彭韻秋,周明明,李文華,黃譯,唐建鑫,黃坤齊,謝冰

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545001）

非特異性下腰痛(non-specific low back pain,NLBP)是指排除腫瘤、感染、骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出或馬尾綜合征等已知疾病或病理變化所導(dǎo)致的腰痛[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為,NLBP 屬“筋傷”“痹證”等范疇[3]。骨盆前傾是指骨盆向前旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)偏移原在部位,從而形成腰曲增大的病態(tài)現(xiàn)象。實(shí)際上正常的骨盆略往前傾,角度在5°～10°,當(dāng)超過一定角度,則容易導(dǎo)致骨盆前傾型NLBP。骶骨(SS)傾斜角度與骨盆整體傾斜角度一致,當(dāng)骶骨傾斜角度＞45°時(shí),骨盆前傾角度大于正常范圍,即可診斷為骨盆前傾型下腰痛[4]。骨盆發(fā)生前傾時(shí),腰骶角增大,L5和S1的剪切應(yīng)力增加,可能引起患者身體比例失衡、下半身肥胖、便秘、痛經(jīng)、肩頸酸脹、腰背疼痛等,嚴(yán)重的甚至引起內(nèi)臟下垂、骨關(guān)節(jié)畸變等[5-6]。其獨(dú)特的體征為腹部松弛、臀部翹起、膝過伸、扁平足等。長時(shí)間處于久坐、久立的超負(fù)載模式,會(huì)導(dǎo)致腰部肌肉缺乏鍛煉、肌力減退,腰部肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)囊相對應(yīng)的骨關(guān)節(jié)約束性減弱,腰骶部筋骨失衡。這種病理狀態(tài)易造成腰骶關(guān)節(jié)失穩(wěn)及周圍軟組織勞損,長久以往筋難束骨,腰曲增大,則容易發(fā)生骨盆前傾,引起NLBP。中醫(yī)治療骨盆前傾型NLBP以保守治療為主,其中正骨推拿手法與針灸療法廣受臨床醫(yī)師青睞。本文收集近年來有關(guān)骨盆前傾型NLBP的相關(guān)文獻(xiàn),從“筋骨平衡”理論角度對骨盆前傾型NLBP的發(fā)病機(jī)制、治療現(xiàn)狀及存在問題展開綜述,以期為臨床提供新的治療思路。

1 病因病機(jī)

1.1 基于“筋骨平衡”理論治療骨盆前傾型NLBP的中醫(yī)理論基礎(chǔ) “筋”為肌腱、肌肉、韌帶及筋膜等軟組織,“骨”是人體骨骼與其相關(guān)骨關(guān)節(jié)構(gòu)成的基本框架?！端貑枴ば魑鍤庹摗酚涊d:“久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,久坐、久立、久行易導(dǎo)致周身氣血運(yùn)行不暢,周身筋骨失于濡養(yǎng),繼而造成機(jī)體處于一種筋骨失衡的病理狀態(tài),即“筋出槽,骨錯(cuò)縫”?！墩f文解字》謂:“筋,肉之力也;腱,筋之本,附著于骨。”《靈樞·筋脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻。”人體是一個(gè)有機(jī)整體,筋與骨處于一個(gè)動(dòng)靜平衡的狀態(tài),既獨(dú)立存在又相互聯(lián)系,二者共同維系人體骨骼關(guān)節(jié)的活動(dòng)?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“骨肉相連,筋可束骨,諸筋從骨,聯(lián)續(xù)纏固?！苯钕涤陉P(guān)節(jié),束于骨,筋骨之間相互協(xié)調(diào),互為補(bǔ)充?！秱茀R纂》言:“大抵脊筋離出位,至于骨縫裂開崩?！薄凹菇铍x出位”為筋出槽,“骨縫裂開蹦”為骨錯(cuò)縫。該條文強(qiáng)調(diào)“筋-槽”“骨-縫”的形態(tài)變化,認(rèn)為“腰因挫閃身難動(dòng),背或僅僂骨不平”是因腰背筋骨失衡,即“筋出槽,骨錯(cuò)縫”。筋系于關(guān)節(jié),束于骨,能加強(qiáng)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與安全性,若其約束力過之或不及,則均會(huì)導(dǎo)致筋出槽,引起骨錯(cuò)縫,所以說“脊筋隴起,骨縫必錯(cuò),則成傴僂之形”。《傷科補(bǔ)要》言:“骨縫疊出,腰筋僵硬?！惫清e(cuò)縫也能導(dǎo)致筋偏出,筋傷與骨病相互聯(lián)動(dòng),又相互制約。骨盆前傾型NLBP 可歸于中醫(yī)“筋傷”“痹證”“腰脊痛”等范疇[3]。其發(fā)病受各種內(nèi)因與外因相互作用影響,表現(xiàn)為經(jīng)脈失于濡養(yǎng),筋脈攣縮,不能盡其責(zé),難以束骨,故而筋骨失衡,腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)之間的脊柱內(nèi)外力平衡學(xué)被打破。

