李家珍,伍娟娟

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011）

痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,其中繼發(fā)性痛經(jīng)由盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等引起,常見于育齡期女性。西醫(yī)主要采用口服藥物和外科手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng),雖有一定的療效,但長期用藥易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng),且外科手術(shù)治療創(chuàng)傷性較大,臨床應(yīng)用具有一定的局限性[1]。中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)具有顯著治療優(yōu)勢和特色,本文主要探討從補(bǔ)腎活血法論治子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng),以期為臨床診療該病提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)歸屬“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇。子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的病機(jī)分為正氣虛弱和邪氣盛實(shí)兩方面,虛者為腎虛,實(shí)者為血瘀,腎虛為發(fā)病的根本病機(jī),血瘀是導(dǎo)致發(fā)病的關(guān)鍵因素,腎虛與血瘀互為因果,相互影響,共同導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)生[2]。

1.1 腎虛為本 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病與腎密切相關(guān),《傅青主女科》記載:“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者,人以為氣血之虛也,誰知是腎氣之涸乎?！敝赋瞿I虛是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)病的根本原因。若腎精不足,精不化血,血?？仗?無以濡養(yǎng)胞宮,則會導(dǎo)致不榮則痛;若腎陽不足,寒邪內(nèi)生,氣血凝滯不通,則會導(dǎo)致不通則痛。

1.2 血瘀為標(biāo) 《景岳全書》云:“瘀血留滯作癥,唯婦人有之?！北砻黟鲅讓?dǎo)致各種婦科疾病[3]。中醫(yī)認(rèn)為,子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)生是離經(jīng)之血蓄積于下焦所致,若瘀血阻滯沖任、胞脈,經(jīng)血運(yùn)行不暢,阻滯不通,不通則痛,則發(fā)為痛經(jīng);瘀血日久不去,積而成塊,發(fā)為癥瘕;瘀血阻滯經(jīng)脈,經(jīng)脈失于濡養(yǎng),還可導(dǎo)致筋脈拘攣,從而產(chǎn)生腰骶酸痛、性交痛等不適。由此可見,血瘀不僅是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的病理基礎(chǔ),還是貫穿子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)生發(fā)展過程中的主要病機(jī)[4]。

1.3 腎虛、血瘀互為因果 五臟陰陽之本在于腎,若腎陽不足,溫煦能力減弱,血脈失于溫養(yǎng),則會導(dǎo)致寒凝成瘀;若腎陰虧損,虛熱內(nèi)生,傷津灼血,則會導(dǎo)致血稠而滯成瘀;若腎氣不足,推動之力減弱,則會導(dǎo)致血行無力成瘀。由此可見,腎陽、腎陰、腎氣虧損皆可致瘀。血瘀日久,阻滯脈絡(luò),則會抑制腎陽的激發(fā)、腎陰的滋潤、腎氣的化生,從而進(jìn)一步加重腎虛。由此可見,病久致虛,也可致瘀,虛可致瘀,瘀又會加重虛,腎虛和血瘀可相互影響,共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2 治療方法

2.1 補(bǔ)腎固本培其元 腎虛是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的根本病機(jī),以補(bǔ)腎固本培元為治療原則具有重要的意義。腎為臟腑之本,五臟六腑的生理功能離不開腎臟功能的正常運(yùn)行,故治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的前提是保障腎臟功能的正常。久病多虛,以腎虛為本,國醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)以腎虛,尤以腎陽偏虛為致病之本,以血瘀不通為致病之標(biāo),治療方面倡導(dǎo)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)以治本,化瘀通經(jīng)以治標(biāo),這與夏親華教授治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的思想相差無幾[5-6]。腎為水火之宅,腎正常生理功能的發(fā)揮必須以腎的陰陽協(xié)調(diào)為前提。若腎陽虧損,溫煦之力減弱,胞脈氣血運(yùn)行不暢,可引發(fā)痛經(jīng);若腎陰不足,無以充實(shí)血海,沖任、胞宮失于滋養(yǎng),亦可導(dǎo)致痛經(jīng)。因此,臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)常以“陰中求陽”“陽中求陰”的原則選方用藥,以求平調(diào)腎之陰陽,常用的藥物有菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、肉桂、熟地黃等,使腎之陰陽充足,氣血運(yùn)行和暢,胞宮得以濡養(yǎng),則痛經(jīng)自消。

2.2 活血化瘀治其標(biāo) 唐冬梅[7]研究發(fā)現(xiàn)從血瘀證論治子宮內(nèi)膜異位癥,不僅能明顯改善患者的痛經(jīng)癥狀,還能使患者的檢查指標(biāo)回歸正常。周海燕等[8]通過Meta分析證實(shí)活血化瘀法能有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)癥狀,降低復(fù)發(fā)率,提高妊娠率。瘀血是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的關(guān)鍵因素,瘀血阻滯于胞中,導(dǎo)致女子脈絡(luò)不通,不通則痛。因此,臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)常在補(bǔ)腎培元的基礎(chǔ)上,加用活血化瘀中藥,代表藥有當(dāng)歸、丹參、川芎、延胡索等。若血瘀較重,積滯成癥瘕,則加全蝎、水蛭破血行氣消癥。氣為血之帥,氣的功能障礙也會導(dǎo)致血行不利,故常在活血化瘀的基礎(chǔ)上加香附、郁金、木香、延胡索、五靈脂等行氣止痛。

2.3 補(bǔ)腎活血法的現(xiàn)代藥理學(xué)研究 研究證實(shí)補(bǔ)腎活血方藥能明顯改善腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)水平,減少致痛物質(zhì)及炎癥因子的釋放,調(diào)節(jié)性激素水平,增強(qiáng)抗炎止痛效果[9-11]。

