鄧其玲,韓為

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061）

頸部軟組織病變是引起頸性眩暈的重要因素,與感受寒濕之邪,以及筋膜、肌肉慢性勞損等有關(guān)。寰枕筋膜是指聯(lián)結(jié)寰椎前后弓與枕骨大孔前后緣之間的結(jié)締組織膜,屬于頸椎項筋膜的一部分。寰枕筋膜攣縮,會導(dǎo)致椎間隙變窄、椎動脈受擠壓、腦供血不足,發(fā)生頸性眩暈,且于左右旋轉(zhuǎn)頸部時癥狀更明顯。

1 從寰枕筋膜的位置及解剖論頸性眩暈

寰枕筋膜位置的特殊性及其周圍組織的附屬性決定了其在頸性眩暈發(fā)作中的重要性。寰枕筋膜能穩(wěn)定寰枕關(guān)節(jié),輔助頸椎做大幅度活動,使頸椎處于力的平衡狀態(tài),還參與調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。

1.1 寰枕筋膜的弓弦作用與頸性眩暈的關(guān)系 針刀醫(yī)學(xué)人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)是以骨為弓,以關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、筋膜為弦,完成人體特定運動功能的力學(xué)系統(tǒng)[1]。頸段弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)以枕骨、頸椎骨為弓,以項韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶為靜態(tài)弓弦,以頭夾肌、頸夾肌、豎脊肌、頭半棘肌和頸半棘肌、頸部多裂肌、頸部回旋肌、棘間肌、橫突間肌、椎枕肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭下斜肌、頭上斜肌等為動態(tài)弓弦[2]。根據(jù)弓弦理論,寰枕筋膜相當(dāng)于承擔(dān)弦的作用,輔助頸椎做大幅度活動。長期的勞損使寰枕筋膜處于牽張狀態(tài),從而改變寰枕關(guān)節(jié)間隙,導(dǎo)致椎動脈受擠壓,使機體的平衡和定向產(chǎn)生障礙,引發(fā)頸性眩暈。

1.2 寰枕筋膜周圍神經(jīng)血管組織與頸性眩暈關(guān)系 寰枕關(guān)節(jié)主導(dǎo)頭部的俯仰和側(cè)屈活動,寰枕關(guān)節(jié)的微小錯位容易誘發(fā)眩暈、頭痛,臨床上易被忽略,且發(fā)病率較高,其附著的寰枕筋膜勞損是病理基礎(chǔ)。寰枕筋膜是連接頭與頸的一個重要組織,不當(dāng)?shù)纳罘绞饺绲皖^看手機、高枕臥位等,易造成寰枕筋膜積累性勞損。寰枕關(guān)節(jié)大幅度屈伸活動,以及過度的牽拉對抗,致使寰枕筋膜增生、攣縮,從而導(dǎo)致寰枕之間角度縮小,寰枕間隙變窄,進(jìn)而壓迫椎動脈引起腦部供血不足,導(dǎo)致頸源性眩暈發(fā)生[3]。寰枕筋膜的長期牽張,纖維增生變性,可導(dǎo)致椎動脈血流速度變慢,大腦供血量下降,氧含量降低,從而出現(xiàn)頸性眩暈。

2 從寰枕筋膜的作用論頸性眩暈

頸性眩暈作為臨床常見病,目前對其發(fā)病機制的研究較多,如頸本體感受器學(xué)說、椎動脈機械壓迫學(xué)說、神經(jīng)體液因子學(xué)說、頸部交感神經(jīng)刺激學(xué)說、偏頭痛相關(guān)性眩暈學(xué)說、椎-基底動脈供血不足學(xué)說等[4-5]。頸本體感受器學(xué)說認(rèn)為,上頸椎區(qū)域的持續(xù)疼痛可引起頸部本體覺感受器產(chǎn)生異常刺激信號,這種異常刺激信號傳入腦干,引發(fā)腦干前庭核群功能異常,向上傳導(dǎo)至大腦皮層,進(jìn)而產(chǎn)生眩暈癥狀[4]。椎動脈機械壓迫學(xué)說認(rèn)為,頸椎關(guān)節(jié)退變或創(chuàng)傷等導(dǎo)致頸椎骨質(zhì)增生、失穩(wěn)及椎間孔狹窄等,進(jìn)而壓迫椎動脈,使椎基底動脈供血不足、前庭器官缺血,發(fā)生眩暈[4]。根據(jù)臨床總結(jié),寰枕筋膜的高壓狀態(tài)及持續(xù)的疼痛應(yīng)激狀態(tài)是導(dǎo)致頸性眩暈的重要因素,改善這種狀態(tài),使頸部力學(xué)達(dá)到平衡,內(nèi)在性結(jié)構(gòu)得到調(diào)整,頸部氣血循環(huán)有序,則眩暈得除。

3 從中醫(yī)的病因病機角度論治頸性眩暈

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”指出眩暈責(zé)之于肝,其發(fā)病與外邪、血虛、髓海不足等多種因素有關(guān)。張仲景指出痰飲為眩暈的重要發(fā)病因素之一,張景岳認(rèn)為“無虛不作眩”,虞摶提出“血瘀致?！?為后世醫(yī)家治療眩暈提供了理論支撐。頸部氣血凝滯,痹阻不通,筋脈不舒可導(dǎo)致頸項疼痛,或頸筋損傷,血不循經(jīng),溢于脈外,瘀阻不行,氣機受阻,不通則痛,也會發(fā)生眩暈?？傊?氣血不能上通腦竅,久之不能濡養(yǎng)腦髓,可致頭暈?zāi)垦！?/p>

