蔡卓文,張傳協(xié),羅素蘭,陳廣輝

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023;2.航空總醫(yī)院,北京 100012）

腰椎間盤突出癥病勢纏綿,治療療程長、患者難以堅持,短期療效效果不一,臨床治療中存在諸多難題。中醫(yī)認為,腰椎間盤突出癥主要屬于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇,由經絡與臟腑功能失調引起。如《素問·骨空論》曰:“督脈為病,脊強反折。”《三因極一病證方論》指出:“夫腰痛雖屬腎虛……在外則臟腑經絡受邪?！毖甸g盤突出癥病因是外邪侵襲或跌仆閃挫,病機關鍵是腎虛、筋骨失養(yǎng),使督脈及膀胱經痹阻,氣血運行不暢。

羅氏正骨法是第1批國家非物質文化遺產名錄中中醫(yī)外治方法之一,羅素蘭教授為羅氏正骨第7代代表性傳承人,其在前人經驗的基礎上總結出一套治療“由外力損傷或骨關節(jié)退化所產生的一系列癥狀恢復至人體正常生理狀態(tài)”的手法,簡稱為“羅氏正骨手法”,又稱羅氏正骨四法。羅素蘭教授在臨床工作中運用羅氏正骨四法治療腰椎間盤突出癥,在減輕患者疼痛方面療效顯著,且治療過程中未見明顯不良反應發(fā)生。現(xiàn)總結羅氏正骨四法治療腰椎間盤突出癥的理論基礎和操作手法。

1 羅氏正骨四法的理論基礎

正骨、正筋、正肌肉是羅氏正骨四法的理論基礎?！鹅`樞·海論》載:“內屬于腑臟,外絡于肢節(jié)?！薄鹅`樞·本臟》載:“行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節(jié)。”說明經脈既是聯(lián)系臟腑內外、筋肉骨節(jié)的通路,又可以運行氣血以濡潤筋骨、滑利關節(jié)。筋、骨、經三者協(xié)作,機體才能運動自如?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精?！苯钍?骨張筋,經運氣血,所以骨正筋柔是經絡通暢、氣血以流的結構基礎,經絡通暢、氣血濡潤又是骨正筋柔的營養(yǎng)基礎,三者相輔相成[1]。在實施“正筋”手法時,首先應做拔伸牽引,抵消肌層面導致的筋層面結構收縮而產生的變形,從而使病灶點更好地暴露,然后使用復貼法對筋層面結構進行進一步放松。復貼法是羅氏正骨手法的特色手法之一,可以起到疏通腰部經絡氣血的作用[2]。羅素蘭教授認為,氣血經絡對治療筋骨病至關重要[3]。羅氏正骨四法以正骨、正筋、正肌肉為理論指導,辨證取穴,施以羅氏正骨手法治療,具有疏經活絡、活血散瘀之效,可解除局部肌肉痙攣、疼痛,緩解對神經及血管的壓迫等,具有其他療法不可比擬的療效。

2 羅氏正骨四法的手法特點

穩(wěn)、準、輕、快是羅氏正骨四法的重要特點。“穩(wěn)”,指醫(yī)者通過必要檢查,迅速判讀損傷程度、性質與部位,及時選用合適的治療手法,必要時與助手配合,操作時沉著細致、穩(wěn)而靈活、溫柔有力?！皽省?指當患者描述病情時,帶有局限性或只能表述出部分與疾病有關的癥狀,而不可能為醫(yī)者提供全部病情,需要醫(yī)者通過手摸心會判斷肌變形、筋出槽、骨錯縫之處,再施以準確無誤的手法使病變的部位恢復正常的解剖位置、形態(tài)與生理功能。“輕”,指在操作過程中,要求選點位置準確,從表層到深層,施展頂推之力時要柔和。“快”,指手法嫻熟、靈活、輕巧,手法配伍、辨證加減得心應手,使患者無痛苦或少受痛苦,盡量達到“法施驟然人不知,患者知痛骨已攏”的要求。羅氏正骨手法可“一法多用、多法共用”,不同的病證可以一種手法為主,配伍手法次之。羅氏正骨手法在操作時注重正骨、正筋、正肌肉三者兼治,且從力點、力量、角度三要素的角度考慮手法的施展,以降低病變椎間盤的壓力,促使突出髓核還納,改善局部軟組織血液循環(huán),使受壓神經根盡快恢復功能,從而松解突出部位及周圍組織的粘連,解除或減輕對神經根的擠壓。

3 羅氏正骨四法的具體操作

羅氏正骨四法講究手法的對癥使用。根據(jù)患者的身體條件、年齡、患病時間等具體情況采用不同手法,同時根據(jù)治療與恢復過程中疾病的演變情況,結合手下觸覺的感悟,變換治療手法,手法應輕而不浮有透力,重而不滯無澀感。羅氏正骨四法能解除神經根粘連,糾正腰椎關節(jié)紊亂,恢復腰椎生理曲度,配合指針點穴等手法,可使氣血經絡貫通,達到解除患者痛苦的目的。

