賀昕航,王寶迎

（1.山西省太原市第八人民醫(yī)院,山西 太原 030012;2.山西省人民醫(yī)院,山西 太原 030012）

腦卒中是突發(fā)的腦血管病變引起的局限性或全腦功能性障礙,持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h可能引起死亡,復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率較高。呃逆作為腦卒中的并發(fā)癥之一,俗稱“打嗝”,亦稱“噦”,是出于喉間,以呃呃連聲、聲短而頻、不能自制為主癥,常伴有胸脘膈間不舒、嘈雜灼熱、腹脹噯氣等兼癥的一類病證。西醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆范疇,多由病灶直接或間接影響呼吸中樞引起,是迷走神經(jīng)反射或直接刺激膈神經(jīng)、膈肌,使膈肌與肋間肌不自主同步痙攣性收縮,膈肌下降,瞬時(shí)發(fā)生快速吸氣運(yùn)動(dòng),同時(shí)聲帶閉合而產(chǎn)生的一種伴有不適感的特殊吸氣聲。通常認(rèn)為呃逆發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于48 h即為頑固性呃逆,頑固性呃逆影響患者的睡眠質(zhì)量、日常生活自理能力,嚴(yán)重者可導(dǎo)致反流性食管炎、呼吸困難、堿中毒、脫水、精神焦慮,甚至抑郁、死亡等[1]。

1 呃逆的發(fā)病機(jī)制

頑固性呃逆的病理機(jī)制尚不明確。呃逆主要受中樞性的呃逆反射弧抑制功能喪失、外周性的呃逆反射弧向心路徑受刺激及藥物、精神因素、術(shù)后等影響[2]。此外,腦卒中并發(fā)癥低鉀血癥、低鈉血癥等代謝性疾病,精神性因素如過(guò)度緊張及腦卒中后的否認(rèn)期、焦慮期也可引發(fā)呃逆。中醫(yī)認(rèn)為,腑以通為用,以降為順,胃為六腑之一,飲食不節(jié)、情志不暢、燥熱內(nèi)結(jié)、素體陽(yáng)虛可影響胃氣和降,胃失和降則上逆動(dòng)膈,誘發(fā)呃逆。

1.1 呃逆的西醫(yī)病理機(jī)制 一般認(rèn)為,呃逆是具有完整反射弧的無(wú)意識(shí)脊髓反射。傳入神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維(由T6～12發(fā)出),反射中樞包括腦干、膈神經(jīng)核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦,傳出神經(jīng)包括膈神經(jīng)、肋間神經(jīng),效應(yīng)器包括膈肌、肋間肌、前斜角肌[3]。反射弧的任何一個(gè)環(huán)節(jié)受到刺激皆可導(dǎo)致呃逆[4]。呃逆的過(guò)程有多種神經(jīng)遞質(zhì)的參與調(diào)節(jié),中樞神經(jīng)遞質(zhì)包括γ-氨基丁酸(GABA)、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺,外周神經(jīng)遞質(zhì)為腎上腺素、去甲腎上腺素、組胺[5]。腦卒中引起頑固性呃逆的原因分為直接原因和間接原因,直接原因可能與原發(fā)性或繼發(fā)性腦干-延髓損害相關(guān)[6]。在腦梗死患者中,小腦后下動(dòng)脈閉塞引起的延髓背外側(cè)梗死較為常見[7]。腦卒中間接導(dǎo)致的呃逆原因包括消化道因素如潰瘍、胃出血、胃痙攣、腸梗阻等,代謝與感染因素如糖尿病、腎功能不全、低鉀血癥、低鈣血癥、肺炎、心包炎、反流性食管炎、腹膜炎等,神經(jīng)精神性因素如過(guò)度情緒緊張和焦慮,藥物因素如服用磺胺類藥物、地塞米松、巴比妥酸鹽等[8]。

