賴杰楊,胡煒圣,樊志敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003）

痔與漏為常見于肛門內(nèi)外的兩種疾病,凡肛門內(nèi)外生有小肉突起為痔,凡肛門孔竅內(nèi)生管、膿血淋漓不盡為漏[1]。痔漏在人群中發(fā)病率較高,病起則排便不暢、坐臥不安,對(duì)人們的生活質(zhì)量造成影響。

《外科十三方考》為丹道醫(yī)家張覺人晚年編纂,該書援易解醫(yī),衷中參西,將丹道與丹藥運(yùn)用于外科疾病的診療之中,使諸般難癥迎刃而解。書中有《痔漏門》一篇,詳述二十四痔診療中以丹道之藥中九丸等內(nèi)服,合以天然散、熏洗湯、藥線等外用的辨證用藥方式,包含了“道”的思辨特色,在痔漏診療的臨床實(shí)踐中療效較好,具有重要的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)借鑒意義。10余年來,外丹的臨床運(yùn)用范圍日趨萎縮,面臨著湮沒、失傳的危機(jī),中九丸治療痔漏的辨證運(yùn)用亦是日漸式微[2]。張覺人所纂的《外科十三方考》使眾多瀕臨失傳的外科丹藥得以存留于世,探討其中與痔漏相關(guān)的學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn),挖掘其中的丹藥煉制技藝,對(duì)祖國寶貴的道家外丹技藝的傳承與保護(hù)具有重要價(jià)值。

1 《外科十三方考》的源流與價(jià)值

《外科十三方》為中醫(yī)外科著名方劑之書,張覺人言其“世間奇癥,迎刃而解”,可見《外科十三方》治療外科相關(guān)疾病的獨(dú)特療效。從明·黃承昊《折肱漫錄》中“多服十三方及仙方活命飲以敗毒”[3]及李時(shí)珍《本草綱目》中“今方士家有銀脆”[4]的記載,可推知《外科十三方》大約成書于明代。關(guān)于此書作者,有名醫(yī)張覺人、張鵬程等考其傳,認(rèn)為本書出自張?jiān)坪?然惜原作者已難以確切詳考,或?yàn)闅v代鈴醫(yī)走方經(jīng)驗(yàn)輯錄所成。因該書方藥療效甚驗(yàn)、制丹考究,于民間鈴醫(yī)中傳抄甚廣,鈴醫(yī)無不視其為仙家苑秘、枕中鴻寶。諸家各言其說,形成各種抄本。有鑒于此,張覺人花費(fèi)10年心血,搜集各種抄本,結(jié)合其長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),加以驗(yàn)證整理,編纂為《外科十三方考》[5]?！锻饪剖娇肌房偨Y(jié)了13種方藥(即中九丸、金蚣丸、三香丸、化肉膏、藥線、紫霞膏、千捶紙、太歲墨、代針散、熏洗湯、天然散、麻涼膏、解毒膏)的制法、用法和主治。在面對(duì)辨證失誤所致外科諸般壞象,如成繭、不收口等難治惡癥,諸醫(yī)束手無策之時(shí),張覺人云《外科十三方》“有四味異藥、十三奇方以濟(jì)之,此種困難遂迎刃而解,醫(yī)盡世間奇癥”[6]1。

《外科十三方考》中有《痔漏門》一篇,在全書下篇所占篇幅甚大,專講痔漏的診療,治法概以內(nèi)服中九丸、外用天然散等,內(nèi)外合治,極具道家“道”的思辨方式。對(duì)于書中道家之代表方中九丸,張覺人言:“中九丸純以金石質(zhì)藥品為主,殺菌消炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痙、收斂腐蝕,諸種功能畢具……痔核、漏管等癥,均有相當(dāng)療效。”[6]131《外科十三方考》用方遣藥,今臨床雖已少用,但療效獨(dú)特,又有醫(yī)道結(jié)合之妙,值得挖掘與傳承。

