李 嵐,焦付達,趙金梅

風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)是一種常見的病因不明的炎癥性疾病,好發(fā)于50歲以上人群,女性患病率高于男性[1-2]。主要臨床表現(xiàn)為肩頸部、手臂近端、骨盆帶近端和大腿近端出現(xiàn)疼痛、僵硬,并伴有全身炎癥反應,該病臨床表現(xiàn)多樣化,缺少特異性實驗室檢查指標,極其容易被誤診為多發(fā)性肌炎、上呼吸道感染、風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病[3-4],導致患者病情加重,使疾病預后不良[5]。本研究對2020年3月—2023年3月我院收治的6例被誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)的PMR的病例資料進行分析,探討其誤診為RA的原因及防范誤診措施,提高醫(yī)生的診斷及治療水平,減少誤診、漏診發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例中男2例,女4例;發(fā)病年齡56～75(62.76±3.03)歲,其中56～66歲4例,67～75歲2例;病程1～36(9.74±2.67)個月。

1.2 臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過

本組4例無明顯誘因出現(xiàn)多處外周關(guān)節(jié)輕微疼痛持續(xù)1個月～1.5年,疼痛加劇3 d入院治療。臨床癥狀:皆表現(xiàn)為外周多個關(guān)節(jié)疼痛及出現(xiàn)四肢僵硬,活動時加劇,主要見于雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛,晨起時出現(xiàn)僵硬,晨僵時間>45 min,并伴有一定的活動受限。查體:體溫<37.5 ℃,心率68～100/min,呼吸18～20/min,心肺無明顯異常;自覺全身不適,頸椎無側(cè)彎,頸部旋轉(zhuǎn)時雙側(cè)肌肉略微脹痛,雙肩部輕壓痛,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展受限,外周關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微腫脹,上肢抬舉受限,肌張力正常;實驗室檢查:白細胞(8.7～15.3)×109/L,C反應蛋白5.7～14.6 mg/L,中性粒細胞0.83～1.26,紅細胞(4.2～5.3)×1012/L,血紅蛋白96～118 g/L,紅細胞沉降率(ESR)99～117 mm/h;抗核抗體為陰性,補體及免疫球蛋白無異常。影像學檢查:1例雙腕關(guān)節(jié)X線顯示無異常,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍腫脹及左手指間關(guān)節(jié)滑膜炎各3例。根據(jù)患者臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果,擬診RA收入我院。

本組2例頸肩部肌肉僵痛,全身關(guān)節(jié)痛,并伴有發(fā)熱癥狀1月余入我院診治。臨床癥狀:皆表現(xiàn)為肩頸部肌肉及四肢出現(xiàn)對稱性疼痛僵硬,晨起時加重,同時出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛,發(fā)熱以中低熱為主,有全身無力感。體征:體溫37.6、38.2 ℃,心率72、100/min,呼吸28、34/min,心肺無明顯異常;自覺全身不適,肩頸部活動略受限,肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹,上肢肌力Ⅴ級,臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性;實驗室檢查:白細胞(9.13～17.15)×109/L,C反應蛋白6.7～13.6 mg/L,中性粒細胞0.91～1.16,紅細胞(4.3～5.2)×1012/L,血紅蛋白100～119 g/L,ESR 87～105 mm/h;抗核抗體為陰性,補體及免疫球蛋白正常。影像學檢查:2例磁共振成像顯示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹,1例右側(cè)手腕關(guān)節(jié)滑膜炎。根據(jù)患者疼痛關(guān)節(jié)對稱和相關(guān)檢查結(jié)果,擬診RA收入我院。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