1.2 呃逆的中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為,呃逆的基本病機(jī)為胃失和降,胃氣上逆。本病病位在膈,病變臟腑屬胃。胃居于中焦,位于膈下,脾胃為氣機(jī)升降的樞紐,且胃為六腑之一,以通為用,以降為順,若氣機(jī)升降失常,則胃氣不降反升,上逆動(dòng)膈,引發(fā)呃逆[9]。呃逆總由六淫外邪、飲食、痰阻、情志、正虛等因素導(dǎo)致[10]。本病病性為本虛標(biāo)實(shí),其中食滯、氣阻、痰熱為標(biāo)實(shí),脾胃陽(yáng)虛、胃陰虧虛為本虛。聞斐斐等[11]認(rèn)為呃逆的發(fā)生還可能與上焦之心肺、下焦之肝腎、邪毒、瘀血等因素相關(guān)。王梓瀚[12]指出,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行也與呃逆的發(fā)生有關(guān),經(jīng)絡(luò)輸布?xì)庋蛞河谌砼K腑組織、感應(yīng)上下內(nèi)外的刺激,是人體臟腑得以濡養(yǎng)、氣機(jī)升降有序的重要部分,腦卒中后呃逆責(zé)之于腦、胃,督脈入顱絡(luò)腦,能調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血,腦卒中后腦功能損傷累及督脈,則氣血逆亂,影響足陽(yáng)明胃經(jīng),使氣血失調(diào),胃氣失降,氣逆上沖,則動(dòng)膈致呃。董建萍等[13]研究認(rèn)為,腦卒中后氣血逆亂,陰陽(yáng)不和,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),痰蒙神竅,使臟腑功能失調(diào);或氣、血、痰痹阻脈絡(luò),髓減腦消,神脈失養(yǎng);情志不和,肝氣郁滯,肝氣逆而乘脾胃,導(dǎo)致呃逆?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》載:“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之證。”指出呃逆與情志有關(guān)。國(guó)醫(yī)大師顏正華認(rèn)為,呃逆為肝郁氣滯、胃氣上逆所致,因此在治療過(guò)程中以疏導(dǎo)“氣機(jī)”為要領(lǐng),側(cè)重于疏肝理氣,和胃降逆[14]。久病體虛,正氣虧耗,腎失固攝,皆可導(dǎo)致呃逆,正如《素問(wèn)·寶命全形論》所言“病深者,其聲噦”,病久及腎,腎氣失于固攝,引動(dòng)沖氣上乘,夾胃氣動(dòng)膈則呃逆。由此得知,呃逆的發(fā)生可從三焦而論,從寒熱虛實(shí)辨證而治,也可從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)論治。呃逆作為一種癥狀,可以單獨(dú)因某一癥狀而誘發(fā),也可作為一種疾病的多種伴隨癥狀之一出現(xiàn)。當(dāng)作為單一癥狀出現(xiàn)時(shí),多由風(fēng)寒外邪等導(dǎo)致,癥狀較輕,病程較短,恢復(fù)較快,但作為腦卒中后遺癥之一時(shí),病情嚴(yán)重,病因復(fù)雜,病程較長(zhǎng),且纏綿難愈。

2 頑固性呃逆的治療

2.1 西醫(yī)治療 頑固性呃逆的治療要堅(jiān)持早干預(yù)、早治療、全方位、多角度的原則。西醫(yī)治療分為物理療法、手術(shù)治療、藥物療法等。其中物理刺激、呼吸促進(jìn)技術(shù)、膈神經(jīng)電刺激是癥狀較輕時(shí)的首選方法,可操作性強(qiáng),不良反應(yīng)發(fā)生率較低。藥物療法要關(guān)注各類藥物存在的不同程度的不良反應(yīng),結(jié)合患者耐受性選擇消化系統(tǒng)類藥、抗精神病藥、肌松類藥、麻醉類藥等,并隨時(shí)關(guān)注患者的生命體征變化。STEGER M 等[15]分析341例呃逆患者的治療情況,并概括呃逆的診治流程,當(dāng)物理療法對(duì)持續(xù)性或頑固性呃逆無(wú)效時(shí),應(yīng)繼續(xù)詢問(wèn)患者病史,再次查體,回顧近期用藥,在實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱CT、胃鏡、特殊?？茩z查(如頭顱MRI、支氣管鏡、毒物學(xué)檢查)等輔助診斷無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上,排除可恢復(fù)、可逆病因,采用試驗(yàn)性抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑,若無(wú)效,則進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。西藥治療頑固性呃逆的一線藥物有巴氯芬、加巴噴丁、普瑞巴林,二線藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮,三線藥物有氯丙嗪或類似鎮(zhèn)靜劑。若經(jīng)驗(yàn)治療不明顯或無(wú)效,則采用針灸、催眠治療,必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療。