1.2 基于“筋骨平衡”理論治療骨盆前傾型NLBP的生物力學(xué)基礎(chǔ) 隨著現(xiàn)代生物力學(xué)理論的提出與發(fā)展,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰骶部的筋骨處于一個(gè)動(dòng)靜態(tài)結(jié)合的平衡狀態(tài)。腰骶部的平衡主要由腰椎椎體、椎弓、棘突、橫突、椎體間連接、筋膜、韌帶、肌肉等維持。無論是人體前后肌肉力量的失衡,還是局部關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)的紊亂,均會(huì)造成腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)處的筋骨失衡,繼而導(dǎo)致腰骶角增大,L5和S1的剪切應(yīng)力增加,骨盆前傾[5,7]。①腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的靜態(tài)平衡。腰椎椎體、椎弓、棘突、橫突、椎間盤等主要維持腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)處的靜態(tài)平衡,為腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的平衡提供內(nèi)源性保障。椎弓根連接椎體與椎體后緣,上下兩椎體與椎間盤形成微動(dòng)關(guān)節(jié),相鄰兩椎體與椎體附件共同參與腰椎的運(yùn)動(dòng)。骨盆由兩側(cè)髖骨、骶骨和尾骨構(gòu)成,可被冠狀位的平面分為兩個(gè)弓,前弓主要由恥骨構(gòu)成,連接兩側(cè)支柱,形成一股橫向約束力,防止其紊亂,還可拮抗雙側(cè)股骨向內(nèi)側(cè)的壓力;后弓主要由以3個(gè)骶椎和從髖關(guān)節(jié)至髖臼底窩異常有力的支柱構(gòu)成,其以骶骨為頂點(diǎn)發(fā)揮傳遞重力的作用[8]。張暉等[9]發(fā)現(xiàn),腰骶角增大會(huì)導(dǎo)致L5/S1平面剪切應(yīng)力增大,若此時(shí)具有對抗腰骶部剪力的椎間關(guān)節(jié)面作用減弱,會(huì)導(dǎo)致腰骶缺乏對椎間盤的保護(hù)作用,使腰骶部的力學(xué)平衡遭受破壞。②腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。腰椎-骨盆周圍的肌肉、肌腱及筋膜所形成的支撐系統(tǒng)維持腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。腰骶部肌肉韌帶的舒張收縮功能及其靜止?fàn)顟B(tài)下的張力作用在保證腰骶在一定范圍內(nèi)活動(dòng)的同時(shí)使其又能夠保持一定的緊張度;神經(jīng)系統(tǒng)支配肌肉及韌帶的收縮舒張運(yùn)動(dòng),神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)是腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的原始動(dòng)力[10]。當(dāng)髖部屈肌、腰背部肌肉過緊、僵硬時(shí),局部血液循環(huán)不暢,易致無菌性炎癥,影響其生理狀態(tài)下舒張、收縮運(yùn)動(dòng),破壞腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡[11]。當(dāng)腹部肌肉、臀部腘繩肌力量過弱時(shí),肌肉失去對腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)的控制,腰椎、骨盆、髖部關(guān)節(jié)活動(dòng)度變大,腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡受到破壞。研究發(fā)現(xiàn),髂腰肌的短縮狀態(tài)可使腰曲及骨盆的傾斜角度增大,其周圍軟組織將承受更大的拉力負(fù)荷,長久以往則發(fā)生肌肉勞損、組織損傷、無菌性炎癥及局部粘連,進(jìn)而誘發(fā)腰痛等臨床癥狀[7]。SHAH J P 等[12]提出髂腰肌處于持續(xù)收縮狀態(tài)下,可使筋膜室內(nèi)壓升高,筋膜表面張力增大,血液循環(huán)發(fā)生障礙,炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)大量堆積,出現(xiàn)代謝危機(jī),臨床表現(xiàn)為疼痛、腰部活動(dòng)受限。王飛等[13]認(rèn)為髂腰肌具有維持骨盆的正常生理前傾及腰椎的正常前凸的作用,當(dāng)有外傷、過度屈伸、久站、久坐情況時(shí),髂腰肌容易發(fā)生損傷,從而緊張、短縮。GLUPPE S等[14]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)腹部肌肉力量過于薄弱、無力,可致腰曲變大,造成骨盆前傾。研究表明,腹直肌功能較弱的患者更易發(fā)生骨盆底疾病、腰痛、骨盆痛和腹痛。PANJABI M M 等[15]提出,腰背部支配運(yùn)動(dòng)的肌肉出現(xiàn)功能異常,會(huì)導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)變形,引起腰部疼痛。金柏軍等[16]認(rèn)為,骶骨傾斜度和腰椎前凸度增大,可使腰背部肌肉的緊張度增強(qiáng),而腰背部肌肉長期處于緊張狀態(tài),可導(dǎo)致下腰痛的發(fā)生。趙娜等[17]認(rèn)為,通過加強(qiáng)對腘繩肌肌力訓(xùn)練,可顯著改善腘繩肌過弱導(dǎo)致骨盆過度前傾的情況。

