龔曉曉,孫 萍,伍國鋒

在2021年最新的《中國腦小血管病診治專家共識》[1]中腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小血管所導致的一系列綜合征,影像學標志包括血管源性腔隙、近期皮質(zhì)下梗死、血管源性腦白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮等,不同的腦小血管病臨床表現(xiàn)均為運動障礙、認知障礙等相關(guān)癥狀[2-6]。還有報道顯示,腦小血管病與腦出血同樣具有相關(guān)性[7]。在關(guān)于不同腦小血管病病理機制的研究中發(fā)現(xiàn),不同腦小血管病的發(fā)生發(fā)展可能是相互轉(zhuǎn)歸的[8-9]。在臨床上應該以整體的角度來看待腦小血管病,因此腦小血管病總負荷評分才更具有實用性,從而整體評估大腦的功能[10]。

1 不同腦小血管病及影像識別

1.1 血管源性腔隙

血管源性腔隙由FISHER在其1965年發(fā)表的文獻中提出并加以描述[11]。要特別注意的是,血管源性腔隙與腔隙性腦梗死不是同一概念,血管源性腔隙是由于缺血與低灌注損傷、內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障受損、炎癥反應、氧化應激等原因[12-13],引起的部分皮質(zhì)下小梗死或小出血病灶進展后壞死組織被清除后留下的空腔[14-15]。血管源性腔隙的位置多處于腦皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦橋,直徑為3～15 mm。在影像學上,血管源性腔隙的MRI表現(xiàn)同腦脊液,T1加權(quán)成像(T1WI)為低信號,T2加權(quán)成像(T2WI)為高信號,液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)序列呈低信號(病灶周邊高信號),彌散加權(quán)成像(DWI)表現(xiàn)為等信號或低信號,T2*或磁敏感加權(quán)成像(SWI)表現(xiàn)為等信號[14],其中T1WI比FLAIR序列對血管源性腔隙診斷效果更加敏感[16]。

1.2 血管源性腦白質(zhì)高信號

腦白質(zhì)高信號在腦CT掃描時被定義為雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)低密度區(qū)域,隨著影像學的發(fā)展,在腦MRI掃描中則定義為彌散性白質(zhì)改變區(qū)域。血管源性腦白質(zhì)高信號位于皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、側(cè)腦室旁和深部,呈雙側(cè)對稱分布,T2WI、FLAIR序列表現(xiàn)為高信號、T1序列為等或低信號,DWI表現(xiàn)為等信號、T2*或SWI表現(xiàn)為高信號[15]。

1.3 血管周圍間隙

血管周圍間隙在部分文獻中使用Virchow-Robin間隙這一名稱,由2位病理學家報道,并以他們的名字命名,是圍繞在腦小血管周圍的間隙,直徑常<3 mm[15],但也有>3 mm的報道[17],常位于皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)[14]。起初在臨床上并沒有認為血管周圍間隙是病理表現(xiàn),后有研究發(fā)現(xiàn)直徑>3 mm的血管周圍間隙與皮質(zhì)下梗死、腦白質(zhì)高信號、腦微出血有關(guān)[18]。而有研究提示血管周圍間隙與腦小血管病密切相關(guān),后將血管周圍間隙納入到腦小血管病范疇。在影像學上,血管周圍間隙表現(xiàn)為T1WI和FLAIR序列呈低信號,T2WI表現(xiàn)為高信號,DWI表現(xiàn)為等信號,T2*或SWI表現(xiàn)為等信號[1,14],但要注意與血管源性腔隙相鑒別。

1.4 腦微出血

在病理上內(nèi)皮細胞損傷和血腦屏障破壞可引起吞噬含鐵血紅素的細胞或含鐵血紅素漏出血管外,并伴有周圍組織的破壞[11]。另有病理研究發(fā)現(xiàn),漏出的含鐵血紅素可位于血管周圍間隙或者腦細胞內(nèi),不伴周圍組織的破壞,也可見完整的或者破碎的紅細胞提示為新的出血[14]。腦微出血病灶直徑常為0.2～0.5 cm,也有直徑達1 cm的相關(guān)報道[14]。腦微出血在MRI影像學上表現(xiàn)為T1WI等信號,T2WI等信號,FLAIR序列呈等信號,DWI表現(xiàn)為等信號,T2*或SWI表現(xiàn)為低信號,其中T2*或SWI對腦微出血的診斷效果最佳[1,15]。

1.5 腦萎縮

腦萎縮主要表現(xiàn)為腦容量降低,可以發(fā)生在多種疾病中,但不是腦小血管病獨有的表現(xiàn),還要除外腦外傷及腦梗死引起的腦體積變小。腦萎縮影像學上表現(xiàn)為腦體積變小,腦室擴大,腦回腦溝增寬,腦皮質(zhì)萎縮,雖然腦CT與MRI都能夠顯示皮質(zhì)萎縮,但后者更敏感。