3 病案舉隅

患者,女,40歲,2021年9月12日初診。主訴:經(jīng)行腹痛10 年余。患者10 余年前無明顯誘因出現(xiàn)痛經(jīng),以月經(jīng)第1～3 d較為明顯,痛連腰骶,腹部喜按,疼痛得溫稍有緩解。月經(jīng)周期27～30 d,經(jīng)期5～7 d,月經(jīng)量偏少,經(jīng)色暗紅,血塊較多,末次月經(jīng)時(shí)間為2021年8月19日?；颊咂剿厥肿悴粶?怕冷,腰膝酸軟,偶有腰部冷痛,乏力,食欲欠佳,心煩失眠,多夢易醒,夜尿多,每晚1～2次,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉細(xì)澀。體格檢查未見異常。婦科專科檢查:外陰發(fā)育未見異常,陰道通暢,分泌物量中等,色白,無異味,宮頸柱狀上皮輕度異位,子宮后位,有輕度壓痛,雙附件未見異常。子宮雙附件彩超示:子宮前位,子宮內(nèi)膜厚約8 mm,宮內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變?；颊呒韧w健,無過敏史。西醫(yī)診斷:子宮內(nèi)膜異位癥,痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),腎虛血瘀證。治則:補(bǔ)腎助陽,益氣化瘀。處方:杜仲15 g,白術(shù)9 g,川芎10 g,淫羊藿15 g,桂枝9 g,百合10 g,肉蓯蓉片15 g,炙甘草6 g,肉桂6 g,干益母草10 g,合歡皮10 g,山藥9 g,牛膝15 g,當(dāng)歸10 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2021年9月20日二診:患者于2021年9月19日月經(jīng)來潮,月經(jīng)量較前稍有增多,經(jīng)色偏黯,痛經(jīng),得溫稍有緩解,血塊較前減少,腰膝酸軟、乏力較前緩解,睡眠質(zhì)量較前改善,食欲尚可。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉。治則:補(bǔ)腎活血化瘀。處方:川芎、黃芪、干益母草、丹參各15 g,淫羊藿、牛膝、當(dāng)歸各12 g,合歡皮、百合各9 g,甘草片6 g。7劑,煎服法同前。

2021年9月26日三診:患者服藥后腰膝酸軟、睡眠質(zhì)量較前明顯改善,食欲較佳,夜尿每晚1次,舌淡紅,苔薄白,脈沉。繼續(xù)補(bǔ)腎滋陰調(diào)經(jīng),在二診方基礎(chǔ)上去干益母草、牛膝、丹參、淫羊藿、川芎,加枸杞子、女貞子、菟絲子各15 g,黃芪12 g,當(dāng)歸15 g,黨參片、山藥各10 g。7劑,煎服法同前。隨后3個(gè)月在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療,定期隨訪至2021 年12 月,患者經(jīng)量正常,經(jīng)色鮮紅,無血塊,患者痛經(jīng)癥狀已基本控制。

按語:患者痛經(jīng)10余年,病程長,病久遷延不愈,日久腎精漸虧,無以充養(yǎng)胞宮,瘀血阻滯,則見痛經(jīng)、腰膝酸軟;腎陽不足,溫煦能力減弱,則見腰部冷痛、夜尿多;腎氣虧虛,無力推動血行,氣血運(yùn)行不暢,則見經(jīng)色暗紅、血塊較多。在治療方面,根據(jù)月經(jīng)階段的不同,用藥各有差異。經(jīng)前期,腎精虧損,腎陽不足,瘀血內(nèi)結(jié),治宜補(bǔ)腎助陽益氣以化瘀,用藥多以淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、肉桂等補(bǔ)陽藥為主,以活血化瘀藥為輔;行經(jīng)期,經(jīng)血阻滯胞宮,運(yùn)行不暢,則以川芎、益母草、丹參、黃芪等活血化瘀調(diào)經(jīng)藥為主,促使瘀血排出,經(jīng)血運(yùn)行順暢,則痛經(jīng)緩解;經(jīng)后期經(jīng)血已去,血海空虛,多以菟絲子、女貞子等滋補(bǔ)腎陰藥為主,以鞏固正氣。長期服藥易損傷脾胃,故可加黨參、白術(shù)、山藥等補(bǔ)脾之藥以固護(hù)脾胃。

4 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)屬于婦科常見病,多發(fā)于育齡期女性,近年來該病的發(fā)病率不斷升高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病的發(fā)生、發(fā)展與腎虛血瘀密切相關(guān)。腎為先天之本、元?dú)庵?為五臟陰陽之本,腎氣、腎精充足,陰陽調(diào)和,胞宮、胞脈得以濡養(yǎng)、溫煦,氣血運(yùn)行通暢,則可避免痛經(jīng)的發(fā)生,故治療應(yīng)以補(bǔ)腎培元固本為原則?！堆C論》記載:“若無瘀血,則經(jīng)自流通,安行無恙?！敝赋鲳鲅菍?dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的關(guān)鍵。瘀,積血也,乃血行失常、血脈不通所致,治療應(yīng)以活血化瘀為法,使經(jīng)血運(yùn)行通暢,則痛自消。

綜上所述,子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的病機(jī)既有腎虛,又有血瘀,虛實(shí)夾雜,共同致病,貫穿疾病發(fā)病發(fā)展的始終。因此,治療該病應(yīng)虛實(shí)兼顧,治以補(bǔ)腎固本為主,兼以活血化瘀。補(bǔ)腎活血法作為治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的基本方法,可有效改善患者的不適癥狀,縮短痛經(jīng)時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量,值得臨床借鑒。