2 基于“筋骨平衡”理論治療骨盆前傾型非特異性下腰痛

“筋骨平衡”理論為臨床治療骨盆前傾型NLBP提供了理論基礎(chǔ)?！墩f文解字》曰:“筋,肉之力也……竹,物之多筋者?！薄肮?肉之核也?！薄半?筋之本,附著于骨?！苯钍橇α恐?骨深藏于筋肉中,發(fā)揮支撐作用,而肌腱是筋產(chǎn)生力量的根本。治療該病,應(yīng)以“筋骨調(diào)衡,以筋為先”為治療原則。目前,西醫(yī)對骨盆前傾型NLBP的治療以運(yùn)動(dòng)療法為主,而中醫(yī)對本病治療以外治為主,其中針灸治療與手法治療極具特色[18]。通過手法點(diǎn)按、松解局部肌肉,并對錯(cuò)位的骨盆進(jìn)行針對性復(fù)位,糾正骨盆的生物力學(xué)紊亂,恢復(fù)骨盆-脊柱原始力學(xué)穩(wěn)態(tài),達(dá)到“筋骨和合”狀態(tài)。臨床上亦可通過聯(lián)合其他療法,如電針、經(jīng)皮電刺激、中藥離子導(dǎo)入、干擾電等,激活緊繃的肌肉,增強(qiáng)肌肉彈性,更好地促進(jìn)局部肌肉、筋膜等軟組織再修復(fù),以恢復(fù)腰骶部的筋骨系統(tǒng)平衡,維持腰部及下肢關(guān)節(jié)的靈活運(yùn)動(dòng)。