3.1 俯臥側扳法 該法適用于脊柱側彎型。操作要領:以棘突右偏為例,患者俯臥,全身放松,常規(guī)呼吸,左手掌置后枕部。醫(yī)者位于患者右側,右臂自患者左肩前方環(huán)繞至左腋下,手掌復貼于腋后部,向右側扳拉脊柱的同時,左手拇指或掌根部頂貼于患者偏歪的棘突側,并向健側推按,當手下有滑動感時即可(若1次操作不成功,可將脊柱還原后再重復1 次),然后貼、按、推棘上韌帶及兩側腰背肌肉。

3.2 俯臥手、肘壓法 該法適用于脊柱平直或反張畸形、生理曲度消失、關節(jié)活動障礙者。操作要領:患者取俯臥位,全身放松,雙肘置于枕頭,使上半身呈脊柱背伸姿勢。醫(yī)者前臂平面鷹嘴處或手掌根部平放于患椎棘突間,以患者能耐受的力度由輕到重顫動性下壓,每重壓1次,松解1次腰背肌。后突嚴重者可連續(xù)做3次,如病程長者,可在雙踝牽引的同時施壓法。

3.3 坐位旋轉復位法 此法適用于扭傷、閃傷之椎間關節(jié)錯縫,以及下腰椎突出、棘突偏歪、關節(jié)活動受限者。操作要領:患者取坐位,助手面向患者,位于其健側,用雙腿夾住患者左大腿使其固定,兩手置于其左肩胛外側;術者以左手拇指頂推于偏歪的棘突旁,右手穿過患者的右腋下方,前臂抵住患者腋下,上臂從患者右肩上方繞過,手掌抵住患者項部;患者將頭略低,雙足用力置于地面,臀部保持不動,術者右手扶住患者上身,囑其向右后方旋轉至最大程度,用力頓挫,使患者向后內側旋轉,用左手拇指順勢向左上頂推腰間盤突出位置,并用右膝抵住右臀外上處,同時助者順勢輕推患者左肩胛,三部位同時發(fā)力,感覺指部和膝部輕微錯動,出現(xiàn)“彈響”聲,即可;隨后術者雙拇指或掌部順壓復貼于棘上韌帶、腰背肌筋,以調理氣血。

3.4 坐位屈伸法 此法為腰椎間盤突出癥初期治療的禁用手法,適用于在經過手法治療,突出癥狀基本消除后,仍存在腰部前屈活動受阻者,一般治療1～2次即可緩解。操作要領:患者取坐位,雙腿伸直,雙足并攏,雙手臂平伸,全身放松,常規(guī)呼吸。醫(yī)者位于患者背后,雙手掌平貼于患者雙肩胛內緣,略用力使患者腰椎前屈30°～40°,然后改用雙手扶持患者雙肩并向后推拉,使其腰部后伸,雙向相對推拉3～4次。助手也可同時牽拉患者雙手與醫(yī)者配合,若患者上肢不能向前平伸,則抱住頭部,上身前傾、后仰動作應協(xié)調,不可用力過猛。

3.5 注意事項 巨大中央型腰椎間盤突出或脫出癥慎用或禁用手法。較嚴重的腰椎管狹窄、腰椎滑脫(Ⅱ度)及癌癥脊柱骨轉移患者為相對禁忌證,原則上不施用手法。疼痛水腫急性期的腰椎間盤突出癥患者為相對禁忌證,不進行大重量的拉壓治療?；加芯窦膊?、不能與醫(yī)者合作者,不治。妊娠者禁用手法。骨腫瘤或骨結核、骨髓炎等骨病患者,禁用手法。老年人、骨質疏松、體弱、女性患者以松解為主、矯正為輔,扳法因人量力而行。治療時依據(jù)整體觀念制訂方案,辨證確定治療的時間、用力的大小、手法的選擇、矯正的方向,同時關注疾病的性質及病點對周圍組織的影響。手法操作時,心、腦、眼、手、腿共同協(xié)調,做適時、適度的調整。

