏頭暈等癥狀不甚嚴重,除此之外也無其他癥狀,治宜理氣開郁,斡旋中氣,藥物用量宜輕,行氣滯即可。臨床制方可選用豆蔻苓砂湯加減,以茯苓固護中土,配合砂仁松土開郁,恢復中氣運轉(zhuǎn),白豆蔻降胃止嘔,白芍、牡丹皮、橘皮、杏仁等降氣行血。中氣凝郁實為“一氣周流”不得順暢,一味培補反失靈動之意,過于溫補反使中土更郁。氣滯甚者,表現(xiàn)為頭暈脹痛,雙足漸腫,食欲減退,郁郁寡歡,可用正氣天香散加減,以陳皮、香附等開郁行滯,干姜溫脾,根據(jù)臟腑寒熱不同再配以竹葉、干姜、吳茱萸等藥物。若有四肢沉重、精力不足、手足不溫、不思飲食等癥狀,為陽衰土郁,方可略行溫補,用人參橘皮湯(人參、橘皮、生姜)溫中健脾開郁。

2.2 共濟水火,開闔樞紐胎妊方成,樞紐失機?；鹚唤凰碌娜焉飷鹤韪鶕?jù)癥狀分兩類。若患者起病緩,嘔吐不多,心悸乏力,面色少華,手足不溫,飲水較少伴脈弱無力,屬心火不足而戊土虛寒,治療需補心火,方用香砂六君子湯加丁香、良姜,良姜助心火,配合少量丁香下納腎氣,心火復則戊土足,嘔吐止。若患者嘔吐無力伴有腰膝酸軟,四肢乏力,手足心熱,常有盜汗,脈細而數(shù),屬腎水虧虛而戊土失養(yǎng),治療需注意滋腎水,方用六味地黃丸加石斛、黨參、白術(shù)、半夏、化橘紅等,熟地黃、石斛補腎滋陰,腎陰復則肝木潤,戊土安。

2.3 扶金暖水,理氣溫陽惡阻所吐之物含有大量清水痰濁,四肢倦怠,身體沉重,大便黏膩,小便量少,舌白苔膩者,多為濕邪所致,用藥需同時考慮理氣和化飲兩方面。理氣為治本,“氣化于金水”,治氣先理肺、腎,方中需加入炒牛蒡子、紫菀以利肺氣,甘草、桔梗以開肺氣,肺氣之郁開而肅降有令,是以治節(jié)復常,胃氣和順。化飲為治標?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病痰飲者,當以溫藥和之?！睗駷殛幮?溫土暖水為治陽虛痰飲之大法,遣方用藥可加入藥對茯苓、干姜。茯苓,味甘、淡、平,《長沙藥解》[13]謂:“利水燥土,瀉飲消痰。”干姜,辛、溫,《長沙藥解》云:“燥濕溫中,調(diào)陰陽而定嘔吐”,溫里藥與理氣藥配伍,扶金暖水,共奏理氣溫陽,培土制水之功。

2.4 潤木達郁,降逆止嘔木氣郁滯日久,上逆犯胃之妊娠嘔吐,表現(xiàn)為胸腹脹痛,微熱自汗,心情煩躁,舌紅脈弦,治療應潤木達郁,兼調(diào)中土,方能不失其本。制方以桂枝湯[14]加減,調(diào)理氣血陰陽。方中桂枝疏泄肝木、肺金之氣,能止奔豚,安驚悸,白芍“稟天秋收之金氣”,入肝家而清風收斂,兩者等量使用使金木之氣平衡。以甘草固護中土,茯苓培土燥濕,加“生姜、大棗”扶助土氣,增強土氣運化,臨證佐以陳皮、厚樸等,培土榮木,和胃降逆;或在當歸芍藥散基礎(chǔ)上加入竹茹、枇杷葉等降逆止嘔之品,柔肝達木,培土健脾。

3 典型病例

李某,女,29歲,2023年1月8日初診。主訴:停經(jīng)53 d,惡心嘔吐12 d,出現(xiàn)頭重眩暈3 d。12 d前無明顯誘因開始出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,常感疲乏,平素多汗,3 d前癥狀加重,伴嘔吐酸苦水,口干口苦,情緒煩躁,腰酸,無腹痛及陰道出血。初診當日晨起開始嘔吐,不欲飲食,食入即吐,大便2～3 d一次,偏干,小便黃少,舌質(zhì)紅苔少,脈弦細滑。就診后超聲提示宮內(nèi)早孕。既往月經(jīng)規(guī)律,無特殊疾病史,已婚。診斷:妊娠惡阻,辨證為金土兩虛,木郁化熱,戊土不降,予以中藥口服。方用豆蔻苓砂湯加減:白蔻仁6 g,杏仁10 g,紫菀8 g,甘草 3 g,白芍10 g,姜竹茹15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,砂仁(后下)10 g,陳皮10 g。共7劑,日1劑,水煎服。

二診:2023年1月14日,自述藥后惡心、嘔吐緩解,守方再進3劑,以鞏固療效。

按語:患者發(fā)病已接近2周,土氣不足日久,母病及子,肺金已虛,故平素多汗,常感疲乏,金虛治節(jié)無權(quán),氣行無度,令胃氣不和。詢問得知患者近半年情緒不佳,肝氣郁滯,加之妊娠時陰血下聚濡養(yǎng)胎元,陰血偏虛,有化火之象,故嘔吐苦水、舌紅、小便黃。肺金右旋下降無力,肝木郁久犯胃,胃氣上逆,致使右路之氣不降反升,終致發(fā)病。治以培土燥濕,柔木扶金。方中茯苓、白術(shù)合用,培土健脾,燥濕利水;陳皮理氣和中,砂仁松土開郁,二藥合用,共助中軸樞利以恢復中氣運轉(zhuǎn)之機;竹茹降逆止嘔,清熱除煩;白豆蔻清降肺胃之沖逆,杏仁、紫菀利肺氣,三藥共助降陰濁而除嘔吐,使右路肺金斂降而氣滯得流;白芍柔肝達木,順達左路肝木之升發(fā),助一氣之周流;少佐甘草于燥濕藥中,既不背化濕之意,又有培植中州,灌溉四旁之功。諸藥合用,中土健而金氣復,氣滯除,病之本向愈;肝郁達而水飲消,肺胃右降之氣通暢,病之標向愈,標本皆治。