2.1 針灸治療 針灸治療骨盆前傾型NLBP的記載由來已久?！鹅`樞·官針》謂:“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急,以治筋痹也。”該條文提出用恢刺治療筋痹。中醫(yī)認(rèn)為,外邪侵襲與內(nèi)傷勞損致氣血流通不暢,積聚于關(guān)節(jié),發(fā)為筋痹,通過針刺治療可以祛散邪氣,恢復(fù)筋舒的狀態(tài)。針灸是臨床治療筋傷及疼痛疾病的重要方法,通過針刺相應(yīng)的阿是穴,緩解肌肉痙攣緊張的程度,松解粘連的韌帶,有利于修復(fù)嵌頓的肌腱、筋膜,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,促進(jìn)血液循環(huán),調(diào)節(jié)全身免疫功能,促進(jìn)筋骨平衡。劉錦龍等[19]提出,腹直肌臍以上的扳機(jī)點(diǎn)所引起牽涉痛的疼痛帶分布于背部的胸腰椎交界處,而臍以下的扳機(jī)點(diǎn)所引起牽涉痛的疼痛帶以腰臀部為主;髂腰肌扳機(jī)點(diǎn)所引起牽涉痛的疼痛帶基本上是在同側(cè)腰椎,沿脊柱下行到骶髂關(guān)節(jié),再到達(dá)臀部的中、上部。在運(yùn)用針灸治療腰痛時(shí),醫(yī)者不能僅局限于腰部后方的疼痛區(qū)域,更應(yīng)該考慮腰痛是否為腹部肌肉過度收縮緊張而導(dǎo)致,并重點(diǎn)松解前腹部肌肉以緩解痙攣,降低髂腰肌的攣縮導(dǎo)致的負(fù)荷力,使腰骶部生物力學(xué)恢復(fù)平衡,從而達(dá)到糾正骨盆過度前傾和腰椎過度前凸的目的。李言杰等[20]發(fā)現(xiàn),針刺“髂腰三穴”能夠直接作用于腰大肌肌腹、髂肌肌腹、髂腰肌止點(diǎn),放松肌肉,調(diào)節(jié)血液循環(huán),加快新陳代謝,降低疼痛閾值,促進(jìn)人體免疫調(diào)節(jié),改善失衡的筋骨狀態(tài)。毛科麗[21]在普通針刺基礎(chǔ)上采用腰大肌針刺治療腰椎間盤突出癥患者,可緩解其肌肉痙攣,降低肌纖維張力,緩解肌纖維對腰椎和骨盆造成的壓力,從而起到止痛效果。

2.2 手法治療 基于“筋骨平衡”理論,運(yùn)用手法治療骨盆前傾型NLBP,應(yīng)以“骨正筋柔”為治療目的,注重對局部痙攣肌肉的松解、腰骶關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的整復(fù)。一方面,手法治療可以松解局部緊張、痙攣的肌肉,減少局部肌肉的緊張度。另一方面,手法治療具有松解粘連、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)組織恢復(fù)到原始狀態(tài)的作用,能夠活血通絡(luò),促進(jìn)“骨正筋柔”。正骨可以恢復(fù)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的靜態(tài)平衡,理筋則可以協(xié)調(diào)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。陸慶旺等[22]在韋貴康教授“脊督一體論”的指導(dǎo)下,運(yùn)用韋氏正骨手法治療腰-髖綜合征,使腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)動(dòng)、靜力性穩(wěn)定達(dá)到生理平衡狀態(tài),并將手法步驟詳分為3步,即首先運(yùn)用理筋手法,放松局部肌肉如臀大肌、闊筋膜張肌、豎脊肌等,其次運(yùn)用調(diào)骨手法(腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、髖關(guān)節(jié)回旋復(fù)位法),根據(jù)錯(cuò)位方向的不同,選擇相應(yīng)的角度,運(yùn)用適中的力度,糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位,最后運(yùn)用對癥手法,針對髂脛束痙攣與闊筋膜張肌痙攣、臀部肌群緊張攣縮、脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂,實(shí)施相應(yīng)的髂脛束推法、拉筋法、搖擺法。結(jié)果提示其所運(yùn)用的韋氏正骨整復(fù)手法治療腰-髖綜合征療效可觀,能使脊柱-骨盆恢復(fù)生物力學(xué)平衡,從而達(dá)到“骨正筋柔”的目的。鄭春莉[23]、李良[24]認(rèn)為龍氏治脊療法治療脊柱與骨盆相關(guān)疾病有獨(dú)特療效,通過針對性的手法直接對錯(cuò)位的腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù),以糾正骨盆偏移,恢復(fù)脊柱與骨盆之間正?；蚪咏５牧W(xué)結(jié)構(gòu),提高骨盆整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性;通過理筋手法修復(fù)損傷的軟組織,減輕或消除周圍神經(jīng)、肌肉及韌帶的壓迫、牽拉,平衡脊柱運(yùn)動(dòng)軸張力。余瑞濤等[25]對骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者行針刺臀痛穴配合龍氏正骨推拿復(fù)位手法后,患者骨盆傾斜度較復(fù)位前減少,腰痛得到緩解。尹帥子等[26]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用松解手法配合局部復(fù)位手法治療慢性下腰痛患者,能有效緩解腰痛,改善骨盆前傾程度。研究表明,通過拉伸緊張的肌肉,降低肌肉的緊張度,能增加肌肉血容量、改善血液循環(huán)、促進(jìn)功能恢復(fù)及減輕肌張力,使“筋出槽、骨錯(cuò)縫”最終恢復(fù)至“骨正筋柔”的生理狀態(tài)[27]。