2 《外科十三方考·痔漏門》的診療思想

2.1 痔因?yàn)榕K腑本虛,濕熱下注 《外科十三方考》中關(guān)于痔病因病機(jī)的敘述見于《外科十三方考·十八問答》,其言:“痔有二十四種,名雖不同,根源皆為濕熱下注,或酒色勞碌所傷而成。少年發(fā)者極少,至四五十歲時(shí)發(fā)者甚多。”[6]120另二十四痔的分型診療之中亦可見對(duì)于痔漏病因病機(jī)的描述:“雞冠痔,此痔形似雞冠……殆因受風(fēng)熱而成。”“脫肛痔,此痔因受風(fēng)寒濕熱,致氣虛下降不能上升而成?！薄氨P腸痔,此痔因氣血虛損,濕熱摻入大腸所致。”“鎖肛痔……辛勞及酒色過度時(shí),即作腫作痛?！薄按菩勐羰苄羷趧t漏孔出膿?！盵6]125

由此可知,痔、漏病名雖不同,但都不離臟腑本虛、濕熱下注之根源。稟賦不足或后天失養(yǎng),則成臟腑本虛之體質(zhì),五臟六腑常虛,氣血虛乏,臟腑功能薄弱,腸道肌腠疏松不密,則導(dǎo)致疾病發(fā)生。發(fā)病之本即為易感邪氣之體,又兼飲食不節(jié)、勞逸失度,后遇風(fēng)燥濕熱之邪內(nèi)侵,使氣血瘀滯難行,六淫外邪下迫大腸,阻于魄門,脈絡(luò)血管縱弛不收,因而生痔。若氣血虧虛已甚,中焦攝納無權(quán),氣虛下陷,則痔脫出。此與《素問·生氣通天論》中“因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔”的論述一脈相承,可知《外科十三方考》對(duì)痔病機(jī)的認(rèn)識(shí)遵循了前古經(jīng)典,同時(shí)也具道家天人合一的整體觀內(nèi)涵。

2.2 痔類繁多,治無大異 《外科十三方考》對(duì)痔漏的分類繁多,并將痔和漏作出明確的區(qū)分,言:“未破者曰痔,已破而成管者曰漏?！盵6]123據(jù)痔漏之成因、形態(tài)將其分為七大別類,二十四種。七大別類分別為牡痔、牝痔、脈痔、腸痔、血痔、酒痔、氣痔。此種分法可追溯于《五十二病方》,《外科十三方考》對(duì)其進(jìn)行了描述與總結(jié),便于臨證鑒別區(qū)分。如:“凡肛門邊生數(shù)瘡,腫而突出,穿破后,膿出即散者曰牝痔。凡肛門邊突出肉球,形同鼠奶,而時(shí)流膿血者曰牡痔?！盵6]123依據(jù)痔漏名、狀不同,又區(qū)分為二十四痔,但具體條文論治中僅見到羊奶痔、櫻桃痔、雞冠痔、蓮花痔、鵝管痔、脫肛痔、曲尺痔、蝴蝶痔、盤腸痔、鎖肛痔、雌雄漏、瓜蒂漏、牛鼻漏、楊梅漏、龜尾漏15種痔與漏之名。明·申拱宸在《外科啟玄·痔瘡部》記載了二十四痔的完整病名,云“然二十四痔,言其形狀也”[7],表明痔漏存在形狀多樣、變化多端的特點(diǎn)。

對(duì)于痔漏之治法,《外科十三方考》云:“種別雖多,而治法則無大差異?！盵6]123言明痔漏雖有七痔、二十四痔之分,但其病機(jī)不離臟腑本虛,氣機(jī)郁滯,氣迫大腸,濕熱下注,故其治法也不離清熱利濕?！锻饪剖娇肌分锌傊畏ǚ譃橹膛c漏。痔總治法為內(nèi)服中九丸或槐角丸,外用化肉膏,洗以熏洗湯,摻以加味天然散。漏總治法為內(nèi)服中九丸或槐角丸,通以三丫草,外貼解毒膏,摻以加味天然散。漏因已破成管,故治法比痔多增藥線一法,該法緩慢切割管道,同時(shí)借助藥力促進(jìn)管道脫落,促進(jìn)血肉新生。總體而言,痔漏治法內(nèi)外結(jié)合,多法并用,丹藥內(nèi)服,熏洗貼敷,形成一套針對(duì)痔漏的蘊(yùn)含丹道思維的獨(dú)特診療方式。