(1)物理刺激法 物理刺激法可操作性強(qiáng),是臨床常用的方法之一。通過(guò)機(jī)械壓力、溫度、酸度刺激患者咽部神經(jīng)叢,以阻斷迷走神經(jīng)的反射。一般用帶冰的棉棒刺激舌根、舌邊、舌尖、懸雍垂及軟硬腭交界處,也可以適當(dāng)口服冰水、酸檸檬水、醋,然后牽引舌肌,以放松肌肉,提高舌咽部協(xié)調(diào)性。

(2)呼吸促進(jìn)技術(shù) 呼吸促進(jìn)技術(shù)作為現(xiàn)代康復(fù)手法,逐步應(yīng)用于臨床。操作時(shí),患者取仰臥位,康復(fù)治療師站立于床頭,雙手放置于患者肋下部前外側(cè),借助身體前傾、重心前移,將患者肋骨向下、向正中方向擠壓,被動(dòng)將其調(diào)整到正常位置,囑患者安靜呼吸,誘發(fā)膈肌的正常運(yùn)功,然后康復(fù)治療師一手控制患者膈肌,一手刺激腹部使其收縮,以提高腹肌的控制能力,從而改善呼吸功能,緩解膈肌痙攣[16]。囑患者放松肌肉,切忌在按壓時(shí)憋氣。

(3)膈神經(jīng)電刺激 膈神經(jīng)電刺激作為物理療法,復(fù)制性強(qiáng),可通過(guò)刺激膈神經(jīng),改善呼吸功能。治療時(shí)先確定膈肌痙攣位置,以痙攣明顯側(cè)為主,以左側(cè)居多。操作時(shí)刺激電極定位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn),記錄電極位于腋前線第8、9肋間,地線置于劍突,采用方波脈沖電流,時(shí)間為0.1～0.2 ms,肥胖短頸患者為0.5 ms,進(jìn)行超強(qiáng)電刺激,每日治療2次,每次30 min,呃逆停止48 h以上停止治療[17]。該法可通過(guò)電刺激,使膈神經(jīng)規(guī)律地加強(qiáng)收縮,并反饋性抑制膈神經(jīng)的異常沖動(dòng)和膈神經(jīng)的痙攣性收縮,具有定位準(zhǔn)確、起效快、療程相對(duì)較短、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[18]。

(4)膈神經(jīng)可逆性?shī)A閉術(shù) 若采用藥物治療后仍出現(xiàn)打嗝,并危及生命時(shí),可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療本病有一定風(fēng)險(xiǎn),需要全程監(jiān)測(cè)生命體征,做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備?？赡鎶A持術(shù)可永久降低肺活量,作用類似于胸交感神經(jīng)夾持術(shù)[19]?？赡鎶A持術(shù)可以逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能和恢復(fù)膈肌功能,在沒有藥物治療的情況下,可降低間斷性打嗝頻率,且隨著腦卒中患者腦部功能的恢復(fù),使打嗝逐漸消失[20]。

(5)藥物治療 治療藥物主要有肌松藥、抗精神病藥、麻醉類藥等。肌松藥如巴氯芬可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及膈肌的痙攣,進(jìn)而抑制呃逆中樞,中止呃逆[21]。腦卒中患者臨床除控制血壓、血脂、血糖,預(yù)防心肌缺血和靜脈血栓等治療外,可應(yīng)用抗癲癇藥止呃逆,主要藥物為丙戊酸鈉緩釋片。該藥通過(guò)增強(qiáng)中樞的抑制作用,降低呃逆反射性傳導(dǎo),控制呃逆的癥狀。氯丙嗪屬于多巴胺受體阻滯劑,可阻斷延髓多巴胺受體,從而發(fā)揮止吐、抗呃逆的作用。也可根據(jù)患者實(shí)際年齡,依據(jù)簡(jiǎn)便效廉的原則選擇無(wú)創(chuàng)和便捷的鼻腔給藥方式,盡可能提高藥物的生物利用度[22]。NARO A 等[23]提出丁苯那嗪治療呃逆療效較好,適用于對(duì)抗精神類藥物不耐受、對(duì)經(jīng)典抗精神病藥物無(wú)反應(yīng)的腦卒中后頑固性呃逆患者。消化功能的改進(jìn)藥物甲氧氯普胺可直接作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體,提高化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)閾值,從而抑制延腦催吐化學(xué)感受器,發(fā)揮鎮(zhèn)吐的作用,但是患者單獨(dú)應(yīng)用該藥的效果不佳[24]。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)服、針刺、穴位貼敷、情志療法等。中藥內(nèi)服可調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)及臟腑功能,針刺通過(guò)刺激局部穴位以疏通經(jīng)絡(luò),穴位貼敷作用持久且刺激較為溫和,更易被患者接受,情志療法“以情勝情”,可使全身氣機(jī)升降有序,呃逆自止。