全國名中醫(yī)趙文海在治療頸性眩暈時注重“命門”學(xué)說,認(rèn)為本病多因腎陽不振、外邪侵襲、勞損等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通、痰瘀之邪痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā),強調(diào)補虛為主、兼祛痰逐瘀的治療法則[6]。中醫(yī)講求陰陽平衡,松解寰枕筋膜可調(diào)整氣血陰陽平衡[7]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》記載:“腦為髓之海,其輸上在百會,下在風(fēng)府。髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴。審守其輸,而調(diào)其虛實?！卑贂L(fēng)府皆屬督脈之穴,風(fēng)府位于頸后區(qū),枕外隆凸直下,兩側(cè)斜方肌之間,相當(dāng)于寰枕筋膜所覆蓋的位置。督脈統(tǒng)率全身之陽氣,由髓?？仗撝虏≌?當(dāng)調(diào)督脈,通督填髓,促進(jìn)陰陽平衡。

4 針刀的具體操作方法

囑患者反坐于靠背椅,兩臂屈曲搭在靠背椅上,雙手疊加,前額貼于手背上,選擇枕下肌群、兩側(cè)乳突稍下方的壓痛點,以及C1、C2的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。枕下肌群主要選擇頭后小直肌止點、頭上斜肌的止點;C1、C2的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),即第一頸椎、第二頸椎棘突點旁開2.5寸,即小關(guān)節(jié)囊在體表的投影點。

具體操作步驟:常規(guī)消毒皮膚,于各進(jìn)針點行局部麻醉,當(dāng)注射針頭刺入枕下有阻滯感時,方可沿枕骨粗隆方向注射醋酸曲安奈德注射液20 mg加鹽酸利多卡因注射液0.1 g。選用中號針刀,以針刀沿骨面垂直刺入,刀口線與人體縱軸線平行,縱向切割,避免橫切。隨后將針刀抬起,沿患者顱底骨面朝向寰枕關(guān)節(jié)方向推進(jìn),松解軟組織,推進(jìn)深度不超過1 cm。接著松解第1、2頸椎小關(guān)節(jié)囊區(qū),刀口線與人體縱軸線平行,垂直進(jìn)針,抵達(dá)骨面,逐步松解肌筋膜、關(guān)節(jié)囊。針刀拔出后需按壓后枕部止血至少3 min,乳突部及C1、C2小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處局部拔罐出血3 min,然后貼敷創(chuàng)可貼,囑患者治療后3 d內(nèi)避免傷口接觸生水以防止感染。施術(shù)者應(yīng)掌握頸部的解剖結(jié)構(gòu),操作過程中避免傷及枕大動脈,在縱向切割時,刀口線向外,防止誤入枕骨大孔。

5 病案舉例

患者,女,50歲,2022年12月15日因“后枕部疼痛伴頭暈1周”就診?；颊哂蓄i椎病病史,后枕部經(jīng)常疼痛、沉重感明顯,頸部不耐勞,低頭稍久,即感頭痛、頭暈,1周前因工作繁忙,低頭過久,出現(xiàn)頭暈、乏力,伴有后枕部沉重麻木感,低頭活動時頭暈明顯,偶有一側(cè)放射性頭痛,伴輕微惡心欲吐、心慌不適,自服頸舒顆粒后癥狀輕微緩解,但仍有頭暈及后枕部沉重疼痛感,痛處固定,否認(rèn)肢體麻木、顛頂疼痛、耳鳴及聽力下降,平素少氣懶言,納寐一般,舌淡黯,苔薄白,脈沉細(xì)澀。查體示:枕骨粗隆下方壓痛廣泛,乳突下壓痛明顯,頸枕部肌肉觸之緊張。頸椎正側(cè)位片及張口位片示:頸椎退行性變。西醫(yī)診斷:頸椎病。中醫(yī)診斷:眩暈,氣血虧虛夾瘀證。治法:舒筋通絡(luò)、補益氣血。擬行針刀治療1次,主要治療選點:乳突后壓痛點、枕骨粗隆與乳突連線的內(nèi)1/3交點,C2棘突與乳突連線中點,C1、C2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),按針刀四步法進(jìn)行針刀治療后,患者上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn),輔以健脾益氣中藥治療,后隨訪,無明顯不適。

按語:本例患者為中年女性,精氣逐漸衰弱,納食一般,脾胃氣血化生不足,無以充養(yǎng)筋骨經(jīng)脈,加之過勞后耗傷氣血,經(jīng)脈痹阻,氣血不能上榮腦竅,導(dǎo)致眩暈。氣血化源不足是本,頸枕部瘀阻不通是標(biāo),急則治其標(biāo),先通過針刀松解頸枕部肌肉,調(diào)節(jié)頸段軟組織的力學(xué)平衡,改善寰枕筋膜的張力及督脈的氣血循環(huán),使氣血得以上注腦竅,再配合中藥以達(dá)到治愈的目的。

6 小結(jié)

頸性眩暈在臨床中發(fā)病率較高,頸部組織的長期牽拉勞損,導(dǎo)致其局部經(jīng)脈氣血痹阻不通,氣血不能上榮腦竅,發(fā)為眩暈。寰枕筋膜病變是引起頸性眩暈的重要因素,運用針刀松解寰枕筋膜可通督調(diào)神,緩解局部肌肉、筋膜的緊張狀態(tài),改善神經(jīng)血管供血,達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)血活血的目的。