2.3 擅用丹藥,外丹服食 《外科十三方考》在痔漏診療方法上擅以丹藥尤其是外丹服食為治法,蘊(yùn)含濃郁的道家特色。道與醫(yī)同根同源,且俱以《易經(jīng)》為立法之基,構(gòu)建理論體系。道家一方面“重人貴生”,以醫(yī)養(yǎng)身,另一方面“借醫(yī)弘道”,救濟(jì)群生,故在其修煉理法的建構(gòu)中尤其重視發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的作用。道家重視修煉外丹與內(nèi)丹,“外丹服食”是其中尤為獨(dú)特的方面,推動(dòng)了中醫(yī)外科學(xué)理法方藥的發(fā)展進(jìn)程。

在《外科十三方考·痔漏門》中,可見《外科十三方》作者對(duì)外丹使用的得心應(yīng)手。《痔漏門》共載十五痔漏,其治法總則俱以丹藥中九丸內(nèi)服為主方之基。雖針對(duì)痔漏病機(jī)與形態(tài)的不同隨癥加減,然“內(nèi)服中九丸”一句貫穿十五痔漏治療的始終。除十五痔漏盡用金石類丹藥中九丸拔毒生肌、收口提膿之外,亦可見化瘀活血、解毒消腫之金蚣丸用于盤腸痔、雌雄漏。方劑類丸藥槐角丸也廣泛應(yīng)用于治療痔漏,如十五痔之雞冠痔、曲尺痔、雌雄漏、瓜蒂漏、牛鼻漏的治法均內(nèi)服中九丸兼槐角丸。

2.4 衷中參西,援西解中 張覺人認(rèn)為,不僅中醫(yī)內(nèi)部不應(yīng)有門戶之見,中、西醫(yī)之間也應(yīng)各取所長,衷中參西,援西解中[8]。張覺人曾拜道教大家倪靜庵、廖復(fù)陽為師,深諳金石礦物類藥物的性味功效,在煉丹和用丹上造詣?lì)H高。同時(shí),晚清西學(xué)東漸的歷史背景與同時(shí)期一批主張中西醫(yī)匯通之醫(yī)家學(xué)說有所傳播,使張覺人對(duì)西醫(yī)化學(xué)知識(shí)也有所涉獵,其在丹藥的藥理與功效闡釋的過程中加入化學(xué)原理的解釋說明。如去腐生肌斂口之化肉膏,以威靈仙、川烏、草烏、野芋頭、生半夏、巴豆煎取濃汁,將藥汁淋濾過“三灰”(桑枝灰、麻梗灰、廣石灰),后慢火煎之而成?！锻饪剖娇肌费?“作用乃化學(xué)上之‘輕氧化鉀’也……如硫酸銅、硝酸銀、石炭酸等,皆具有相同之腐蝕力量?！盵6]26又提及化肉膏為變相的輕氧化鉀,有腐蝕作用[6]26。

這種在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)性味功效的闡述方式上加入化學(xué)原理分析的方法,是利用西方化學(xué)原理對(duì)中醫(yī)的豐富和發(fā)展。同時(shí),張覺人又始終以“衷中”為思想核心,如其在第十方熏洗湯中言:“瘡瘍洗法,西醫(yī)極端推崇,唯目標(biāo)多在清潔殺菌,與中醫(yī)洗滌之舒暢營衛(wèi)、調(diào)和氣血者,目標(biāo)各有不同,故中醫(yī)洗滌之法,實(shí)應(yīng)重視?！盵6]50

3 《外科十三方考·痔漏門》的用藥特點(diǎn)

3.1 丹道醫(yī)家,以丹為藥 我國古代的煉丹術(shù)日久歲深,積厚流光,萌芽于采礦業(yè),脫胎于冶金術(shù)[9]?！妒酚洝费?“燕齊海上之方士,傳其術(shù)。”[10]道家自誕生之初便尤善以丹藥為法救濟(jì)群生。魏晉以來,服食之風(fēng)盛行,煉丹之術(shù)蓬勃興盛,紛繁迭起。各門各派各守其法,各類丹藥層出不窮,醫(yī)用丹藥成為中醫(yī)外科領(lǐng)域中極為重要的一環(huán),為瘡瘍外治法的發(fā)展提供了契機(jī)。