(1)中藥治療 中藥內(nèi)服治療本病以理氣降逆、化痰和胃為原則,臨床以丁香散、竹葉石膏湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯、吳茱萸湯等為基本方進(jìn)行加減。胡文科等[25]采用針刺聯(lián)合旋覆代赭湯加減治療頑固性呃逆,旋覆代赭湯基本方組成為旋覆花10 g,赭石30 g(先煎),黨參片、甘草片各20 g,大棗8枚,半夏、生姜各10 g。胃寒者,加丁香、柿蒂以溫中降逆;胃火上逆者,加竹葉、生石膏以清降泄熱止呃;胃陰不足者,加石斛、麥冬以養(yǎng)陰;胃陽(yáng)虛者,加吳茱萸以溫胃降逆;氣機(jī)郁滯者,加木香、沉香以解郁降氣。羅英俊[26]應(yīng)用吳茱萸湯加減聯(lián)合低頻脈沖電儀治療腦卒中后頑固性呃逆,吳茱萸湯基本方為吳茱萸20 g,生姜15 g,肉桂6 g,大棗12枚,黨參片、良姜、蓽芨、丁香、柿蒂、山萸肉各10 g,本方溫中與降逆并用,使脾氣得升,胃氣得降,氣機(jī)得暢,共達(dá)溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔之功。

(2)針刺療法 針灸是腦卒中后頑固性呃逆的輔助治療,取穴以理氣降逆、寬胸利膈為主[27-28]。選取穴位主要有水溝、內(nèi)關(guān)、天突、膻中、胃俞、脾俞、膈俞、中脘、關(guān)元、氣海、合谷、足三里、太沖,臨證時(shí)隨癥配穴,使氣機(jī)順暢,胃氣和降[29]。水溝可開竅醒神、和胃降逆,主要通過(guò)改善缺血區(qū)的灌注狀態(tài),降低迷走神經(jīng)興奮性以降逆止呃[30]。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,心包經(jīng)起于胸中,出屬心包絡(luò),向下通過(guò)橫膈,從胸至腹依次聯(lián)絡(luò)上中下三焦,“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,《攔江賦》又言“胸中之病內(nèi)關(guān)提”,故該穴可用于呃逆的治療。中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì),針刺中脘可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),降逆胃氣,緩解肌肉痙攣。足三里是胃之下合穴,“合治內(nèi)府”,與“腑會(huì)”中脘相配,可達(dá)通調(diào)腑氣、降逆止呃之效。本病病位在膈,針刺膈俞可和胃降逆,寬胸利膈,降氣止呃?！皻鈺?huì)”膻中臨膈,可理氣降逆。張大尉等[31]應(yīng)用微通法聯(lián)合溫通法治療腦卒中后頑固性呃逆,內(nèi)關(guān)(雙)、中脘、攢竹(雙)、膻中采用賀氏三通法之微通法,足三里(雙)、三陰交、太沖(雙)應(yīng)用賀氏三通法之溫通法,微通法刺激局部穴位結(jié)合手法的微調(diào),溫通法具有針和灸的雙重作用,使氣血和調(diào),升降得暢。

(3)耳穴刺激療法 耳穴刺激療法安全性較高,靈活性大,限制性因素較少,可廣泛應(yīng)用于臨床?！鹅`樞·口問(wèn)》言:“耳者,宗脈之所聚也?！苯?jīng)絡(luò)可直接或間接地向耳穴匯合,耳穴可用于診治臟器病變。治療時(shí)按壓選取耳穴部位,至耳郭酸麻、發(fā)脹、發(fā)熱為宜。研究表明,以耳穴為主治療呃逆,效果明顯[32]。按壓耳穴神門可鎮(zhèn)靜安神、消腫止痛,按壓肝區(qū)可疏肝解郁、健脾和胃,按壓胃反射點(diǎn)可和胃降逆,按壓耳心能解痙止痛,按壓皮質(zhì)下和緣中能安神止痛、和降胃氣。研究表明,選用體穴如天突、足三里、內(nèi)關(guān),耳穴如神門、肝、胃、耳中(膈)、皮質(zhì)下、緣中,體穴可調(diào)胃益氣、鎮(zhèn)驚安神,配合作為身體全息系統(tǒng)的耳穴,可上下同治,達(dá)到通調(diào)全身氣血、濡養(yǎng)周身經(jīng)脈、緩解局部痙攣的目的[33-34]。劉禮梅等[35]分析認(rèn)為該療法比胃復(fù)安(甲氧氯普胺)肌注法更為有效,且操作簡(jiǎn)單,無(wú)明顯不良反應(yīng)。