本組均誤診為RA,誤診時間9～50 d(32.94±10.07)d。

2.2 確診及治療經(jīng)過

本組4例因無誘因出現(xiàn)多處外周關(guān)節(jié)持續(xù)性輕微疼痛,疼痛加劇入院治療,4例中2例就診于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,初診為RA,應用非甾體類抗炎藥及中藥聯(lián)合治療,同時使用麝香關(guān)節(jié)止痛膏后癥狀得到緩解,后又出現(xiàn),遂來我院就診;4例中2例就診于我院門診,初診為RA,進行治療后,關(guān)節(jié)疼痛及臨床癥狀無改善,入院治療。4例均予非甾體抗炎藥、理療及中藥等進行治療,癥狀未改善。行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)處均無侵襲或破壞性病變;類風濕因子及抗核抗體陰性,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性,抗角蛋白抗體陰性;無肌力減退現(xiàn)象。4例均使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療7 d后有效,詳細詢問患者PMR家族史,參考文獻[6]診斷標準最終確診為PMR。

本組2例頸肩部肌肉僵痛,全身關(guān)節(jié)痛,并伴有發(fā)熱癥狀入我院診治。其中1例自認為是RA,自行用藥(具體不詳)后癥狀稍有緩解,遂來我院就診;另1例在門診按RA治療后無效,入院治療。2例入院后擬診為RA,接受非甾體抗炎藥及中藥治療1個月后,關(guān)節(jié)疼痛及臨床癥狀均未明顯改善。進一步完善磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者肩頸部及雙上肢無侵襲或破壞性病變;類風濕因子及抗核抗體陰性,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性,抗角蛋白抗體陰性;無肌力減退現(xiàn)象。2例均使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療10 d有效,詳細詢問患者PMR家族史,參考文獻[6]診斷標準最終確診為PMR。

2.3 治療和預后

確診為PMR后,給予潑尼松10～30 mg/d口服,每天1次,同時根據(jù)病情聯(lián)合非甾體抗炎藥或不同的免疫抑制劑,4例聯(lián)合甲氨蝶呤每周10 mg,2例聯(lián)合雷公藤多苷20 mg,3/d治療,所有患者治療1周后癥狀明顯改善,治療2～4周后ESR下降至正常且癥狀消失,繼續(xù)給予潑尼松5～10 mg/d維持治療,門診隨診。對患者隨訪6個月,每4周1次,6例均療效良好,根據(jù)患者個體間具體療效適當調(diào)整藥物劑量。

3 討論

3.1 疾病概述

PMR好發(fā)于老年人,屬于慢性炎性疾病,具有家族聚集傾向,主要以四肢近端和軀干部位肌肉疼痛及僵硬為主要臨床特征,屬系統(tǒng)性血管炎的范疇[7-8]。該病的病因無明確定論,相關(guān)學者發(fā)現(xiàn),感染是誘發(fā)PMR發(fā)病的原因之一,ESR和C反應蛋白等指標與患者臨床癥狀呈正相關(guān)[9-10]。PMR發(fā)病率女性是男性的2～3倍,且隨著年齡增長發(fā)病率逐漸升高[11-12]。一般PMR患者使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療后效果明顯[13]。目前臨床根據(jù)發(fā)病年齡、臨床特征、ESR、免疫學指標檢查、小劑量糖皮質(zhì)激素應答反應等來診斷PMR較容易[14-15]。本研究6例誤診為RA的PMR患者,確診后接受口服潑尼松,同時根據(jù)病情聯(lián)合非甾體抗炎藥或不同的免疫抑制劑治療,1周后癥狀明顯改善,2～4周后ESR下降至正常且癥狀消失,預后較好。