4 典型病案

患者,男,37歲,2022年7月23日因“彎腰后仰活動受限3個月余”就診?；颊?個月余前無明顯誘因出現(xiàn)彎腰后仰活動受限,伴腰骶部疼痛、右下肢脹痛,癥狀日漸加重,遂來本院就診。就診時癥見:患者彎腰背伸活動受限,伴腰骶部疼痛,右下肢脹痛、麻木、乏力,無發(fā)熱、盜汗。既往史:1年前因車禍造成胸椎壓縮性骨折,外院X 線檢查示T7壓縮性骨折,具體診治不詳。體格檢查示:T7棘突偏向右側后突,相應椎間隙狹窄,壓痛明顯;L4棘突右偏,壓痛明顯,肌肉緊張,相應椎間隙狹窄;右側骶髂關節(jié)觸及骨突起,壓痛明顯;雙下肢長短不一,右側直腿抬高60°陽性。西醫(yī)診斷:胸椎壓縮性骨折;腰椎間盤突出癥伴坐骨神經痛。中醫(yī)診斷:痹證,氣滯血瘀證。診斷依據(jù):1年前有外傷史、胸椎骨折史;T7棘突壓痛,相應椎間隙狹窄;腰椎棘突壓痛,偏歪;坐骨神經壓痛呈一條直線;直腿抬高陽性;骶髂關節(jié)代償性骨突起,下肢長短不一。手法治療依據(jù)分析:胸椎骨折1 年,治療考慮惡性腫瘤除外;胸椎關節(jié)紊亂由外傷造成,可考慮第1步治療;繼發(fā)腰椎間盤突出癥伴坐骨神經痛作為重點治療。綜上予以手法正骨康復治療,從穩(wěn)定骨骼和康復肌腱以促進血液循環(huán)和緩解疼痛入手?；颊呷∽?采用坐位屈伸法治療,醫(yī)者站于患者后側,雙手平放于患者肩胛骨內側邊緣,輕輕施加力度,使腰椎被動向前彎曲30°～40°,然后雙手支撐肩膀向后推拉,使患者腰部向后伸展,雙向相對推拉3～4次,胸椎治法同上,以促進氣血通暢,減輕胸腰椎肌肉筋節(jié)的僵硬和疼痛,然后采用旋轉復位法糾正關節(jié)錯位,使其恢復正常生理位置。每周給予2次手法治療。

2022年7月27日二診:患者自述上次治療后,活動時疼痛減輕,胸腰椎活動受限情況較前緩解,肌肉和筋節(jié)僵硬較前減緩。因胸腰椎關節(jié)錯位得以糾正,上述癥狀得以緩解,此次治療側重于腰椎間盤突出癥伴坐骨神經痛的治療,并使用坐位旋轉復位法、理筋撥筋手法以整復離槽的肌腱,最后,運用復貼法理順棘上韌帶和腰背部的肌肉和肌腱,以促進氣血暢通,直至下肢麻痛消失。

2022年8月1日三診:患者已恢復正常行動,過勞或活動時間過久仍感覺不適。繼續(xù)予上述方案治療1次后,未見患者再來復診,隨訪時患者已回歸正常工作。

按語:該患者1年前因外傷致胸腰椎小關節(jié)錯位,經久不愈,進而導致胸腰椎屈伸受限。外傷損傷筋脈,導致肌肉局部血液循環(huán)不暢,經絡不通,氣滯血瘀,因此局部麻木、疼痛,發(fā)為本病,舌暗、苔白、脈弦均為氣滯血瘀之象,診斷為痹證,氣滯血瘀證。本案患者初診時,醫(yī)者結合患者病史及體格檢查結果,考慮外傷后胸椎關節(jié)紊亂經久不愈而繼發(fā)腰椎間盤突出癥伴坐骨神經痛為關鍵病因病機,宜胸腰同治,故采用坐位屈伸法和旋轉復位法糾正胸腰椎關節(jié)錯位。二診時,患者胸椎小關節(jié)錯縫已經糾正,故治療重點為腰椎小關節(jié)錯縫和筋出槽,故以坐位旋轉復位法、理筋撥筋手法等糾正骨錯縫、筋出槽,使患者恢復腰部的正常生理功能。三診時患者已恢復正常行動,效不更方,繼續(xù)前治療方案以鞏固療效。羅素蘭教授認為,小關節(jié)錯位多發(fā)生于微觀運動關節(jié)或聯(lián)動關節(jié),外傷或拉傷等均會導致此類關節(jié)節(jié)點相對位置的微小異常變化。醫(yī)者進行手法檢查時要善于發(fā)現(xiàn)這種小關節(jié)錯位并及時整復,使患者徹底脫離病痛。

5 小結

羅氏正骨手法是中醫(yī)骨科手法治療流派,也是羅氏家族幾代醫(yī)生臨床實踐經驗的結晶,作為歷史悠久的中醫(yī)文化載體,羅氏正骨手法已成為中醫(yī)骨傷學的典型代表[4]。羅氏第6、7、8代傳承人將羅氏正骨手法與現(xiàn)代醫(yī)學理論結合起來,攜手喜愛并努力學習錘煉羅氏手法的同道,將其發(fā)揚光大。羅氏正骨四法手法以正骨、正筋、正肌肉為理論指導,具有穩(wěn)、準、輕、快與“一法多用、多法共用”的特點,手法診斷與手法治療并行,使出槽之筋、錯縫之骨關節(jié)歸位,具有疏經活絡、活血散瘀之效[5]。羅氏正骨手法提出松筋、調筋和分筋3種不同手法,以達到放松肌腱,減少肌腱對骨骼和關節(jié)的阻力,促進受損組織修復的目的[6]。臨床已證實,羅氏正骨手法治療腰椎間盤突出癥有較好療效[7]。