2 腦小血管病總負荷常用種類及詳細評分

腦小血管病總負荷有3分法和4分法2種。3分法由血管源性腦白質(zhì)高信號改變、血管源性腔隙、腦萎縮構(gòu)成[19],其中血管源性腦白質(zhì)高信號改變的評分采用VAN SWIETEN量表[20],在該量表中無異常記為0分、影響到部分白質(zhì)記為1分、累計延伸至皮質(zhì)下層記為2分,該評分將在中央溝前后區(qū)分別計分,并且可合計分數(shù),在VAN SWIETEN量表分數(shù)≥3分時,可在總負荷中計為1分;腦萎縮的評分則為出現(xiàn)深部和皮質(zhì)腦萎縮50%以上,在總負荷中記為1分[19,21];血管源性腔隙的評分則為出現(xiàn)≥2個腔隙,在總負荷中記為1分。

4分法作為臨床最為常用的一種計分方法,包括血管源性腔隙、血管源性腦白質(zhì)高信號改變、血管周圍間隙、腦微出血[22]。血管源性腔隙的評分為出現(xiàn)≥1個腔隙,在總負荷中可記為1分;腦微出血的評分為出現(xiàn)≥1個深部或幕下腦微出血,在總負荷中可記為1分;在基底節(jié)區(qū)域出現(xiàn)2～4級的血管周圍間隙,在總負荷中可記為1分,而其中2～4級的定義,則由一側(cè)基底節(jié)區(qū)域數(shù)目最多的層面進行計算,如>11個血管周圍間隙即可評為2級以上[23];血管源性腦白質(zhì)高信號改變采用Fazekas評分,中深部腦白質(zhì)高信號評分在2分以上和(或)腦室旁腦白質(zhì)高信號評分為3分[24-25],在總負荷中可記為1分。

在上述2種腦小血管病總負荷的評分中,近期皮質(zhì)下梗死均未被納入,可能是考慮到近期皮質(zhì)下梗死屬于急性病灶,在后期的疾病演變中可消失,或轉(zhuǎn)化為血管源性腦白質(zhì)高信號改變、血管源性腔隙[8]。

3 腦小血管病總負荷與急性缺血性腦卒中的相關(guān)研究

劉琳等[26]應用腦小血管病總負荷4分法評分標準,以缺血性腦卒中靜脈溶栓患者作為研究對象,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腦小血管病總負荷越重,患者出血轉(zhuǎn)化率越高。該研究結(jié)論與其他相關(guān)研究結(jié)果相同[27]。國外有meta分析結(jié)果顯示,腦白質(zhì)高信號改變與出血轉(zhuǎn)化及癥狀性出血呈正相關(guān),同樣與腦微出血也呈正相關(guān),在討論中分析腦小血管病總負荷與出血轉(zhuǎn)化及癥狀性出血具有相關(guān)性的原因發(fā)現(xiàn),可能與腦小血管病發(fā)病機制為缺血、低灌注及血腦屏障通透性改變,而在靜脈溶栓及血管再通后出現(xiàn)外滲有關(guān)[28]。在缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療方面,腦小血管病總負荷相關(guān)研究較少,目前發(fā)現(xiàn)在血管內(nèi)治療患者中腦微出血與出血轉(zhuǎn)化相關(guān),且出血轉(zhuǎn)化與較差功能預后呈正相關(guān)[29]。呂曉穎[30]研究發(fā)現(xiàn),影響癥狀性出血的相關(guān)因素為中重度腦白質(zhì)高信號及取栓次數(shù),研究認為缺血、低灌注及血腦屏障受損等一系列原因均可導致腦出血。

在缺血性腦卒中靜脈溶栓患者中腦小血管病總負荷越重,改良Rankin量表評分越高,患者預后越差[26]。研究發(fā)現(xiàn)血管源性腔隙及腦白質(zhì)高信號改變是預后不良的危險因素,分析腦白質(zhì)高信號改變與預后相關(guān)的原因,一方面可能是其引起的梗死體積增加,另一方面可能是其會影響灰質(zhì)的微循環(huán),而灰質(zhì)微循環(huán)障礙會造成大腦損傷;故腦小血管病最終會導致更大的梗死體積,因此總負荷越重,急性缺血性腦卒中患者預后越差[31]。血管內(nèi)治療方面,在包括血管源性腔隙、血管源性腦白質(zhì)高信號、腦萎縮計分的腦小血管病總負荷評分基線中,中-重度腦小血管病負荷與急性缺血性腦卒中早期和晚期功能預后較差相關(guān)[32]。腦萎縮及血管源性腦白質(zhì)高信號與功能預后相關(guān),而腦萎縮被認為是認知障礙的獨立危險因素[33]。呂亞星[34]研究發(fā)現(xiàn),存在腦白質(zhì)高信號改變,且無側(cè)支循環(huán)的機械取栓治療急性大血管閉塞性腦卒中患者預后不良,側(cè)支循環(huán)障礙引起的缺血半暗帶擴大,再合并上述腦白質(zhì)高信號改變,會加重預后不良。

4 總結(jié)及展望

在回溯不同腦小血管病及其總負荷在急性缺血性腦卒中治療的預后研究進展后,可以清楚無論是從腦小血管病本身的病理機制,還是急性缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展方面,腦小血管病都與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓或者血管內(nèi)治療后病情的發(fā)展有必然聯(lián)系。腦小血管病總負荷評分更有利于對大腦情況進行總體評估,但是其在血管內(nèi)治療方面的臨床與基礎(chǔ)研究仍較少,這將會是未來進行深入研究的方向。