3.2 鑒別診斷

PMR患者僅表現(xiàn)為頸部、肩胛帶及骨盆帶肌肉明顯疼痛和僵硬,晨起時加重,疼痛呈對稱性,臨床表現(xiàn)具有多樣性,缺乏其特殊的臨床癥狀,肌張力無異常,部分患者存在疾病家族史[16-17]。PMR患者使用了非甾體抗炎藥及中藥等進行治療后無顯著效果,磁共振發(fā)現(xiàn)患處無侵襲或破壞性病變,查類風濕因子及抗核抗體陰性,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性,抗角蛋白抗體陰性,無肌力減退現(xiàn)象,使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效,即可診斷為PMR[18-19]。因PMR起病隱匿,臨床癥狀多樣化,與RA具有相似的臨床癥狀,容易誤診為上呼吸道感染、多發(fā)性肌炎、RA等疾病[20]。本研究6例PMR均被誤診為RA。RA是臨床常見的典型慢性自身免疫異常疾病,常表現(xiàn)為多小關(guān)節(jié)疼痛腫脹、晨僵及關(guān)節(jié)功能異常,且若不及時醫(yī)治,后期容易導致關(guān)節(jié)畸形[21-23]。RA的臨床癥狀與PMR相似,兩種疾病容易混淆,但前者檢查可見骨質(zhì)破壞,而后者雖可有關(guān)節(jié)腫痛,但無關(guān)節(jié)破壞,可加以鑒別。RA一般僅結(jié)合患者臨床癥狀、體格檢查、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及類風濕因子結(jié)果等即可診斷;而結(jié)合X線檢查、關(guān)節(jié)超聲檢查、關(guān)節(jié)磁共振檢查及小劑量糖皮質(zhì)激素應答反應即可診斷PMR。

3.3 誤診原因分析

1)缺乏對疾病認知,思維局限,綜合能力欠缺:患者方面,部分患者對PMR不了解,以為是長期勞作及受濕引起的關(guān)節(jié)疼痛,自行用藥,影響病情判斷,致誤診;醫(yī)生方面,PMR起病隱匿,少數(shù)經(jīng)驗不足的醫(yī)生對本病不了解,在診斷和治療的過程中未將PMR納入考慮范圍;部分醫(yī)生因思維局限,容易將PMR誤診為常見疾病,而且未完善相關(guān)檢查,因此得出錯誤的診斷;醫(yī)生的整體分析能力較弱,未全面分析患者的癥狀及體征,受到初診醫(yī)生錯誤診斷的影響,未進行必要的醫(yī)技檢查,容易導致誤診。2)臨床表現(xiàn)不典型:本組6例均無誘因出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛入院治療,疼痛關(guān)節(jié)不固定,呈對稱性、全身性,晨起時加重,初診醫(yī)生對PMR的警惕性不高,因遠端關(guān)節(jié)疼痛部位癥狀顯著而誤診為RA[24-25]。3)詢問病史不詳細:醫(yī)生對患者家族史、疼痛特征詢問不全面,僅僅根據(jù)患者的主訴來診斷,導致發(fā)生誤診。PMR的發(fā)病與家族史有關(guān)[26]。本研究中有家族史2例。4)臨床檢查未完善:PMR無特異性的實驗室檢查指標,需要臨床癥狀結(jié)合X線檢查、關(guān)節(jié)超聲檢查、關(guān)節(jié)磁共振檢查及ESR等指標來鑒別診斷,部分基層醫(yī)院條件有限,對PMR的診斷具有一定的局限性,導致誤診發(fā)生。5)用藥不規(guī)范:不規(guī)范使用抗生素、非甾體抗炎藥是PMR誤診重要原因,一些醫(yī)生主要用上述藥物治療關(guān)節(jié)肌肉疼痛,患者一旦有所好轉(zhuǎn),則誤認為治療有效,導致錯誤診斷[27-28]。

3.4 防范誤診措施

1)拓展臨床思維:在診斷過程中,應摒棄單一思維,全面評估病情,要考慮到有可能的疾病。2)增加對疾病認識:科室可以通過學術(shù)會議增加醫(yī)生對疾病的知識,加強理論知識的學習,減少誤診的發(fā)生。3)詳細詢問病史:不能單純根據(jù)臨床癥狀以及檢查結(jié)果診斷。有必要詳細詢問家族史、遺傳史,進一步完善相關(guān)檢查,從多個角度分析病情,最后進行綜合分析來診斷。

總之,PMR臨床表現(xiàn)多樣化,缺少特異性實驗室檢查指標,極其容易誤診為RA。臨床上需要加強醫(yī)生對該疾病的鑒別診斷能力,診斷前要全面思考,完善相關(guān)檢查,減少PMR誤診或漏診的發(fā)生。