道家“以丹載道”,使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)痔的用藥有了道學(xué)的思辨意識(shí)?！锻饪剖娇肌分小八奈懂愃帯钡臒捴票闶俏簳x以來道家煉丹術(shù)的延伸,以達(dá)到以藥傳道、治病救生、解除疾苦的目的。針對(duì)遷延反復(fù)的痔、久不愈合的漏,丹藥發(fā)揮的效果不可忽視。雖然道家倡導(dǎo)“假求以外物以自堅(jiān)固”而渴望延年益壽的思想存在一定的時(shí)代局限性,但《痔漏門》所用中九丸、金蚣丸等均以金石質(zhì)成分為主,針對(duì)痔漏之翻花、多骨等情況可收斂腐蝕、去腐生新,臨床應(yīng)用均有確切療效,開后世紅升丹、白降丹使用之先河?？梢?道家以丹為藥并非僅可延年益壽,其中治病丹藥為痔漏的治療提供了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn),是慢性難治性痔漏的有益選擇。

3.2 主用中九,內(nèi)外合治 《外科十三方考·痔漏門》在痔漏的用藥方面以“主用中九、內(nèi)外合治”為特色,其中對(duì)中九丸的應(yīng)用廣泛而濫觴?！吨搪╅T》載痔與漏15種,無一不以中九丸為內(nèi)服主方,同時(shí)也遵循和延續(xù)了痔漏內(nèi)外同治的有效經(jīng)驗(yàn),且外治法具有道家的昭彰特質(zhì)。中九丸由鍋烈、金丹、銀翠三藥共研細(xì)末、合藥為丸,兼具紅升、白降、三仙等丹之長,內(nèi)服治療痔可清消臟腑內(nèi)毒熱。中九丸因含煉制后的水銀、砒霜等成分,藥性大熱且猛烈,可竄經(jīng)走絡(luò)、逐毒下趨[6]132。金蚣丸以金頭蜈蚣為君藥,又配伍全蝎、朱砂等藥味,用于治療盤腸痔、雌雄漏,可使痔漏未成者消、已成者速潰。槐角丸方出《太平惠民和劑局方》,張覺人以此丸輔助中九丸以清腸疏風(fēng)、涼血止血。

痔漏外治法為以化肉膏逐層蝕去痔漏、解毒膏貼敷、洗湯洗熏、天然散收口,若漏則加用藥線?；飧喔g力強(qiáng),可引起疼痛,故加威靈仙、草烏等鎮(zhèn)痛,“專在追蝕惡瘡腐肉”[6]133。解毒膏用于化肉膏之后,以軟紙攤貼之,以清痔漏余熱,調(diào)暢氣血以促新生。熏洗方以祛風(fēng)之藥防風(fēng)等配伍“五葉”(蘇葉、桑葉、桃葉、槐葉、樟葉)而成,有蕩滌之功。痔漏雖以濕熱迫血為標(biāo),然其本為臟腑本虛,故佐升浮之風(fēng)藥升發(fā)清陽,使“其毒易于潰腐而無壅滯也”[6]134。天然散方僅鉛粉1兩,但生肌作用較強(qiáng),能收水干膿、生肌斂口,用于痔漏不斂或末期潰口難收。至于藥線制法,《痔漏門》提出,除需以砒霜、朱砂煉制外,更以過江蜘蛛絲增強(qiáng)峻猛之功,張覺人言此線為“三品一條槍”及“枯痔散”之基本方,并附藥線“蛤豆條”之方,“此條用時(shí)爛而不疼,功在藥線之上”,不失為掛線療法更為優(yōu)良的替代選擇。研究表明,外科丹藥七星丹藥線可顯著縮短肛周膿腫掛浮線術(shù)后患者拆線時(shí)間,可見七星丹藥線提膿祛腐、生肌斂瘡效果良好[11]。紅升丹藥條與手術(shù)療法配合治療高位馬蹄形肛瘺,療效顯著,且無明顯不良反應(yīng)[12]。

3.3 制丹精細(xì),煉制考究 《外科十三方考》中記載的丹藥炮制過程精細(xì)煩瑣,格外講究。藥材、環(huán)境、火候、煉丹經(jīng)驗(yàn)等因素都會(huì)影響丹藥的品質(zhì)與療效?；鸷蚺c藥理的準(zhǔn)確把握,可減輕丹藥毒性,保留其藥性?！锻饪剖健分杏纫灾芯磐璧臒捴谱顬閺?fù)雜,歷代鈴醫(yī)秘而不傳,幸得張覺人苦心孤詣搜集整理,并將其煉制過程公之于眾,才令其免于失傳。