(4)穴位注射加針刺 針刺療法可激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣,促進(jìn)氣血運(yùn)行,經(jīng)絡(luò)通暢則氣血得以通達(dá)全身,濡養(yǎng)各臟腑。六腑以通為用,氣血不通即引發(fā)疾病。膈俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴,針刺太陽(yáng)經(jīng)腧穴可通達(dá)六腑之氣,促進(jìn)六腑功能的正常發(fā)揮。研究認(rèn)為,在針刺時(shí)配合山莨菪堿加維生素B12于雙膈俞穴位注射,能緩解腦卒中后頑固性呃逆,可在緩解平滑肌痙攣的同時(shí),營(yíng)養(yǎng)血管,改善微循環(huán)[36]。

(5)中醫(yī)情志療法 中醫(yī)情志療法是基于五行學(xué)說(shuō),利用五志相生相克規(guī)律進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)的一種治療方法。五行學(xué)說(shuō)根據(jù)“同氣相求”(即同一行的事物與現(xiàn)象之間存在相互感應(yīng)的關(guān)系,說(shuō)明多種病因與人體發(fā)病的關(guān)系)的原理,將人體的情志與五臟聯(lián)系起來(lái),以五行的特性及生克制化規(guī)律認(rèn)識(shí)和分析機(jī)體的生理功能、病理變化,達(dá)到以情勝情的目的。肝、心、脾、肺、腎之五臟分別對(duì)應(yīng)怒、喜、思、悲、恐之五志,五臟相生相克對(duì)應(yīng)五志之生克制化。怒、喜、思、悲、恐皆屬于情志過(guò)度的病理因素,對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、好轉(zhuǎn)、惡化產(chǎn)生重要影響。五志相互生克制約可以降低極端情緒對(duì)機(jī)體的影響。情志郁結(jié)則氣機(jī)失調(diào),氣機(jī)失調(diào)則氣血運(yùn)行不暢、臟腑失養(yǎng),百病由生。以情勝情,指用一種情緒克勝另一種情緒,脾主思,脾氣以升清為健,憂思日久則氣血凝結(jié)。肝主疏泄,在志為怒,肝木克脾土,在五志即為怒克思,怒的情緒戰(zhàn)勝思的情緒,則氣機(jī)升降得暢?！鹅`樞·雜病》載:“噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已;無(wú)息而疾迎引之,立已;大驚之,亦可已?！贝思礊檫滥娴那橹警煼?。情緒刺激影響呃逆的產(chǎn)生。憂思不已則氣結(jié)而不行,腑氣以通為順,胃氣失于和降則上逆動(dòng)膈,誘發(fā)呃逆。利用肝怒所克為脾思的原則,對(duì)其進(jìn)行干擾刺激產(chǎn)生憤怒,以疏泄脾胃郁結(jié)之氣,使肝木克脾土,收寬胸理氣之效。脾氣升清,胃氣得降,中焦各司其職,樞降得暢。治療過(guò)程中須關(guān)注患者情緒表達(dá),在情緒誘導(dǎo)前完善相關(guān)檢查,循序漸進(jìn)地使患者對(duì)病情從不了解到了解,從不適應(yīng)到適應(yīng),提高其對(duì)自身疾病發(fā)展的適應(yīng)能力,降低憂思、焦慮情緒對(duì)機(jī)體的消極反饋,避免因過(guò)激反應(yīng)而誘發(fā)二次腦卒中。

3 小結(jié)

中醫(yī)、西醫(yī)治療腦卒中后頑固性呃逆均可有效改善患者癥狀。研究指出,中醫(yī)外治法干預(yù)腦卒中后頑固性呃逆能提高總有效率、治愈率,在改善呃逆癥狀、睡眠、飲食等方面效果確切,但缺乏有效證據(jù)充分說(shuō)明其安全性[37]。筆者收集數(shù)據(jù)有限,相關(guān)臨床研究缺乏全方面分析,尚不能明確其發(fā)病機(jī)制。通過(guò)總結(jié)中西醫(yī)治療腦卒中后頑固性呃逆的研究進(jìn)展,以期開闊頑固性呃逆的診療思路。