2.3 運(yùn)動(dòng)療法 骨盆前傾型NLBP 發(fā)病早期階段,暫無明顯的“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”的影像學(xué)提示,往往處于功能性的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”改變的過程。此時(shí)可通過運(yùn)動(dòng)療法中的動(dòng)靜調(diào)和方法以恢復(fù)“筋骨平衡”,如導(dǎo)引、五禽戲、太極拳,以及屬中西醫(yī)結(jié)合治療范疇的有氧操、核心訓(xùn)練等。無論是傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué),均以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ),通過功能鍛煉可增強(qiáng)骨盆前傾型NLBP患者局部肌肉、筋骨力量,激發(fā)機(jī)體的自我修復(fù)能力[28]。運(yùn)動(dòng)療法可消除“骨錯(cuò)縫、筋出槽”賴以發(fā)生的生物力學(xué)基礎(chǔ),在防治骨盆前傾型NLBP 方面具有不可或缺的地位。WASEEM M 等[29]研究發(fā)現(xiàn),對NLBP患者進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,能顯著減輕腰痛程度,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù),提高核心肌群控制能力。張國永等[30]采用麥肯基療法配合重復(fù)周圍磁刺激治療慢性NLBP患者,總有效率為100%,治療后患者的豎脊肌及多裂肌的伸屈比值較治療前明顯升高,表明該法能加強(qiáng)慢性NLBP患者腰背部肌肉彈性,恢復(fù)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的脊柱內(nèi)外力平衡。楊俊超等[31]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),改善慢性腰痛癥狀的有效方式可能是瑜伽、麥肯基療法、普拉提、懸吊訓(xùn)練和綜合訓(xùn)練等,故運(yùn)動(dòng)療法具有推廣價(jià)值。

3 小結(jié)

隨著“筋骨平衡”理論的不斷發(fā)展與完善,其在骨傷科臨床中的地位也越來越突顯[32]。本文基于“筋骨平衡”理論,對治療骨盆前傾型NLBP 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述后,發(fā)現(xiàn)骨盆前傾型NLBP 與“筋出槽、骨錯(cuò)縫”、腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)失衡有關(guān),治療應(yīng)以保守治療(包括針灸治療、手法治療、運(yùn)動(dòng)療法)為主,通過放松緊張的肌肉,松解粘連的韌帶,促進(jìn)嵌頓肌腱、筋膜的復(fù)位,矯正小關(guān)節(jié)紊亂,改善局部組織血液循環(huán),從而達(dá)到“筋骨平衡”的目的。目前,該病的機(jī)制研究還尚未有統(tǒng)一認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn),其治療方法未系統(tǒng)化、規(guī)范化,故有效性還需進(jìn)一步探討;關(guān)于骨盆前傾型NLBP治療的臨床研究較少,存在樣本量較少、數(shù)據(jù)不夠完善、缺乏治療前后影像學(xué)數(shù)據(jù)的支撐、觀察指標(biāo)不夠客觀等問題。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,中醫(yī)藥治療也越來越受到國家重視,進(jìn)一步拓展中醫(yī)聯(lián)合治療方案,提高療效,降低復(fù)發(fā)率,改善患者的生活質(zhì)量,是十分必要的。