中九丸基本方以鍋烈、金丹、銀翠共研細(xì)末,以面糊趁熱合藥為丸。鍋烈需以水銀、白礬、火硝、食鹽、朱砂、皂礬,研而又研,分為3份,第1份升煉結(jié)胎后將第2份摻入,調(diào)勻繼續(xù)煉制,冷定取藥后摻入第3份,繼續(xù)煉制,最終升華物即為鍋烈。張覺人言:“藥經(jīng)三打,水銀之本性死絕,服食遂無流弊?！盵6]12金丹是以倭鉛熔為液體后放入漳丹翻炒而成。銀翠則為紋銀、石青二味,將石青粉末一分為二,一份與紋銀箔片加熱共炒,待熔融后加入剩余粉末,繼續(xù)炒制,再研為靛花狀粉末即為銀翠。石青也需額外煉制,由白砒、硫黃經(jīng)過升丹而成。煉制過程中文火與武火的火候、入藥的時(shí)機(jī)都極難掌握,難以盡說。

雖然中九丸十人十樣,但張覺人言此書之中九丸為多方考證和臨床實(shí)踐所得效驗(yàn)之方,載中九丸組方之四味異藥煉制后“辛平無毒”,而又能解周身一切毒,是煉制有毒藥物去性存用的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3.4 擅用草藥,宣散導(dǎo)下 《外科十三方考》雖以道家丹藥為多,然對(duì)中草藥的使用也有頗深的造詣?？v觀15種痔漏的治療,中草藥也在其中發(fā)揮著宣散導(dǎo)下、扶正祛邪的作用。在痔漏治療中多次提及宣、導(dǎo)、通等法,順應(yīng)大腸傳導(dǎo)之官、以通為用的生理特點(diǎn)。如中九丸“以消臟腑之毒熱”,雞冠痔“兼服槐角丸加升麻五錢”,脫肛痔“治法以升提為主”,曲尺痔“以三丫草通開探測(cè)之”,盤腸痔“內(nèi)服托里排膿之劑”等,體現(xiàn)宣通上下、通導(dǎo)內(nèi)外的治則治法。雞冠痔外擦之方,由銅綠、乳香、沒藥、威靈仙、寒水石、海螵蛸等組成,又以豬膽汁調(diào)和,具有清熱導(dǎo)下之意。脫肛痔方以防風(fēng)、升麻、木香配伍,升降相因,升提之中寓以宣散之意。雖然《外科十三方考》治療痔漏多以清熱解毒之劑投之,但又不忘予以生血養(yǎng)體之劑,并時(shí)時(shí)以潤劑佐助肛門,寓攻于守,扶正祛邪,可見道家用藥思維之高妙,暗含道家陰陽轉(zhuǎn)化的思維方式,遵循大腸原本的生理特點(diǎn),用藥旨在恢復(fù)人體陰陽自和的平衡狀態(tài)。

4 小結(jié)與展望

醫(yī)與道本為一體同源,觀天之道,重人貴生。道家始終以道為體,以醫(yī)為用,以陰陽五行、四時(shí)八卦構(gòu)建天人合一的攝生救世理念。丹道醫(yī)家張覺人所著《外科十三方考》搶救性地將民間的優(yōu)秀道家文化公之于世,為深處瀕危滅絕狀態(tài)的丹醫(yī)丹藥留下了寶貴遺產(chǎn)。其中《痔漏門》包含四味異藥、十三主方,其學(xué)術(shù)思想及用藥為痔漏遷延難愈之重癥難癥提供了治療選擇。

隨著時(shí)代的發(fā)展,道與醫(yī)逐漸失去交融的外部環(huán)境,鉛汞制劑在臨床的應(yīng)用也日漸失去實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與煉制技術(shù)的支撐,縱是確有奇效,也缺乏傳播與推廣的必要條件,正在不斷萎縮與消逝。對(duì)《外科十三方考》中外丹的傳承與保護(hù)迫在眉睫,需要多方協(xié)同參與,并融合現(xiàn)代技術(shù),使其在傳承和發(fā)展的同時(shí),成為弘揚(yáng)民族文化精神的有效載體,并發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。